急性胰腺炎450例臨床特征和診治分析

急性胰腺炎450例臨床特征和診治分析【摘要】目的:探討急性胰腺炎的臨床特征，總結(jié)急性胰腺炎的治療經(jīng)驗(yàn)，提高診治水平。方法:采用回顧性臨床研究方法，分析我院2000～2004年住院的450例急性胰腺炎患者的病因、臨床表現(xiàn)、診斷指標(biāo)、并發(fā)癥、治療方案和預(yù)后等情況。結(jié)果:450例急性胰腺炎中，輕癥366例，重癥84例?；寄懙兰膊≌?82例，酗酒者69例，高脂血癥者56例，其它少見原因者58例，不明原因者81例。54例為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎，其中31例患膽道疾病。以腹痛為臨床表現(xiàn)的占本組患者%。血清淀粉酶水平高于正常上限的總檢出率為%，CT診斷總陽性率為%。急性重癥胰腺炎最常見的局部并發(fā)癥為假性囊腫,%的急性重癥胰腺炎發(fā)生器官衰竭或功能不全，多臟器功能不全綜合征占%，爆發(fā)性胰腺炎占25%。使用抗生素的患者占%，使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑者占%，使用腸外營養(yǎng)支持的占88%。%的重癥胰腺炎實(shí)施了早期腸內(nèi)營養(yǎng)，14例重癥胰腺炎進(jìn)行了連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療。18例具有膽道梗阻表現(xiàn)的早期進(jìn)行了內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石和鼻膽管引流。重癥胰腺炎行外科手術(shù)治療7例，占其%。結(jié)論:膽道疾病、酗酒、高脂血癥是急性胰腺炎最常見三大病因；膽道疾病可能是急性胰腺炎復(fù)發(fā)的主要病因；血清淀粉酶和CT是急性胰腺炎較常用和可靠的檢查手段；腹痛是急性胰腺炎最主要的臨床表現(xiàn)；重癥急性胰腺炎并發(fā)癥多而復(fù)雜，應(yīng)加強(qiáng)早期監(jiān)測。早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎的應(yīng)用是安全有效的；連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療能有效緩解患者臨床癥狀；內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石和鼻膽管引流是解除急性胰腺炎膽道梗阻的安全有效方法；強(qiáng)調(diào)以非手術(shù)為主的綜合治療，對有早期手術(shù)指征和中轉(zhuǎn)手術(shù)指征患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】胰腺炎臨床特征診斷治療

急性胰腺炎是臨床常見急腹癥之一，其發(fā)病因素多而復(fù)雜，確切病因目前尚未完全闡明。臨床上病情表現(xiàn)復(fù)雜，并發(fā)癥多，治療棘手，尤其是重癥急性胰腺炎病情兇險(xiǎn)，病死率可高達(dá)20%[12]。故急性胰腺炎的病因、臨床特征和治療一直倍受關(guān)注。我們回顧性分析了我院近5年間收治的450例病例資料完整的急性胰腺炎，皆在分析其病因、臨床特征，并探討治療策略。

1對象與方法

1．1納入標(biāo)準(zhǔn)

我院2000年1月～2004年12月收治的急性胰腺炎病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組2003年制定的《中國急性胰腺炎診治指南》(以下簡稱《指南》)中的急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中急性輕癥胰腺炎指具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，無器官功能障礙和局部并發(fā)癥，對補(bǔ)液治療反應(yīng)良好，Ranson評分3分，或APACHEⅡ評分8分，或CT分級為A、B、C級；SAP指具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具有局部并發(fā)癥，或器官衰竭，或Ranson評分≥3分，或APACHEⅡ評分≥8分，或CT分級為D、E級。(2)發(fā)病72h內(nèi)入院。(3)經(jīng)積極規(guī)范的處理，病歷資料完整。復(fù)發(fā)性AP是指AP發(fā)作1次以上，同時(shí)排除慢性胰腺炎者。

1．2對象

450例AP患者中，男246例，女204例，男女比例為∶1，年齡16～91歲，平均歲。SAP84例，MAP366例。

方法

采用回顧性臨床研究，對AP的病因、臨床特征、并發(fā)癥和治療方案以及結(jié)局等進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2．1病因

450例患者中患膽道疾病者282例，酗酒者69例，高脂血癥者56例，暴飲暴食者43例，胰腺腫瘤5例，逆行胰膽管造影術(shù)后4例，腹部手術(shù)后2例，妊娠2例，疑似藥物所致者2例，原因不明者81例，部分患者兼有兩種或兩種以上危險(xiǎn)因素。

2．2復(fù)發(fā)情況

450例AP中，54例為復(fù)發(fā)性AP，其中膽道疾病31例，酗酒者10例，高脂血癥者6例，原因不明者10例。部分患者兼有兩種危險(xiǎn)因素，1例患膽道疾病并酗酒，2例酗酒者并高脂血癥。

2．3臨床表現(xiàn)及診斷指標(biāo)

450例中438例有不同程度的腹痛，疼痛主要位于上腹部，其中384例疼痛向背部放射；12例無明顯腹痛，其中9例為60歲以上老年人。發(fā)熱219例。伴惡性嘔吐234例。所有患者均進(jìn)行了血清淀粉酶測定，371例血清淀粉酶值超過正常上限3倍，71例輕度增高，8例正常。372例患者接受了影像學(xué)檢查，B超診斷陽性率為%，CT診斷陽性率為%。

2．4并發(fā)癥

84例SAP中，發(fā)生胰腺假性囊腫16例，單發(fā)12例，多發(fā)4例，最多者為3個(gè)囊腫；囊腫總數(shù)為22個(gè)，其中17個(gè)位于胰腺，胰尾9個(gè)，胰體5個(gè)，胰頭3個(gè)，位于胰周和腹腔的囊腫5個(gè)；6cm的囊腫10個(gè)，≤6cm的囊腫12個(gè)。發(fā)生胰腺膿腫2例。57例發(fā)生器官衰竭或功能不全，其中胸腔積液、肺不張42例，急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征25例，心動過速36例，腸麻痹20例，腎功能損害19例，低血壓休克8例，胰性腦病4例，消化道出血4例。57例發(fā)生器官功能不全者中，多臟器功能不全綜合征22例，占SAP%。爆發(fā)性胰腺炎，即入院72h內(nèi)出現(xiàn)器官功能障礙者21例，其中單一器官功能障礙14例，MODS7例。

治療

435例早期使用了抗生素，主要為第3代頭孢菌素、喹諾酮類、甲硝唑，部分患者使用了第4代頭孢菌素頭孢吡嗚和碳青霉稀類抗生素亞胺培南，有合并真菌感染的使用了大扶康、大蒜素等，抗生素使用療程平均d，最長1例為28d。使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑者445例。192例使用了生長抑素及其類似物，包括%的SAP和%的MAP。有335例使用了胰酶抑制劑胞二磷膽堿，占%。使用腸外營養(yǎng)支持的有396例，包括%的MAP，所有84例SAP均進(jìn)行了PN，有38例SAP還實(shí)施了早期腸內(nèi)營養(yǎng)，占SAP的%。對于SAP，有72例使用了生大黃、微生態(tài)制劑、谷氨酰胺等促進(jìn)腸道動力，調(diào)節(jié)腸道菌群，保護(hù)腸道黏膜屏障以預(yù)防和治療腸道功能衰竭。此外，SAP中38例使用了前列腺素E1制劑、丹參等血管活性物質(zhì)改善胰腺和全身微循環(huán)。為糾正低氧血癥，25例并發(fā)ALI/ARDS的SAP中15例給予了持續(xù)正壓輔助通氣，3例進(jìn)行了氣管插管呼吸機(jī)支持。為改善全身炎癥反應(yīng)綜合征，14例SAP進(jìn)行了連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療。具有膽管結(jié)石的126例AP中，26例為梗阻型，其中18例早期進(jìn)行了內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石和鼻膽管引流，100例非梗阻型中有82例待胰腺炎病情平穩(wěn)后擇期行內(nèi)鏡下治療。外科手術(shù)治療123例，因胰腺壞死繼發(fā)感染、胰腺膿腫或重癥病例在積極保守治療后病情仍進(jìn)行性惡化而行手術(shù)治療的7例，占%。此外，為祛除病因，膽石癥手術(shù)110例，占其發(fā)病的44%，其中部分病人在內(nèi)鏡下膽管結(jié)石取石術(shù)后再行膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)，膽囊炎手術(shù)6例，占%。

預(yù)后

SAP死亡8例，病死率%，其中3例死于多器官功能衰竭，2例死于胰腺壞死性感染，1例死于ARDS，1例死于手術(shù)后胰瘺，另1例于入院后7h猝死。MAP中無與疾病相關(guān)的死亡。

3討論

引起AP的病因很多，但多數(shù)與膽道疾病和飲酒有關(guān)。國內(nèi)報(bào)道膽道疾病是本病的主要病因，占50%以上。最近我國臺灣地區(qū)的一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，852例男性和341例女性AP患者主要病因?yàn)槟懙兰不?%)、酒精性(%)、高TG血癥(%)、其他少見病因(%)以及特發(fā)性(%)，而酒精性AP主要為中青年男性，老年與女性患者仍以膽源性為最主要病因。本研究也表明，膽道疾病仍為首要原因，占到%，酗酒和高脂血癥分別位居第2、3位，其它還有暴飲暴食、胰腺腫瘤、ERCP及外科手術(shù)后、妊娠、藥物所致以及原因不明的特發(fā)性胰腺炎。李延青等對山東地區(qū)1471例AP的病因研究發(fā)現(xiàn)，膽道結(jié)石、酒精和暴飲暴食是AP最常見三大原因，并且盡管膽道疾病居首位，但酗酒所占比例顯著上升，逼近膽道疾病。而我們的研究顯示，雖然酗酒位于AP病因第2位，但與第1位的膽道疾病比例上仍有相當(dāng)差距。表明由于生活環(huán)境和飲酒習(xí)慣的不同，不同地區(qū)各種病因所占比例有所差異，Gullo等的研究結(jié)果也證明如此。隨著生活水平的提高，酒精消費(fèi)量增加，酒精性AP的防治必將成為一重要課題。膽道疾病在我國發(fā)病率較高，其所致AP仍要引起足夠重視，尤其不能忽視膽總管微結(jié)石病，這一點(diǎn)在長江三角洲地區(qū)的農(nóng)村較為突出，易誤診為特發(fā)性胰腺炎。ERCP結(jié)合膽汁分析能早期發(fā)現(xiàn)CBDM。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂血癥的發(fā)生率逐步上升，高脂血癥使血液黏稠度增高，胰腺微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胰腺組織缺血、缺氧，進(jìn)而誘發(fā)AP，這也是高脂血癥作為AP病因所占比例較高的原因，故改善膳食結(jié)構(gòu)，降低血脂也是防治AP的重要舉措。值得注意的是，本研究中有81例AP不明原因，占有相當(dāng)比例。國外研究表明，10%～30%的AP病人經(jīng)常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)其病因，稱為特發(fā)性AP。近年來由于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)了許多“特發(fā)性”AP的病因，如CBDM、Oddi括約肌功能障礙、胰腺分裂癥等。故今后應(yīng)加強(qiáng)對不明原因AP的檢查，以提高特發(fā)性AP病因檢出率。

Gullo等報(bào)道，在歐洲5個(gè)國家1068例AP病人中，復(fù)發(fā)性胰腺炎占27%，酒精濫用為復(fù)發(fā)的主要病因。我們的研究資料顯示復(fù)發(fā)性胰腺炎占AP的12%，明顯低于國外報(bào)道。這可能與我們已經(jīng)針對胰腺炎病因開展了有效的治療有關(guān)。本組復(fù)發(fā)性胰腺炎的病因中，膽道疾病仍為首要原因，酗酒和高脂血癥分別位居第2、3位。

AP最主要的癥狀是腹痛，可伴有惡心、嘔吐，發(fā)熱。本組有%的患者有不同程度腹痛，12例無明顯腹痛，主要為60歲以上老年人。老年人AP腹痛癥狀可不典型，疼痛相對較輕，定位不準(zhǔn)，甚至無腹痛，容易延誤診斷，值得重視。血清淀粉酶水平升高且超過正常上限3倍是AP的主要特征，少見于其它情況。本研究中%的患者血清淀粉酶達(dá)到正常上限3倍以上，表明血清淀粉酶水平仍是診斷AP的可靠指標(biāo)。血清淀粉酶水平高低與病情輕重不呈相關(guān)性，本研究中，有1例SAP血清淀粉酶水平正常，但其CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺明顯腫脹、周邊顯著滲出。血清淀粉酶持續(xù)升高，要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等，辨別其它急腹癥引起的血清淀粉酶升高。

診斷AP常用的影像學(xué)檢查方法有B超、CT、磁共振行胰膽管造影。在發(fā)病初期24～48h行B超檢查可初步判斷胰腺的組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但AP時(shí)的胃腸積氣往往可影響判斷。CT診斷AP的敏感性和特異性較高，尤其是對SAP，檢出率在98%以上。結(jié)合Balthazar評分，有助于區(qū)分SAP和MAP。本研究顯示CT診斷AP陽性率%，高于B超的%，《指南》推薦CT掃描為診斷AP標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，必要行增強(qiáng)CT或動態(tài)增強(qiáng)CT檢查。

胰腺假性囊腫曾一度被認(rèn)為是AP中不常見的局部并發(fā)癥，早期報(bào)道其發(fā)生率為%～%。但隨著超聲和CT技術(shù)的發(fā)展，其檢出率開始升高。Maringhini等[10]隨訪128例AP，約12%發(fā)展為假性囊腫，且多為酒精性AP。我們的研究顯示，SAP中假性囊腫發(fā)生率19%，單發(fā)居多，囊腫大多位于胰腺內(nèi)，主要位于胰腺體尾部。我們還通過B超對這些囊腫進(jìn)行了動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)≤6cm的囊腫均在8個(gè)月內(nèi)吸收，6cm的囊腫7個(gè)在8個(gè)月內(nèi)吸收或縮小，另3個(gè)因局部壓迫、感染等并發(fā)癥進(jìn)行了B超下置管引流、外科手術(shù)切除等干預(yù)手段[11]。

SAP容易發(fā)生全身器官衰竭或功能不全，這是由于SAP實(shí)際上就是一種SIRS，SIRS直接后果是由細(xì)胞因子介導(dǎo)的全身白細(xì)胞活化，而活化過度則引起遠(yuǎn)處器官損害和MODS。本組%SAP發(fā)生器官衰竭或功能不全，且25%發(fā)生在入院72h內(nèi)，累及到呼吸、心血管、腎臟、胃腸道、中樞神經(jīng)、凝血等諸多系統(tǒng)和臟器。MODS占到了%。因此，應(yīng)當(dāng)樹立SAP發(fā)病一開始即是全身疾病的概念，重視對重要器官功能的監(jiān)測和保護(hù)。

H2受體拮抗劑或PPI可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，此外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。在本組中，該類藥物使用最為普遍，使用率高達(dá)%。生長抑素及其類似物可以直接抑制胰腺外分泌，此外，生長抑素還可松弛Oddi括約肌、保護(hù)胰腺細(xì)胞。近年來，此類藥物得到了較多使用，尤其在SAP的治療中，本組SAP中使用率達(dá)到了%。由于膽道疾病所致AP在我國占有較高比例，對于膽原性AP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。SAP發(fā)生SIRS及MODS，易并發(fā)其它部位感染，早期預(yù)防性使用抗生素對胰腺感染及全身感染有預(yù)防作用。本組435例早期使用了抗生素，大多選用了3代頭孢、喹諾酮類、甲硝唑、亞胺培南等通過血胰屏障的抗生素。對于SAP，抗生素使用時(shí)間較長，本組1例最長使用了4周，由于長時(shí)間廣譜高檔抗生素的使用，期間可能合并真菌感染，治療極為棘手。MAP只需要短期禁食，故《指南》建議一般不需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，然而本組MAP中，%使用了PN，比例過高，一定程度上造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，值得關(guān)注。對于SAP，營養(yǎng)支持必不可少，但長期完全胃腸外營養(yǎng)的應(yīng)用除導(dǎo)管并發(fā)癥外，還可引起腸黏膜萎縮、腸道衰竭和細(xì)菌移位，致腸源性感染增加。病人胃腸功能一旦恢復(fù)(指有排氣、排便，有饑餓感，無腹脹)即實(shí)施經(jīng)鼻空腸置管給予EN，并逐步減少PN用量。本組84例SAP中，38例實(shí)施了早期EN。實(shí)施過程中，除個(gè)別幾例出現(xiàn)一過性腹痛、腹瀉經(jīng)調(diào)整劑量而緩解外，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。此外，為促進(jìn)腸道動力，調(diào)節(jié)腸道菌群，保護(hù)腸道黏膜屏障以預(yù)防和治療腸道功能衰竭，72例SAP使用了生大黃、微生態(tài)制劑、谷氨酰胺等進(jìn)行腸道去污。近來研究發(fā)現(xiàn)，炎癥介質(zhì)在SAP發(fā)展演變中具有重要作用，為改善SIRS，我們自2000年來對14例SAP行CVVH治療，CVVH治療SAP，除了能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，清除各種小分子毒素，還能清除各種水溶性炎癥介質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)。本組14例SAP患者行CVVH之后，發(fā)熱、心動過速、呼吸急促和神志異常等癥狀的改善最為明顯，血流動力學(xué)穩(wěn)定，有效緩解了患者的臨床癥狀。關(guān)于膽原性AP的治療，對非梗阻性早期多采用非手術(shù)治療，待病情緩解后再行膽道手術(shù)或內(nèi)鏡治療；對于梗阻性早期內(nèi)鏡治療已達(dá)成共識，急診(發(fā)病后24～72h)ERCP+EST或ENBD已成為首選。為解除膽原性AP的病因，我們對膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者先在內(nèi)鏡下取出膽管結(jié)石，膽囊結(jié)石予以外科膽囊切除術(shù)，這樣降低了外科手術(shù)的復(fù)雜程度，且術(shù)后不需留置T管，縮短了住院時(shí)間，也有利患者盡早康復(fù)。[參考文獻(xiàn)]

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