慢病患者圍術(shù)期的用藥管理指引

慢病患者圍術(shù)期的用藥管理指引（廣東省藥學(xué)會2023年4月26日發(fā)布）目錄TOC\o"1-2"\h\u一、背景 31.慢性疾病患者的用藥現(xiàn)狀 32.慢性疾病用藥在圍術(shù)期可能對患者造成的主要影響[2] 3二、制定本共識的目的 3三、圍術(shù)期用藥管理原則 41.圍術(shù)期慢性疾病患者的管理流程 42.圍術(shù)期慢性疾病患者的藥學(xué)評估 5四、慢性疾病常用藥物在圍術(shù)期的管理 71.心血管系統(tǒng)疾病用藥 72.胃腸道系統(tǒng)疾病用藥 163.肺部疾病用藥 194.降糖藥物 225.其他內(nèi)分泌疾病用藥 256.精神系統(tǒng)疾病藥物 317.神經(jīng)系統(tǒng)藥物 398.治療高尿酸血癥或痛風(fēng)的藥物 479.其他風(fēng)濕性疾病藥物 4910.抗腫瘤藥物 53五、小結(jié) 58參考文獻(xiàn) 59

背景慢性疾病患者的用藥現(xiàn)狀慢性疾病主要包括心血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等，具有病程長、病因復(fù)雜、損害健康、遷延性、無自愈性和很少治愈性等特點(diǎn)，病程一般在6個月以上。慢性疾病患者通常需要長期用藥治療，甚至多藥聯(lián)合治療。在中國，有66.3%的60~75歲慢性疾病患者用藥超過5種[1]。已有報道至少50%手術(shù)患者需要長期或短期使用藥物[2]。合理的圍術(shù)期用藥管理對于確保安全的手術(shù)結(jié)局和避免用藥錯誤必不可少[3]。一項(xiàng)1025例接受普通外科手術(shù)的患者的前瞻性研究結(jié)果表明，與不服用任何藥物的患者相比，服用至少一種慢性疾病治療藥物的患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險要高2.7倍[2]。臨床醫(yī)生通常需要對患者長期使用的藥物是否應(yīng)該在圍術(shù)期繼續(xù)使用而做出決策，臨床藥師需要對圍術(shù)期繼續(xù)使用的慢病用藥進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)和管理。慢性疾病用藥在圍術(shù)期可能對患者造成的主要影響[2]由于圍術(shù)期的病理生理變化以及藥物的一些藥理特性，長期使用藥物治療慢性疾病的患者，在圍術(shù)期停藥或繼續(xù)用藥均有可能產(chǎn)生一定的不良影響：（1）突然停用某些藥物可能會導(dǎo)致停藥綜合征：相關(guān)的常見藥物有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、β受體阻滯劑、可樂定、他汀類藥物和糖皮質(zhì)激素類藥物。（2）停藥可能會誘發(fā)病情惡化：如長期服用藥物治療心血管疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，如果在術(shù)前禁食24小時以上，且手術(shù)持續(xù)時間超過1小時，停藥可能會造成疾病惡化。（3）一些藥物可能易導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥：如抗血栓藥物可能增加術(shù)中失血和出血并發(fā)癥，糖皮質(zhì)激素可能會影響傷口愈合和增加感染風(fēng)險等。（4）藥物及其代謝產(chǎn)物的藥代動力學(xué)在圍術(shù)期可能會有所改變：由于腸絨毛萎縮、腸道血流減少、水腫、粘膜缺血、術(shù)后腸梗阻或經(jīng)口攝入受限等，可能會導(dǎo)致胃腸道對口服藥的吸收減弱。（5）圍術(shù)期在相對較短時間內(nèi)大量用藥會增加藥物之間發(fā)生相互作用的風(fēng)險。（6）術(shù)后未及時恢復(fù)藥物的使用：術(shù)前停用慢性疾病治療藥物，術(shù)后因疏忽而未及時恢復(fù)使用的風(fēng)險可能增加，特別是在出院或轉(zhuǎn)院期間十分常見。制定本共識的目的2015年，廣東省藥學(xué)會首先提出“外科藥師”的概念，隨后在2018年發(fā)文推動我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立“外科藥師”，構(gòu)建外科藥學(xué)，讓藥師參與到圍術(shù)期的用藥管理中，提高圍術(shù)期用藥的合理性和安全性[3]。外科藥師應(yīng)負(fù)責(zé)圍術(shù)期全流程的藥物管理工作，并重點(diǎn)關(guān)注圍術(shù)期相關(guān)抗感染、抗血栓、鎮(zhèn)痛、臨床營養(yǎng)、血糖、血壓、液體管理和氣道管理等藥物治療，以及糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑的合理使用、特殊藥物的管理、藥物重整、處方精簡、易被不合理使用的藥物（如質(zhì)子泵抑制劑）的管理等，解決外科中內(nèi)科醫(yī)生不足的問題，從而成為溝通內(nèi)、外科醫(yī)師的重要橋梁[4]。盡管目前已有部分醫(yī)院設(shè)立外科藥師并發(fā)表了相關(guān)論文[5-7]，但外科的藥學(xué)服務(wù)工作仍屬新興領(lǐng)域。本共識主要針對擇期的中、大型手術(shù)，重點(diǎn)關(guān)注治療慢性疾病常用的藥物與手術(shù)之間的相互影響、以及慢病用藥與圍術(shù)期所可能用到的藥物如麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑、止血藥等藥物的相互作用，對慢病患者原來的治療藥物提出重點(diǎn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)和可能需要考慮調(diào)整的方案。本共識旨在配合外科藥學(xué)學(xué)科建設(shè)，為外科藥師的培訓(xùn)及工作規(guī)范化、專業(yè)化開展提供支撐，為臨床醫(yī)生和藥師對于慢病患者的圍術(shù)期用藥管理提供一定的參考。如有偏離本共識的情況，請根據(jù)臨床情況判斷，并由臨床治療團(tuán)隊(duì)，包括相關(guān)專科的醫(yī)生、麻醉師和臨床藥師等成員共同商榷。圍術(shù)期用藥管理原則圍術(shù)期慢性疾病患者的管理流程圍術(shù)期慢性疾病患者的藥學(xué)評估臨床醫(yī)生或藥師需針對具體情況，對患者的慢病用藥在圍術(shù)期的使用進(jìn)行評估，主要考慮以下幾方面的相互影響：慢病用藥對手術(shù)的影響；慢病用藥對圍術(shù)期用藥的影響；圍術(shù)期特殊病理生理對原有慢病用藥的影響等。評估決策要點(diǎn)是：是否需要停藥、換藥、改變給藥途徑、調(diào)整劑量，用藥監(jiān)護(hù)，評估原有慢病用藥的恢復(fù)時機(jī)等藥物治療管理內(nèi)容。以下為患者的慢病用藥在圍術(shù)期使用的通用性原則，具體慢性疾病用藥在圍術(shù)期的管理詳見第四部分“慢性疾病常用藥物在圍術(shù)期的管理”。（1）首先應(yīng)獲得患者完整的用藥史，并且經(jīng)所有參與患者治療的臨床醫(yī)生或藥師對患者報告的用藥情況進(jìn)行醫(yī)囑重整，以如實(shí)記錄患者在用藥品與劑量的情況。（2）如果突然停藥會造成停藥綜合征或疾病進(jìn)展，則該藥物應(yīng)在圍術(shù)期繼續(xù)使用，或在可行的情況下逐漸減量。（3）如果可能會因胃腸功能損害或經(jīng)口攝入受限而導(dǎo)致藥物的吸收下降，則應(yīng)采用靜脈給藥、經(jīng)皮給藥或經(jīng)黏膜給藥等替代口服給藥途徑。（4）可能增加麻醉或手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險并且短期內(nèi)并非必需的藥物應(yīng)在整個圍術(shù)期暫停使用。手術(shù)并發(fā)癥包括出血、切口感染和心腦血管意外等。（5）其他的藥物影響，根據(jù)臨床判斷決定是否繼續(xù)使用。（6）患者能夠耐受經(jīng)口攝入時，大部分口服藥物都可以恢復(fù)使用（影響出血或血栓栓塞風(fēng)險的藥物除外）。慢性疾病常用藥物在圍術(shù)期的管理心血管系統(tǒng)疾病用藥我國心血管病的患病率處于持續(xù)上升階段，據(jù)國家心血管病中心《中國心血管健康與疾病報告2021》[9]調(diào)查顯示，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)約有3.3億，主要包括高血壓、冠心病及心房顫動等。圍術(shù)期心血管藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RASS）抑制劑、利尿劑、抗血小板藥及抗凝藥等，主要影響血壓、心臟功能，以及圍術(shù)期的出凝血平衡。因此，需權(quán)衡利弊，減少因圍術(shù)期的藥物調(diào)整或發(fā)生藥物相互作用給長期服藥患者帶來的不良影響。抗血栓藥物抗血栓藥物包括維生素K拮抗劑（vitaminKantagonists，VKAs）、新型口服抗凝藥（directoralanticoagulants，DOACs）和抗血小板藥物，廣泛用于心房顫動、靜脈血栓栓塞癥（（venousthromboembolism，VTE）、心臟瓣膜病、冠狀動脈疾病和外周動脈疾病。術(shù)前長期服用抗血栓藥物的患者，圍手術(shù)期如繼續(xù)服用可增加手術(shù)出血風(fēng)險，而停用則可致血栓栓塞事件的風(fēng)險增加。鑒于出血和血栓栓塞對患者近遠(yuǎn)期預(yù)后均有重要不良影響，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者圍手術(shù)期的出血風(fēng)險和血栓栓塞風(fēng)險，再結(jié)合藥物不同品種的藥理學(xué)特性，決定是否需要停藥和橋接。橋接抗凝治療的目的是盡量減少高血栓栓塞風(fēng)險患者發(fā)生VTE的風(fēng)險，同時也盡量減少高危手術(shù)后出血的風(fēng)險[10]。美國外科醫(yī)師學(xué)會（AmericanCollegeofSurgeons，ACS）2018年發(fā)布的《抗血栓藥物圍手術(shù)期管理指南》[10]及美國胸科醫(yī)師學(xué)會（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）2022年發(fā)布的《抗血栓治療的圍手術(shù)期管理》[11]針對長期接受口服抗凝或抗血小板治療的患者擇期手術(shù)圍術(shù)期的抗栓治療策略，提出了最新的推薦和指導(dǎo)意見。1.1.1評估圍術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險分層表1.美國胸科醫(yī)師學(xué)會（Chest）圍術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險分層[11]風(fēng)險類別機(jī)械性心臟瓣膜心房顫動VTE高（ATE風(fēng)險>10%/年或VTE風(fēng)險>10%/月）二尖瓣機(jī)械瓣、球籠瓣或斜碟式機(jī)械二尖瓣/主動脈置換術(shù)后、近期（<3個月）腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemiaattack，TIA）CHA2DS2VASc評分≥7分或CHADS2評分為5~6分、近期（<3個月）腦卒中或TIA風(fēng)濕性心臟瓣膜病近期（<3個月，尤其是1個月）VTE、嚴(yán)重血栓形成傾向（蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏；純合因子VLeiden或凝血酶原基因突變或雜合突變，多發(fā)性血栓形成）、高抗磷脂抗體、與腔靜脈過濾器相關(guān)、與高VTE風(fēng)險相關(guān)的活動性癌癥a中（ATE風(fēng)險為4%-10%/年或VTE風(fēng)險為4%-10%/月）雙瓣葉AVR合并腦卒中高危因素bCHA2DS2VASc評分為5~6分或CHADS2評分為3~4過去3~12個月內(nèi)的VTE、復(fù)發(fā)性VTE、非嚴(yán)重血栓形成傾向（雜合子、因子VLeiden或凝血酶原基因突變）、活動性癌癥或近期癌癥史c低（ATE風(fēng)險<4%/年或VTE風(fēng)險<2%/月）雙瓣葉AVR無合并腦卒中高危因素bCHA2DS2VASc評分為1~4分或CHADS2評分為0~2分（且既往無腦卒中或TIA）VTE>12個月前此為經(jīng)驗(yàn)性風(fēng)險分層，未進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證。ATE=動脈血栓栓塞；AVR=主動脈瓣置換術(shù)；CHADS2=充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作；CHA2DS2VASc=充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、血管疾病史，年齡≥65歲，女性。a包括胰腺癌、骨髓增生性疾病、原發(fā)性腦癌、胃癌和食管癌。b房顫、既往卒中或TIA、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭和年齡>75歲。c5年內(nèi)有癌癥史，不包括非黑色素瘤皮膚癌。1.1.2評估圍術(shù)期手術(shù)/手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險2022年ACCP《抗血栓治療的圍手術(shù)期管理》[11]中，基于國際血栓與止血學(xué)會（InternationalSocietyonThrombosis&Haemostasis，ISTH）發(fā)布的指南聲明，手術(shù)出血風(fēng)險分層將患者分為“高”、“低/中度”或“小”出血風(fēng)險類別，基于術(shù)后30天預(yù)期大出血風(fēng)險（高出血風(fēng)險≥2%，低/中度出血風(fēng)險為0%-2%，小出血風(fēng)險為約0%），具體見下表。表2.基于ISTH指南聲明的手術(shù)出血風(fēng)險分層高出血風(fēng)險手術(shù)/操作a（30天大出血風(fēng)險≥2%）伴有廣泛組織損傷的大手術(shù)癌癥手術(shù)，尤其是實(shí)體瘤切除術(shù)（肺、食管、胃、結(jié)腸、肝膽、胰腺）骨科大手術(shù)，包括肩關(guān)節(jié)置換術(shù)重建整形手術(shù)胸外科大手術(shù)泌尿外科或胃腸道手術(shù)，尤其是吻合手術(shù)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，膀胱切除術(shù)，或腫瘤消融術(shù)，腎切除術(shù)，腎活檢結(jié)腸息肉切除術(shù)腸切除術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)涉及血管豐富器官（腎臟、肝臟、脾臟）的手術(shù)心臟、顱內(nèi)或脊柱手術(shù)任何大手術(shù)（手術(shù)持續(xù)時間>45min）椎管內(nèi)麻醉b硬膜外注射低/中出血風(fēng)險手術(shù)/操作c（30天大出血風(fēng)險為0%-2%）關(guān)節(jié)內(nèi)鏡檢查皮膚/淋巴結(jié)活檢足部/手部手術(shù)冠狀動脈造影d胃腸道內(nèi)鏡±活檢結(jié)腸鏡±活檢剖腹子宮切除術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)腹疝修補(bǔ)術(shù)痔瘡手術(shù)支氣管鏡±活檢小出血風(fēng)險手術(shù)/操作e（30天大出血風(fēng)險約為0%）小型皮膚手術(shù)（切除基底和鱗狀細(xì)胞皮膚癌、光化性角化病和癌前或癌性皮膚痣）眼科（白內(nèi)障）手術(shù)小型牙科手術(shù)（拔牙、修復(fù)、牙髓?。⒀揽魄鍧崱⒀a(bǔ)牙起搏器或心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入ISTH=國際血栓與止血學(xué)會。a手術(shù)時無殘余抗凝作用（即術(shù)前停藥4~5個藥物半衰期）。b包括脊椎和硬膜外麻醉或任何其他椎管內(nèi)麻醉（如疼痛管理）；不僅要考慮大出血的絕對風(fēng)險，還要考慮硬膜外出血和相關(guān)下肢癱瘓的潛在破壞性后果。c允許部分殘留抗凝作用（即術(shù)前停藥2~3個藥物半衰期）。d與股動脈入路相比，橈動脈入路的出血風(fēng)險極小。e可在全劑量抗凝的情況下安全地進(jìn)行手術(shù)（可考慮在手術(shù)當(dāng)天暫停DOACs給藥，以避免峰值抗凝作用）1.1.3抗血小板藥物的圍術(shù)期管理[12,13]長期服用抗血小板藥物的患者圍手術(shù)期藥物管理，圍術(shù)期應(yīng)充分權(quán)衡心腦血管事件與出血風(fēng)險，往往需多學(xué)科協(xié)作評估以制定個體化的患者管理方案。對于接受阿司匹林和P2Y12抑制劑氯吡格雷（不可逆地抑制血小板功能）的圍術(shù)期患者，需要建議停藥7~10天（即血小板壽命）以恢復(fù)血小板功能。對于接受P2Y12抑制劑替格瑞洛（可逆性抑制血小板功能）患者，建議停藥至少2~3天以恢復(fù)血小板功能。其他可逆性抗血小板藥物包括西洛他唑、雙嘧達(dá)莫，半衰期為2~10小時，具有3~15天的抗血小板作用，建議術(shù)前停藥2~3天。目前尚無確切證據(jù)支持圍術(shù)期停用抗血小板藥物期間需要進(jìn)行橋接治療。術(shù)后恢復(fù)抗血小板藥物時，出現(xiàn)最大抗血小板作用的時間在服用阿司匹林后數(shù)分鐘內(nèi)、服用替格瑞洛后2小時內(nèi)、維持劑量的氯吡格雷（75mg）后4~5天。如果使用負(fù)荷劑量的氯吡格雷，最大抗血小板作用發(fā)生在2~6小時之間。因此術(shù)后應(yīng)該在出血風(fēng)險減少后恢復(fù)口服抗血小板藥物的治療。1.1.4DOACs的圍術(shù)期管理[14]臨床使用的DOACs包括Xa因子抑制劑阿哌沙班、艾多沙班和利伐沙班，以及IIa因子（凝血酶）抑制劑達(dá)比加群。由于此類藥物的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)性質(zhì)不同，將根據(jù)患者所服用的DOACs品種，提出針對性的建議。一般情況下，與其他抗凝劑的圍術(shù)期管理相同，術(shù)前停藥4個消除半衰期。鑒于DOACs半衰期為9~14小時：對于行高出血風(fēng)險手術(shù)/操作的患者，建議在手術(shù)/操作前停用DOACs2天，相當(dāng)于術(shù)前停藥60~68小時（或約4~5個半衰期），可在手術(shù)時產(chǎn)生極小或無殘留抗凝作用。對于行低/中出血風(fēng)險手術(shù)/操作的患者，建議在手術(shù)前1天停用DOACs，相當(dāng)于術(shù)前停藥30~36小時（或約3個半衰期），即使產(chǎn)生殘留抗凝作用，臨床上對于出血風(fēng)險較低的手術(shù)是可接受的。對于所有患者，手術(shù)/操作當(dāng)天不服用DOACs。達(dá)比加群75%-80%經(jīng)腎臟清除。因此，在腎功能受損（肌酐清除率[CrCl]<50mL/min）的接受達(dá)比加群治療的患者中，建議停藥3~4天。DOACs起效快且半衰期可預(yù)測，在圍術(shù)期無需進(jìn)行橋接治療。停用DOACs的患者，建議在術(shù)后>24小時恢復(fù)DOACs的使用。1.1.5VKA的圍術(shù)期管理[14]2018年ACS指南建議，長期使用華法林抗凝治療的患者建議在手術(shù)前5天停用華法林，并在術(shù)前檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），保持INR在正常范圍內(nèi)。如果手術(shù)前1天檢測INR仍延長（>1.5），可口服小劑量維生素K（1~2mg），第2天重新檢測INR。在手術(shù)當(dāng)天，靜脈注射維生素K（單次1mg）可使INR盡快恢復(fù)正常[10]。2022年ACCP指南同樣建議，擇期外科手術(shù)/操作前停用VKA≥5天，但不建議術(shù)前INR延長（>1.5）的患者常規(guī)給予維生素K[14]。對于高血栓栓塞風(fēng)險的患者，在圍術(shù)期停用華法林期間需要橋接治療。對于中血栓栓塞風(fēng)險的患者，建議根據(jù)臨床判斷是否橋接；對于低血栓栓塞風(fēng)險的患者無需橋接。橋接藥物通常選擇低分子量肝素（low-molecularweightheparin，LMWH），較少使用普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）。橋接方案為治療劑量（或全劑量）LMWH（例如，依諾肝素1mg/kgbid或1.5mg/kg/d，達(dá)肝素100IU/kgbid或200IU/kg/d）或全劑量UFH（例如，使活化部分凝血活酶時間[APTT]達(dá)到對照APTT的1.5~2倍或使抗凝血因子Xa的目標(biāo)水平達(dá)到0.35~0.70IU/mL）。LMWH給藥至術(shù)前24小時，UFH給藥至術(shù)前4小時。而對于心臟機(jī)械瓣膜、房顫、結(jié)腸鏡息肉切除的患者，圍術(shù)期不建議橋接治療。建議術(shù)后24小時內(nèi)以常規(guī)劑量恢復(fù)華法林的使用，并在術(shù)后48~72小時應(yīng)重新開始給予治療劑量的LMWH或UFH。一旦INR達(dá)到治療范圍，則可停用橋接藥物。表3.抗栓藥物的圍術(shù)期管理[10-14]藥物術(shù)前停藥時機(jī)是否需要橋接術(shù)后恢復(fù)用藥時機(jī)阿司匹林7天（擇期非心臟手術(shù)、心臟搭橋術(shù)、PCI術(shù)、牙科小手術(shù)、皮膚科小手術(shù)、眼科小手術(shù)建議繼續(xù)使用）PCI患者建議不要常規(guī)糖蛋白IIb-IIIa抑制劑（如替羅非班）橋接，可選低分子肝素橋接術(shù)后出血風(fēng)險減少后氯吡格雷5天（牙科小手術(shù)、皮膚科小手術(shù)、眼科小手術(shù)建議繼續(xù)使用）否術(shù)后出血風(fēng)險減少后替格瑞洛3~5天（牙科小手術(shù)、皮膚科小手術(shù)、眼科小手術(shù)建議繼續(xù)使用）否術(shù)后出血風(fēng)險減少后雙嘧達(dá)莫2天否術(shù)后出血風(fēng)險減少后西洛他唑2~3天否術(shù)后出血風(fēng)險減少后華法林5天高血栓栓塞風(fēng)險：使用低分子肝素或肝素橋接；中血栓栓塞風(fēng)險：根據(jù)臨床判斷是否橋接；低血栓栓塞風(fēng)險：無需橋接。其中，心臟機(jī)械瓣膜、房顫、結(jié)腸鏡息肉切除患者手術(shù)，不建議橋接。VTE、ICD植入患者，建議橋接。術(shù)后24小時達(dá)比加群肌酐清除率≥80mL/min：低出血風(fēng)險：24小時高出血風(fēng)險：48小時肌酐清除率50~80mL/min：低出血風(fēng)險：36小時高出血風(fēng)險：72小時肌酐清除率30~50mL/min：低出血風(fēng)險：48小時高出血風(fēng)險：96小時否術(shù)后24~72小時利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班低出血風(fēng)險：24小時高出血風(fēng)險：48小時否術(shù)后24~48小時其他心血管系統(tǒng)疾病用藥1.2.1β受體阻滯劑在圍術(shù)期繼續(xù)使用β受體阻滯劑具有許多潛在的獲益。β受體阻滯劑能通過降低心肌需氧量（兒茶酚胺釋放增加所致）來減少缺血，還有利于預(yù)防或控制心律失常[15]。長期使用β受體阻滯劑以控制心絞痛的患者，突然停藥有心肌缺血的風(fēng)險。此外，圍術(shù)期停用β受體阻滯劑與死亡風(fēng)險增加有關(guān)[16-20]。因此，推薦長期使用β受體阻滯劑的患者在圍術(shù)期繼續(xù)使用。1.2.2RAAS系統(tǒng)抑制劑關(guān)于術(shù)前使用RAAS系統(tǒng)抑制劑的患者的用藥管理，目前尚存在爭議。ACEI和ARB在理論上能減弱腎素-血管緊張素系統(tǒng)在手術(shù)期的代償性激活，可能導(dǎo)致低血壓風(fēng)險增加。非心臟手術(shù)，術(shù)前24小時停藥與30天死亡率、卒中、心肌損傷和術(shù)中低血壓發(fā)生率降低相關(guān)，繼續(xù)用藥會在一定程度上增加圍術(shù)期和術(shù)后低血壓的風(fēng)險[21-27]。非隨機(jī)性的隊(duì)列研究表明ACEI對接受冠狀動脈旁路移植（coronaryarterybypassgraft,CABG）手術(shù)的患者可能有心肌保護(hù)作用[28,29]。臨床上應(yīng)根據(jù)藥物的治療適應(yīng)證、患者的血壓以及手術(shù)類型，個體化地決定是繼續(xù)用藥還是停用RAAS抑制劑。對于大多數(shù)患者，建議在手術(shù)當(dāng)日停用。然而，當(dāng)該類藥物用于治療心力衰竭或控制不佳的高血壓時，可繼續(xù)用藥以避免病情進(jìn)一步加重。1.2.3鈣通道拮抗劑關(guān)于圍術(shù)期使用鈣通道拮抗劑的風(fēng)險與獲益資料有限。鈣通道拮抗劑可提高心臟手術(shù)患者的血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，并改善長期的臨床結(jié)局[30,31]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，接受非心臟外科手術(shù)的患者繼續(xù)使用鈣通道拮抗劑，局部缺血和房性心律失常的發(fā)生率減少[32]。因此，建議術(shù)前長期使用鈣通道拮抗劑的患者繼續(xù)使用該藥。1.2.4利尿劑袢利尿劑和噻嗪類利尿劑在圍術(shù)期值得注意的不良反應(yīng)是低鉀血癥和低血容量，盡管并未發(fā)現(xiàn)利尿劑治療會增加心律失常以及術(shù)中低血壓的風(fēng)險[33-35]。關(guān)于擇期手術(shù)術(shù)前是否應(yīng)停用利尿劑，目前尚無共識，建議根據(jù)臨床情況個體化評估決定。對于高血壓、心力衰竭控制良好且循環(huán)穩(wěn)定的患者，建議在手術(shù)當(dāng)日停用一次。對于液體平衡較難控制的心力衰竭患者，建議繼續(xù)使用。如果在手術(shù)當(dāng)日因停用利尿劑后出現(xiàn)了容量超負(fù)荷，可通過靜脈給藥快速利尿。1.2.5α1受體阻滯劑有研究報道，某些使用α1受體阻滯劑（如，特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索羅辛和阿夫唑嗪）治療的患者發(fā)生術(shù)中虹膜松弛綜合征（intraoperativefloppyirissyndrome,IFIS），這是一種在白內(nèi)障手術(shù)中發(fā)生的難治性術(shù)中虹膜脫出病變[36]。尚不清楚停用α1受體阻滯劑是否能降低IFIS的風(fēng)險，鑒于此類藥物的作用時間較長，并且可以預(yù)防術(shù)后尿潴留，建議繼續(xù)使用。1.2.6他汀類藥物多項(xiàng)研究表明，他汀類藥物可預(yù)防圍術(shù)期的心血管事件，改善臨床結(jié)局[37-50]。建議在圍術(shù)期繼續(xù)使用他汀類藥物。圍術(shù)期使用他汀類藥物可能增加肌病的風(fēng)險，用藥期間需密切監(jiān)測。1.2.7非他汀類降脂藥煙酸和苯氧酸衍生物（吉非貝齊、非諾貝特）可引起肌病和橫紋肌溶解[51]。膽汁酸螯合劑（考來烯胺和考來替泊）會干擾圍術(shù)期可能需要的多種藥物的腸道吸收。圍術(shù)期使用依折麥布的獲益或風(fēng)險尚不明確。建議在術(shù)前1日停用。表4.心血管藥物的圍術(shù)期管理藥物可能的獲益可能的風(fēng)險圍術(shù)期建議藥學(xué)監(jiān)護(hù)劑型/替代藥品證據(jù)來源β受體阻滯劑減少心血管事件、死亡的風(fēng)險。心動過緩、低血壓。建議繼續(xù)使用。密切監(jiān)測血壓、心率。如果患者不能口服藥物，且可能存在停藥反應(yīng)，可使用靜脈給藥形式的β受體阻滯劑，如美托洛爾、艾司洛爾和拉貝洛爾。回顧性隊(duì)列研究[15-20]RASS系統(tǒng)抑制劑減少術(shù)后高血壓的發(fā)生率。低血壓。對于大多數(shù)患者，建議手術(shù)當(dāng)日停用。當(dāng)存在心力衰竭或控制不佳的高血壓時，可繼續(xù)使用以免癥狀加重。長期使用ACEI的患者對麻醉藥循環(huán)抑制效應(yīng)的敏銳性明顯增加，可造成術(shù)中低血壓。-RCT、Meta分析、隊(duì)列研究等[21-29]鈣通道阻滯劑可改善心臟手術(shù)患者的臨床結(jié)局。出血風(fēng)險可能增加。建議繼續(xù)使用。與經(jīng)CYP3A4代謝的麻醉藥物合用可能加重對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制。地爾硫卓可靜脈給藥。隊(duì)列研究、Meta分析[30-32]利尿劑維持液體平衡。低血容量、低鉀血癥對于高血壓、心力衰竭控制良好且循環(huán)穩(wěn)定的患者，建議在手術(shù)當(dāng)日停用一次。對于液體平衡較難控制的心力衰竭患者，建議繼續(xù)使用。監(jiān)測電解質(zhì)和液體平衡。如果在手術(shù)當(dāng)日因停用利尿劑后出現(xiàn)了容量超負(fù)荷，可通過靜脈給藥快速利尿。RCT、隊(duì)列研究[33-35]α1受體阻滯劑預(yù)防術(shù)后尿潴留。術(shù)中虹膜松弛綜合征。建議繼續(xù)使用。--隊(duì)列研究[36]他汀類藥物預(yù)防圍術(shù)期的心血管事件，改善臨床結(jié)局。增加肌病的風(fēng)險。建議繼續(xù)使用。當(dāng)與CYP3A4抑制劑合用時，不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度顯著增加。與琥珀酰膽堿合用可能導(dǎo)致肌病風(fēng)險增加。-多項(xiàng)RCT[37-50]非他汀類降脂藥-煙酸和苯氧酸衍生物（吉非貝齊、非諾貝特）可引起肌病和橫紋肌溶解。在術(shù)前1日停用。膽汁酸螯合劑（考來烯胺和考來替泊）會干擾多種藥物的腸道吸收。-綜述[51]胃腸道系統(tǒng)疾病用藥機(jī)體在手術(shù)和各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病（如ICU、機(jī)械通氣）等應(yīng)激狀態(tài)下，可出現(xiàn)急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍（StressUlcer，SU），嚴(yán)重可并發(fā)消化道出血甚至穿孔。特別是原有消化道潰瘍或出血病史的患者，發(fā)生SU的風(fēng)險更高[52]。胃腸道系統(tǒng)疾病常用藥物包括H2受體阻滯劑（H2ReceptorAntagonist，H2RA）、質(zhì)子泵抑制劑（ProtonPumpInhibitor，PPI）和抗酸劑等。2.1PPI和H2RAPPI和H2RA對預(yù)防SU和治療原發(fā)疾病均會有潛在的獲益，圍手術(shù)期評估和質(zhì)量改進(jìn)學(xué)會（SocietyforPerioperativeAssessmentandQualityImprovement，SPAQI）專家工作組發(fā)布的《胃腸道和肺部疾病藥物的術(shù)前管理》共識聲明建議圍術(shù)期繼續(xù)使用[53]。此外，這些藥物還能減少胃容量并提高胃液pH值，降低胃內(nèi)容物誤吸所致的化學(xué)性肺炎的風(fēng)險[54,55]，但美國麻醉師協(xié)會并不推薦常規(guī)預(yù)防性使用[56]。2.2抗酸劑抗酸劑是臨床上常用的胃粘膜保護(hù)劑，能夠直接中和胃酸，并減少酸性物質(zhì)至十二指腸的輸送。主要藥物包括氫氧化鋁、三硅酸鎂、碳酸鈣和硫糖鋁等。顆?？顾釀溲趸X、碳酸鈣或硫糖鋁）與更高的誤吸風(fēng)險和嚴(yán)重程度相關(guān)，建議術(shù)前停用。對于圍術(shù)期誤吸所致的化學(xué)性肺炎風(fēng)險較高的患者，可以考慮使用非顆?？顾釀ㄈ杷徭V）。SPAQI共識建議手術(shù)當(dāng)天停用抗酸劑，對于肺誤吸風(fēng)險增加的患者，可以在手術(shù)當(dāng)天早上繼續(xù)服用[53]。表5.胃腸道系統(tǒng)藥物的圍術(shù)期管理藥物繼續(xù)用藥可能的獲益停藥可能的風(fēng)險圍術(shù)期建議相互作用/藥學(xué)監(jiān)護(hù)劑型/替代藥品證據(jù)來源H2RA可降低圍術(shù)期發(fā)生SU的風(fēng)險?？蓽p少胃容量并提高胃液pH值，降低圍術(shù)期誤吸所致的化學(xué)性肺炎的風(fēng)險。原有消化道潰瘍或出血病史的患者發(fā)生SU的風(fēng)險增高。使用西咪替丁期間突然停藥，可能會發(fā)生慢性消化性潰瘍穿孔，這可能是停用后回跳的高酸度所致。建議圍術(shù)期按原劑量繼續(xù)使用；如發(fā)生SU則按SU治療劑量使用?？捎绊懀ù龠M(jìn)或抑制）依賴胃pH值的活性藥物的吸收。某些H2RA（如西咪替?。┦荂YP450酶抑制劑，可能改變由CYP450酶代謝的藥物的藥代動力學(xué)。法莫替丁可使QT間期延長；與其他也能延長QT的藥物同時使用會增加心律失常的風(fēng)險。西咪替丁與多種藥物相互作用相關(guān)，導(dǎo)致幾種受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、苯二氮卓類藥物、華法林、利多卡因、曲馬多、嗎啡和羥嗎啡酮的毒性和副作用增加，雷尼替丁的藥物相互作用較西咪替丁少。西咪替?。–YP2D6抑制劑）與曲馬多同時使用可增加曲馬多的血漿濃度（增加癲癇發(fā)作、5-羥色胺綜合征），并降低活性代謝物的水平（降低疼痛控制的療效）。雖然H2RA安全性較好，但對于術(shù)后危重患者可能發(fā)生較為罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，包括意識模糊和譫妄。H2RA經(jīng)腎排泄，對于肌酐清除率＜50mL/min的患者，需要減量或延長給藥間隔?？焖佥斪⒖梢鹦呐K不良反應(yīng)，包括心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯和QT延長，但較罕見。不能口服藥物的患者可改為靜脈用H2RA。共識聲明[53]、RCT研究[54]PPI可降低圍術(shù)期發(fā)生SU的風(fēng)險。可減少胃容量并提高胃液pH值，降低圍術(shù)期誤吸所致的化學(xué)性肺炎的風(fēng)險。原有消化道潰瘍或出血病史的患者發(fā)生SU的風(fēng)險增高。建議圍術(shù)期按原劑量繼續(xù)使用；如發(fā)生SU則按SU治療劑量使用。可影響（促進(jìn)或抑制）依賴胃pH值的活性藥物的吸收。禁止與奈非那韋、阿扎那韋合用。PPI影響經(jīng)CYP450轉(zhuǎn)化代謝的底物，致其在體內(nèi)消除減慢、蓄積、發(fā)生潛在過量中毒，尤其是治療窗窄的藥物如地高辛、苯妥英、華法林等；與通過CYP2C19/CYP3A4代謝的藥物間存在相互作用，如奧美拉唑、艾司奧美拉唑與氯吡格雷、利福平等，不建議這類藥物同時聯(lián)用。使用PPI治療可能會導(dǎo)致胃腸道感染風(fēng)險升高，如艱難梭菌感染、沙門氏菌和彎曲桿菌感染。PPI可能導(dǎo)致重度低鎂血癥，因癥狀不明顯，容易被忽略。同時使用地高辛或可能會導(dǎo)致低鎂血癥藥物（如利尿劑），需要定期監(jiān)測血鎂。高劑量和長時間使用PPI（＞1年），可能會增加髖、腕和脊柱骨折的風(fēng)險。不能口服藥物的患者可改為靜脈用質(zhì)子泵抑制劑。共識聲明[53]、RCT研究[54]抗酸劑中和胃酸，并減少酸性物質(zhì)至十二指腸的輸送。降低圍術(shù)期誤吸風(fēng)險。-建議手術(shù)當(dāng)天停用。對于圍術(shù)期誤吸所致的化學(xué)性肺炎風(fēng)險較高的患者，可以在手術(shù)當(dāng)天使用非顆?？顾釀ㄈ缛杷徭V）。—共識聲明[53]肺部疾病用藥外科手術(shù)操作、麻醉藥物或原有慢性肺疾病加重均可在圍術(shù)期引起支氣管痙攣，增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。慢性肺疾病如哮喘或慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydiseases，COPD）患者應(yīng)在病情得到有效控制狀態(tài)下進(jìn)行擇期手術(shù)，否則發(fā)生術(shù)中支氣管痙攣的風(fēng)險大大增加[57]。圍術(shù)期肺部疾病用藥的管理主要為吸入性β受體激動劑和抗膽堿能藥、吸入性糖皮質(zhì)激素、白三烯抑制劑的管理。SPAQI專家工作組發(fā)布的《胃腸道和肺部疾病藥物的術(shù)前管理》[53]對此類藥物的圍術(shù)期管理提出了指導(dǎo)意見。3.1吸入性β受體激動劑和抗膽堿能藥用于控制阻塞性肺疾病的吸入性藥物，如β受體激動劑（沙丁胺醇、福莫特羅、沙美特羅、茚達(dá)特羅）和抗膽堿能藥（噻托溴銨、異丙托溴銨）能降低哮喘和COPD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，緩解氣道痙攣，提高肺功能和生活質(zhì)量[58,59]，建議在圍術(shù)期繼續(xù)使用。3.2吸入性糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素可減少氣道炎癥和高反應(yīng)性，是阻塞性疾病治療的基石，圍術(shù)期使用可以預(yù)防支氣管痙攣，與支氣管舒張劑聯(lián)合使用能協(xié)同增效[60]。因此建議在圍術(shù)期繼續(xù)使用。如果不能使用定量吸入器，可通過霧化器或呼吸機(jī)管路給藥。全身性糖皮質(zhì)激素詳見“5.其他內(nèi)分泌疾病用藥”部分。3.3白三烯抑制劑目前未有關(guān)于圍術(shù)期使用白三烯抑制劑的具體文獻(xiàn)[53]，但該類藥物有助于哮喘控制的維持，預(yù)防術(shù)中支氣管痙攣，而且暫時未發(fā)現(xiàn)這類藥物在圍術(shù)期與麻醉劑間發(fā)生有臨床意義的相互作用，所以圍術(shù)期可考慮繼續(xù)使用。表6.肺部用藥的圍術(shù)期管理藥物繼續(xù)用藥可能的獲益停藥可能的風(fēng)險圍術(shù)期建議藥學(xué)監(jiān)護(hù)劑型/替代藥品證據(jù)來源吸入性β2受體激動劑與抗膽堿能藥β2受體激動劑（沙丁胺醇、福莫特羅、沙美特羅、茚達(dá)特羅）和抗膽堿能藥（噻托溴銨、異丙托溴銨）能降低哮喘和慢性阻塞性肺病患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)病率。停藥會增加支氣管痙攣和心肺并發(fā)癥的風(fēng)險。建議圍術(shù)期繼續(xù)使用，通常在手術(shù)當(dāng)日早晨給藥。使用不應(yīng)過于頻繁和高于推薦劑量，長效劑型不與短效劑型合用，否則可能導(dǎo)致用藥過量。使用吸入性β2受體激動劑過程中可能會引發(fā)速發(fā)型過敏反應(yīng)、矛盾性支氣管痙攣、心血管效應(yīng)、低鉀血癥和高血糖癥，如發(fā)生有可能導(dǎo)致危及生命的不良反應(yīng)，應(yīng)馬上停用?？鼓憠A能藥同樣可引發(fā)速發(fā)型超敏反應(yīng)、矛盾性支氣管痙攣，還可引起窄角型青光眼加重、加重尿潴留癥狀，中重度腎功能受損（酐清除率≤50mL/min）的患者更應(yīng)密切監(jiān)測抗膽堿能藥物的不良反應(yīng)。如果不能使用定量吸入器，可通過霧化器或呼吸機(jī)管路給藥。共識聲明[53]、回顧性研究[58]、RCT[59]吸入性糖皮質(zhì)激素可降低肺阻力，提高肺功能，預(yù)防支氣管痙攣，與β2受體激動劑聯(lián)合能協(xié)同增效[60]。對于長期使用糖皮質(zhì)激素維持治療的患者，突然停藥會有腎上腺危象的風(fēng)險，特別是在面對手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激增加時。建議圍術(shù)期繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)日。曾接受高劑量類固醇全身治療的患者，從口服治療改用吸入性糖皮質(zhì)激素治療時，可能再發(fā)生早期的過敏癥狀或其他免疫系統(tǒng)疾病，如鼻炎、結(jié)膜炎、嗜酸細(xì)胞異常、濕疹及關(guān)節(jié)炎。吸入性激素短期用藥有較好的安全性，常見不良反應(yīng)有口腔念珠菌感染及口干、聲音嘶啞等；長期大劑量用藥，同樣可引起HPA軸抑制，應(yīng)定期檢查皮膚、骨骼、代謝等情況，排查分枝桿菌風(fēng)險，用藥后需漱口等。如果不能使用定量吸入器，可通過霧化器或呼吸機(jī)管路給藥。指南[60]、共識聲明[53]白三烯抑制劑有助于哮喘控制的維持，預(yù)防術(shù)中支氣管哮喘。目前尚無證據(jù)顯示突然停用白三烯抑制劑會引起停藥綜合征建議圍術(shù)期繼續(xù)使用，通常在手術(shù)當(dāng)日早晨給藥。暫時未發(fā)現(xiàn)白三烯抑制劑在圍術(shù)期與麻醉劑間發(fā)生有臨床意義的相互作用。白三烯抑制劑消除半衰期相對較短，但停藥后，對哮喘癥狀和肺功能的作用仍可持續(xù)長達(dá)3周。白三烯抑制劑的作用持續(xù)時間較長，無需替代給藥。共識聲明[53]降糖藥物糖尿病是一種常見的慢性疾病，中國人群中約有13%成年人受累，居世界首位[61]。據(jù)報道，約50%糖尿病患者至少經(jīng)歷1次手術(shù)，至少10-20%的外科手術(shù)患者合并有糖尿病。大量研究表明，圍手術(shù)期血糖異?？稍黾邮中g(shù)患者的死亡率，增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間[62,63]。圍手術(shù)期降糖藥物的管理主要為胰島素制劑、口服降糖藥及GLP-1受體激動劑的管理，它們的使用將影響圍手術(shù)期血糖的波動，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后。4.1胰島素制劑中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會及內(nèi)分泌病學(xué)分會建議，對于口服降糖藥血糖控制不佳（血糖持續(xù)>10mmol/L）及接受大中型手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)及時改為胰島素治療，優(yōu)選基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素的皮下注射方案，其可有效改善血糖控制、縮短手術(shù)準(zhǔn)備時間。手術(shù)當(dāng)天早晨停用餐時胰島素，調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量（長效胰島素：給予原劑量的60%~80%；中效胰島素：給予原劑量的50%）[64,65]。術(shù)中改胰島素持續(xù)靜脈輸注，術(shù)后在患者恢復(fù)正常飲食前仍給予胰島素靜脈輸注（輸注時間應(yīng)在24h以上），待患者恢復(fù)正常飲食后可改為皮下注射胰島素，或逐漸過渡至術(shù)前治療方案。急診手術(shù)需及時評估血糖水平和糾正代謝紊亂。術(shù)前無需嚴(yán)格設(shè)定血糖控制目標(biāo)，應(yīng)盡快做術(shù)前準(zhǔn)備。推薦術(shù)前、術(shù)中予胰島素靜脈輸注控制血糖，術(shù)后待病情穩(wěn)定、開始正常飲食時，可將持續(xù)靜脈輸注胰島素轉(zhuǎn)為皮下注射胰島素。4.2口服降糖藥物及GLP-1受體激動劑關(guān)于口服降糖藥物及GLP-1受體激動劑在圍術(shù)期的管理，中華醫(yī)學(xué)會、廣東省藥學(xué)會、SPAQI專家工作組、以及uptodate數(shù)據(jù)庫均提出了指導(dǎo)意見。對于血糖控制良好（HbA1c＜7.0%）的患者，行小手術(shù)且術(shù)后能正常進(jìn)食時，術(shù)前可維持原治療方案[66]。除SGLT-2抑制劑外的口服降糖藥物及GLP-1受體激動劑，術(shù)前均可常規(guī)給藥，手術(shù)當(dāng)天停用即可。由于外科手術(shù)可能增加使用SGLT-2抑制劑患者發(fā)生酮癥酸中毒的風(fēng)險，因此達(dá)格列凈、恩格列凈與卡格列凈應(yīng)在擇期手術(shù)前3天停藥，艾托格列凈應(yīng)在術(shù)前4天停藥，停藥期間可改為胰島素控制血糖[64-68]。小手術(shù)時術(shù)中一般無需使用胰島素，但若術(shù)中發(fā)生應(yīng)激性高血糖，可皮下注射速效胰島素[69]。術(shù)后待患者恢復(fù)正常飲食后，可恢復(fù)原有降糖方案。表7.降糖藥物的圍術(shù)期管理藥物可能的獲益可能的風(fēng)險圍術(shù)期建議藥學(xué)監(jiān)護(hù)劑型/替代藥品證據(jù)來源胰島素制劑有效改善血糖控制、縮短手術(shù)準(zhǔn)備時間。低血糖風(fēng)險。小手術(shù)：術(shù)前常規(guī)給藥，手術(shù)當(dāng)天停用餐時胰島素，調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量（長效胰島素：給予原劑量60%~80%；中效胰島素：給予原劑量50%）。術(shù)中：一般無需胰島素治療。術(shù)后：恢復(fù)飲食后換為原治療方案。大中型手術(shù)：術(shù)前：改基礎(chǔ)-餐時胰島素皮下注射，手術(shù)當(dāng)天早晨停餐時胰島素，調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量（同前）。術(shù)中：持續(xù)胰島素靜脈輸注；術(shù)后：24h后（恢復(fù)飲食）胰島素靜脈輸注可改皮下注射急診手術(shù)：術(shù)前、術(shù)中：胰島素靜脈輸注，術(shù)后：待病情穩(wěn)定、開始正常飲食可轉(zhuǎn)皮下注射。監(jiān)測血糖值：1.靜脈使用胰島素：每1h測定一次血糖。如血糖≤3.9mmol/L，推薦每10～15min監(jiān)測一次血糖直至血糖＞4.0mmol/L。2.皮下注射胰島素：正常飲食的患者：每天監(jiān)測7點(diǎn)血糖（空腹血糖、早餐后2h、午餐前及餐后2h、晚餐前及餐后2h和睡前血糖）。禁食患者每4～6h監(jiān)測一次血糖。-指南、專家共識[64-69]二甲雙胍控制血糖?？赡軐?dǎo)致腎灌注不足、乳酸蓄積和組織缺氧的風(fēng)險增加。小手術(shù)：術(shù)前常規(guī)給藥，手術(shù)當(dāng)天停用。大中型手術(shù)、急診手術(shù)：參考胰島素制劑部分。胰島素制劑糖苷酶抑制劑控制血糖。導(dǎo)致產(chǎn)氣量增加和胃腸道不適。胰島素制劑磺脲類、非磺脲類胰島素促泌劑控制血糖。低血糖風(fēng)險。胰島素制劑噻唑烷二酮類控制血糖。可加重液體潴留和外周性水腫，還可誘發(fā)充血性心力衰竭。胰島素制劑DPP4抑制劑控制血糖。—胰島素制劑GLP-1受體激動劑控制血糖。術(shù)后惡心、嘔吐或腸道功能障礙。胰島素制劑SGLT-2抑制劑-急性腎損傷和酮癥酸中毒。達(dá)格列凈、恩格列凈與卡格列凈應(yīng)在擇期手術(shù)前3天停藥，艾托格列凈應(yīng)在術(shù)前4天停藥，停藥后改胰島素治療。胰島素制劑其他內(nèi)分泌疾病用藥其他內(nèi)分泌疾病用藥主要包括糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、絕經(jīng)后激素治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、治療甲狀腺減退功能和亢進(jìn)癥的藥物以及雙膦酸鹽類藥物等，其中長期使用糖皮質(zhì)激素者在手術(shù)前和手術(shù)當(dāng)天可繼續(xù)長期糖皮質(zhì)激素治療，以避免腎上腺功能不全或危象、原發(fā)疾病復(fù)發(fā)或惡化。口服避孕藥、絕經(jīng)后激素治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑與靜脈血栓栓塞風(fēng)險增加有關(guān)，是否停用應(yīng)權(quán)衡利弊，根據(jù)手術(shù)特定風(fēng)險和患者情況而決定。治療甲狀腺減退和亢進(jìn)癥的藥物通常不需要停用[67]。雙膦酸鹽類藥物在治療過程如果需要進(jìn)行創(chuàng)傷性口腔手術(shù)時，應(yīng)該進(jìn)行頜骨壞死風(fēng)險評估，以確定是否需要暫停雙膦酸鹽類藥物治療或推遲手術(shù)。5.1糖皮質(zhì)激素（GCs）糖皮質(zhì)激素主要用于腎上腺皮質(zhì)功能不全、自身免疫性疾病和炎性疾病等。長期使用糖皮質(zhì)激素者如果突然停藥或減藥過快，可引起腎上腺皮質(zhì)功能不全或危象，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等，可危及生命；另外，突然停藥或減藥過快也可導(dǎo)致原發(fā)疾病復(fù)發(fā)或惡化。因此，SPAOI專家組2021年發(fā)表的《內(nèi)分泌、激素和泌尿系統(tǒng)藥物的術(shù)前管理》[67]建議，長期使用糖皮質(zhì)激素的患者在手術(shù)前和手術(shù)當(dāng)天繼續(xù)糖皮質(zhì)激素治療。但是由于長期接受高劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者可能存在腎上腺皮質(zhì)功能減退，手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下往往需要增加應(yīng)激劑量的糖皮質(zhì)激素，因此中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會肥胖學(xué)組2022年發(fā)布的《腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素管理專家共識》[70]建議術(shù)前需評估患者腎上腺皮質(zhì)功能，根據(jù)HPA軸的抑制程度、手術(shù)類型及持續(xù)時間決定圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素的使用劑量（詳見表8）。注意長期使用糖皮質(zhì)激素會影響手術(shù)創(chuàng)口愈合和降低機(jī)體的手術(shù)應(yīng)激耐受能力，增加水鈉儲留、高血糖、高血壓、消化道潰瘍、感染、骨折等風(fēng)險，建議必要時采取相應(yīng)預(yù)防措施。表8.圍術(shù)期糖皮質(zhì)激素替代治療方案類型手術(shù)日GCs替代治療術(shù)后GCs替代治療大型手術(shù)（如胸腹腔內(nèi)手術(shù)、開顱手術(shù)等）在手術(shù)當(dāng)日停用口服GCs，于麻醉前靜脈給予氫化可的松100mg，麻醉后繼續(xù)每8h靜脈給予氫化可的松100mg至24h術(shù)后第1日即可每日依次減量50%，直至維持劑量中型手術(shù)（如關(guān)節(jié)置換術(shù)、剖腹膽囊切除術(shù)等）在手術(shù)當(dāng)日停用口服GCs，于麻醉前靜脈給予氫化可的松50-75mg，麻醉后繼續(xù)每8h靜脈給予氫化可的松50mg至24h術(shù)后第1日即可每日依次減量50%，直至維持劑量小型手術(shù)（如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等）在手術(shù)當(dāng)日無需停用口服GCs，術(shù)前靜脈給予氫化可的松25-50mg術(shù)后第1日即可恢復(fù)至日常替代劑量5.2口服避孕藥口服復(fù)方避孕藥由雌激素和孕激素組成，雌激素和孕激素均可增加VTE風(fēng)險，雌激素含量較高（≥35μg）的口服避孕藥與雌激素含量較低（≤30μg）的口服避孕藥相比，血栓栓塞風(fēng)險更高。較大手術(shù)是血栓栓塞的危險因素，同時服用復(fù)方避孕藥可能會增加這種危險。對于擬行高風(fēng)險手術(shù)且VTE風(fēng)險較高的患者，可以在術(shù)前4周停用口服避孕藥。一篇系統(tǒng)評價顯示，與單純孕激素避孕藥相關(guān)的VTE風(fēng)險極小[71]，因此建議在手術(shù)前和手術(shù)當(dāng)天可繼續(xù)使用單純孕激素避孕藥。5.3絕經(jīng)后激素治療雌激素（如雌二醇、結(jié)合雌激素和替勃龍）可用于絕經(jīng)后雌激素替代治療，雌激素與VTE風(fēng)險增加相關(guān)，風(fēng)險隨雌激素含量和患者年齡的增加而增加。部分廠家藥品說明書建議：如果選擇性手術(shù)后發(fā)生長期活動受限者，建議在術(shù)前4-6周暫時停用這些藥物，只有當(dāng)患者完全恢復(fù)活動后方可重新開始治療。然而關(guān)于雌激素術(shù)后VTE風(fēng)險的數(shù)據(jù)很少，僅限于小型、較早的研究。一項(xiàng)針對絕經(jīng)后激素替代治療（所含雌激素劑量較低）患者的研究顯示，骨科大手術(shù)后VTE風(fēng)險未增加。因此SPAQI共識建議：在手術(shù)前和手術(shù)當(dāng)天繼續(xù)使用雌激素，但如果繼續(xù)使用，應(yīng)考慮VTE風(fēng)險增加的可能性[67]。5.4選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（selectiveestrogenreceptormodulator，SERM），主要用于乳腺癌預(yù)防和處理（他莫昔芬、托瑞米芬），也用于骨質(zhì)疏松癥（雷洛昔芬）。所有SERM均與血栓形成風(fēng)險增加相關(guān)，但一項(xiàng)針對乳腺癌手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，他莫昔芬用藥與VTE之間沒有相關(guān)性；研究發(fā)現(xiàn)，服用他莫昔芬的患者乳房再造傷口并發(fā)癥的風(fēng)險增加[72]。SPAQI共識提出：考慮乳腺癌患者短期停止抗雌激素治療的未知后果，如果SERM用于乳腺癌預(yù)防或治療，在手術(shù)前和手術(shù)當(dāng)天可繼續(xù)使用，但應(yīng)考慮傷口并發(fā)癥和VTE風(fēng)險增加的可能性。如果用于其他適應(yīng)癥，并且存在VTE的其他患者或手術(shù)特定風(fēng)險因素，則建議在手術(shù)前至少7天停用SERM[67]。5.5治療甲狀腺功能減退癥（簡稱為甲減）的藥物甲狀腺功能減退癥通常需要使用甲狀腺素替代治療，在手術(shù)前和手術(shù)當(dāng)天可以繼續(xù)使用甲狀腺藥物，無需調(diào)整劑量[67]。甲狀腺素（T4）的半衰期長，對于長期接受T4治療的患者，短期停藥不需要任何額外的補(bǔ)充或轉(zhuǎn)換為腸外給藥途徑[73]。5.6治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱為甲亢）的藥物關(guān)于抗甲狀腺藥物（如他巴唑和丙基硫氧嘧啶）在圍手術(shù)期的安全性和有效性的研究很少，為避免圍手術(shù)期甲狀腺危象的可能風(fēng)險，這些藥物應(yīng)持續(xù)不間斷使用。SPAQI共識建議：在手術(shù)前和手術(shù)當(dāng)天繼續(xù)使用抗甲狀腺藥物，無需調(diào)整劑量[67]。5.7雙膦酸鹽類藥物雙膦酸鹽類藥物（包括唑來膦酸）用藥患者中有頜骨壞死或頜骨骨髓炎的病例報告，這些病例主要發(fā)生在拔牙或其他口腔外科治療后。數(shù)據(jù)表明，某些腫瘤（晚期乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤）的頜骨骨壞死發(fā)生率更高。因此患者在接受雙膦酸鹽類藥物治療期間，尤其是惡性腫瘤者，應(yīng)該保持良好的口腔衛(wèi)生環(huán)境，如果需要進(jìn)行創(chuàng)傷性口腔手術(shù)時，應(yīng)該進(jìn)行頜骨壞死風(fēng)險評估，以確定是否需要暫停雙膦酸鹽類藥物治療或推遲手術(shù)。注意在手術(shù)當(dāng)天早晨不應(yīng)服用雙膦酸鹽，這是因?yàn)樵跀z入后不久平臥時可發(fā)生食管炎的風(fēng)險[67]。表9.其他內(nèi)分泌疾病用藥的圍術(shù)期管理藥物繼續(xù)用藥的獲益停藥的風(fēng)險圍術(shù)期建議藥學(xué)監(jiān)護(hù)劑型/替代藥品證據(jù)來源糖皮質(zhì)激素降低腎上腺皮質(zhì)功能不全或危象、原發(fā)疾病復(fù)發(fā)或惡化風(fēng)險。長期接受糖皮質(zhì)激素治療的患者突然停藥可引起腎上腺皮質(zhì)功能不全或危象，或?qū)е略l(fā)疾病復(fù)發(fā)或惡化。建議在手術(shù)前和手術(shù)當(dāng)天繼續(xù)長期糖皮質(zhì)激素治療，接受長期、高劑量治療的患者可能需要在術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)充給藥。圍手術(shù)期腎上腺危象可能危及生命，應(yīng)及時識別并給予應(yīng)激劑量的糖皮質(zhì)激素治療?？伸o脈使用氫化可的松替代。專家共識[67,70,74-76]口服避孕藥降低妊娠風(fēng)險。口服避孕藥是圍術(shù)期血栓栓塞的危險因素。通常推薦繼續(xù)使用口服避孕藥，并在圍術(shù)期采取適當(dāng)?shù)难A(yù)防措施。對于擬行高風(fēng)險手術(shù)且VTE風(fēng)險較高的患者，可以在術(shù)前4周停用口服避孕藥，并可于術(shù)后或完全恢復(fù)活動后至少2周在第1次月經(jīng)周期重新開始使用。注意高風(fēng)險手術(shù)患者相關(guān)靜脈血栓栓塞的監(jiān)測和預(yù)防。單純孕激素避孕藥。專家共識、系統(tǒng)評價[67,71]絕經(jīng)后激素治療[69,72]減輕由雌激素低下引起的各種癥狀。用于絕經(jīng)后激素治療（HT）的雌激素制劑含量比口服避孕藥中的雌激素含量低得多，但亦可能會增加VTE的風(fēng)險。如果手術(shù)的VTE風(fēng)險較低，建議繼續(xù)激素治療。如果選擇性手術(shù)后發(fā)生長期活動受限者，建議在術(shù)前4-6周暫時停用這些藥物，手術(shù)后患者完全恢復(fù)活動后方可重新開始治療。注意高風(fēng)險手術(shù)患者相關(guān)靜脈血栓栓塞的監(jiān)測和預(yù)防。-專家共識、臨床研究[67,72]SERM對于正在接受SERM治療的乳腺癌患者，術(shù)前繼續(xù)用藥可能降低疾病進(jìn)展。SERM如他莫昔芬和雷洛昔芬均能增加VTE的風(fēng)險。如果SERM用于乳腺癌預(yù)防或治療，建議在手術(shù)前和手術(shù)當(dāng)天繼續(xù)使用，但應(yīng)考慮傷口并發(fā)癥和VTE風(fēng)險增加的可能性。如果用于其他適應(yīng)癥，并且存在VTE的其他患者或手術(shù)特定風(fēng)險因素，則在手術(shù)前至少7天停用SERM。注意高風(fēng)險手術(shù)患者相關(guān)靜脈血栓栓塞的監(jiān)測和預(yù)防。-專家共識、臨床研究[67,77,78]治療甲減的藥物降低甲減患者的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。停藥可導(dǎo)致甲減，在輕度（亞臨床）或中度甲減患者中的手術(shù)不良結(jié)局很少，但隨著甲減嚴(yán)重程度增加，不良結(jié)局也增加。建議在手術(shù)前和手術(shù)當(dāng)天繼續(xù)使用甲狀腺藥物，無需調(diào)整劑量。如手術(shù)影響口服給藥，替代治療暫停天數(shù)<5~7天是安全的，直至患者能夠口服藥物。注意甲減患者的圍手術(shù)期風(fēng)險包括黏液水腫昏迷、心臟或呼吸系統(tǒng)損害等。甲狀腺素（T4）的半衰期長，對于長期接受T4治療的患者，短期停藥不需要經(jīng)腸外給予T4。專家共識[67]治療甲亢的藥物降低甲亢患者的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。停藥可增加圍手術(shù)期甲狀腺危象的風(fēng)險。建議在手術(shù)前和手術(shù)當(dāng)天繼續(xù)使用抗甲狀腺藥物，無需調(diào)整劑量。注意甲亢患者的圍術(shù)期風(fēng)險包括甲亢危象、心血管、分解代謝狀態(tài)等并發(fā)癥。不耐受抗甲狀腺藥物或需短時間內(nèi)接受手術(shù)而術(shù)前甲狀腺功能未能控制正常，可聯(lián)合使用碘劑、β-受體阻滯劑、地塞米松和（或）消膽胺進(jìn)行快速準(zhǔn)備。專家共識[67,79]雙膦酸鹽類藥物降低骨質(zhì)疏松風(fēng)險。接受牙科手術(shù)的患者使用雙膦酸鹽（特別是在惡性腫瘤中）可能發(fā)生頜骨質(zhì)壞死。建議手術(shù)當(dāng)日應(yīng)暫停口服雙膦酸鹽。如果需要進(jìn)行創(chuàng)傷性口腔手術(shù)時，應(yīng)該進(jìn)行頜骨壞死風(fēng)險評估，以確定是否需要暫停雙膦酸鹽類藥物治療或推遲手術(shù)。對于行大骨科手術(shù)、同時使用糖皮質(zhì)激素或化療藥物、或長期使用雙膦酸鹽而被認(rèn)為風(fēng)險極高的患者，可以推遲2個月再手術(shù)。在口腔手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可預(yù)防頜骨壞死及促進(jìn)病灶區(qū)的愈合。雙膦酸鹽類藥物的半衰期較長，短期停藥對原發(fā)疾病影響不明顯。專家共識[67,80,81]精神系統(tǒng)疾病藥物精神系統(tǒng)疾病發(fā)病率不斷上升，在全世界人口中，大約有五分之一的人患有精神系統(tǒng)疾病。精神系統(tǒng)疾病用藥主要包括：抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、情緒穩(wěn)定劑和注意缺陷與多動障礙（Attentiondeficitandhyperactivitydisorder，ADHD）藥物?？咕癫∷幬锊粌H副作用較多，并且許多藥物與麻醉藥物以及圍手術(shù)期可能使用的其他藥物存在不同程度的相互作用。因此，抗精神病藥物在圍術(shù)期的管理十分重要，必須將藥物副作用、與其他藥物發(fā)生相互作用的可能性與停用這些藥物后可能的精神和生理后果相權(quán)衡。SPAQI專家工作組在2022年發(fā)布了《抗精神病藥物圍手術(shù)期管理共識》[82]，通過權(quán)衡利弊，為長期服用抗精神病藥物的患者的圍術(shù)期藥物管理提供了具體的建議?？菇箲]藥苯二氮卓類苯二氮卓類藥物短期使用可減緩術(shù)前焦慮，并且在圍術(shù)期適當(dāng)?shù)乇O(jiān)測下使用通常是安全的。長期服用苯二氮卓類藥物的患者如果突然停藥，會導(dǎo)致明顯的停藥反應(yīng)，如導(dǎo)致激動、高血壓、譫妄和癲癇發(fā)作。因此，建議在圍術(shù)期繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天。丁螺環(huán)酮目前認(rèn)為圍術(shù)期使用丁螺環(huán)酮是安全的，且沒有明顯的停藥反應(yīng)。建議在圍術(shù)期繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天。抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）與傳統(tǒng)抗抑郁藥相比，SSRIs療效和耐受性更好，在臨床上應(yīng)用更為廣泛。其作用機(jī)制依賴于阻斷神經(jīng)元從突觸間隙重新攝取5-羥色胺，較少有抗膽堿能特性（帕羅西汀除外）。因此，SSRIs的鎮(zhèn)靜和心血管相關(guān)副作用較少。SSRIs與其他5-羥色胺能藥物（包括某些阿片類藥物）合用可發(fā)生藥物相互作用，從而導(dǎo)致5-羥色胺綜合征。有研究認(rèn)為，SSRIs可能會增加出血風(fēng)險，以及由此導(dǎo)致的手術(shù)輸血需求[83-93]。突然停用SSRIs可能導(dǎo)致停藥反應(yīng)，包括頭暈、寒戰(zhàn)、肌痛以及焦慮等。圍術(shù)期SSRIs的使用應(yīng)權(quán)衡出血風(fēng)險與基礎(chǔ)精神障礙的嚴(yán)重程度。對于大多數(shù)患者，推薦在圍術(shù)期繼續(xù)SSRIs治療，包括手術(shù)當(dāng)天。選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（selectivenorepinephrinereuptakeinhibitors,SNRIs）與SSRIs類似，圍手術(shù)期使用SNRIs的風(fēng)險包括：與其他5-羥色胺能藥物合用時，可能導(dǎo)致5-羥色胺綜合征；或者與具有抗凝或抗血小板藥物合用可增加出血風(fēng)險。度洛西汀是一種CYP2D6抑制劑，可增加通過該途徑代謝的藥物（例如異丙嗪、曲馬多等）的潛在毒性。文拉法辛與延長QT間期的藥物（例如昂丹司瓊）存在相互作用，可使心律失常的風(fēng)險增加。繼續(xù)用藥可能加重高血壓、心動過速。突然停用SNRIs可導(dǎo)致停藥反應(yīng)。對于大多數(shù)患者，推薦在圍術(shù)期繼續(xù)SNRIs治療，包括手術(shù)當(dāng)天。三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclicantidepressants，TCAs）TCAs副作用包括尿潴留、口干、心動過速、視力模糊（抗膽堿能）、體位性低血壓（阻斷α受體）以及鎮(zhèn)靜（抗組胺），還可引起心電圖變化（T波倒置、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長和室性早搏）。在圍術(shù)期需要特別注意的是，TCAs存在嚴(yán)重的藥物相互作用，例如：與擬交感神經(jīng)藥（如腎上腺素、麻黃堿）合用可導(dǎo)致高血壓和心律失常；與揮發(fā)性麻醉劑（尤其是氟烷）合用可導(dǎo)致室性心律失常；與抗膽堿能藥物（如阿托品）合用可能會增加術(shù)后譫妄的風(fēng)險；與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（如巴比妥類、苯二氮卓類和阿片類藥物）合用藥效可增強(qiáng)。應(yīng)謹(jǐn)慎使用擬交感神經(jīng)麻醉劑（如氯胺酮）或迷走神經(jīng)阻滯劑（如泮庫溴銨）。此外，長期使用TCAs可導(dǎo)致兒茶酚胺儲備耗竭，從而導(dǎo)致圍術(shù)期低血壓。盡管存在嚴(yán)重的藥物相互作用，但圍手術(shù)期停用TCAs會誘發(fā)停藥反應(yīng)，因此，TCAs通常在圍術(shù)期繼續(xù)使用。對于易發(fā)生心律失常的患者中，可緩慢減少TCAs的劑量，避免停藥。單胺氧化酶抑制劑（monoamineoxidaseinhibitors，MAOI）MAOI是最早用于治療抑郁癥的藥物之一。圍術(shù)期用藥的注意事項(xiàng)涉及多種和嚴(yán)重的潛在藥物相互作用，詳見表10。關(guān)于MAOI的圍術(shù)期管理尚未達(dá)成共識。目前的建議是，在圍術(shù)期繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天；或在精神科醫(yī)生的指導(dǎo)下停藥10~14天，并于術(shù)后盡快恢復(fù)治療。嗎氯貝胺為可逆性MAOI，在歐洲和加拿大被批準(zhǔn)用于圍術(shù)期。若需停用不可逆性MAOI10~14天，可換用嗎氯貝胺替代治療，并在手術(shù)前24小時停用。此外，使用MAOI的患者在術(shù)前應(yīng)繼續(xù)遵循原有飲食要求，以免發(fā)生高血壓反應(yīng)；術(shù)前還應(yīng)避免過度刺激交感神經(jīng)及脫水。非典型抗抑郁藥米氮平是一種選擇性去甲腎上腺素和5-羥色胺受體拮抗劑。米氮平不會影響血流動力學(xué)，并且與麻醉藥物沒有相互作用。突然停用米氮平可能導(dǎo)致惡心、頭痛及不適。安非他酮抑制去甲腎上腺素、5-羥色胺和多巴胺的再攝取，是一種CYP2D6抑制劑，可能與其他藥物存在潛在的藥物相互作用。對于米氮平和安非他酮，建議圍術(shù)期繼續(xù)服用，包括手術(shù)當(dāng)天。情緒穩(wěn)定劑鋰鹽圍手術(shù)期使用鋰鹽的潛在風(fēng)險較多。鋰鹽可能會延長肌肉松弛劑的作用，并增加5-羥色胺綜合征風(fēng)險。當(dāng)血容量不足和腎功能受損時，毒性增加。目前有多個關(guān)于術(shù)后鋰中毒的病例報告，主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、激越、譫妄、昏迷、嗜睡、粗大震顫、肌束震顫、肌陣攣、癲癇發(fā)作和室性心律失常。此外，鋰會導(dǎo)致腎源性尿崩癥。接受大型手術(shù)的患者，如果存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定和急性腎損傷的高危風(fēng)險，應(yīng)在術(shù)前72小時停用鋰，以避免鋰中毒。長期服用鋰的患者術(shù)前應(yīng)檢查心電圖、腎功能、電解質(zhì)和甲狀腺功能，術(shù)后密切監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)。抗癲癇藥物抗癲癇藥物（如卡馬西平、拉莫三嗪、丙戊酸鹽和托吡酯）具有不同程度的藥物相互作用和不良反應(yīng)，具體詳見“7.神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥”部分?？咕癫∷幬锏谝淮咕癫∷幬锏谝淮咕癫∷幬镒畛Ｒ姷母弊饔檬清F體外系癥狀（如急性肌張力障礙、靜坐不能、遲發(fā)性運(yùn)動障礙或帕金森綜合征），抗膽堿能副作用（如口干、心動過速、便秘、尿潴留和精神障礙等），抗組胺作用（如鎮(zhèn)靜）和α1受體拮抗作用（如體位性低血壓和反射性心動過速）等，還可增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的作用。此外，第一代抗精神病藥物可能導(dǎo)致心電圖異常，主要表現(xiàn)為QT或PR間期延長、T波改變、ST段壓低等。然而，突然停藥會導(dǎo)致精神癥狀復(fù)發(fā)，并增加術(shù)后意識模糊和激越的發(fā)生率。因此，指南建議圍術(shù)期繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天。第二代抗精神病藥物第二代抗精神病藥物錐體外系副作用較少，對5-羥色胺受體作用較強(qiáng)，對組胺、乙酰膽堿和α1受體也有一定的拮抗作用。大多數(shù)藥物與多種心電圖異常相關(guān)，主要表現(xiàn)為QT間期延長和心律失常風(fēng)險增加。此外，此類藥物還可導(dǎo)致高血糖、酮癥酸中毒、低鈉血癥和水中毒等。抗精神病藥可增強(qiáng)全身麻醉劑的降壓和鎮(zhèn)靜作用，并且由于下丘腦中的多巴胺受體受到抑制，可導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)異常。突然停藥可能導(dǎo)致精神癥狀復(fù)發(fā)，并增加術(shù)后意識模糊和激越的發(fā)生率。因此建議圍術(shù)期繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天。ADHD藥物ADHD治療藥物以中樞興奮劑和非中樞興奮劑為主。中樞興奮劑常用的有哌甲酯和安非他明。我國目前僅有哌甲酯類制劑，為一線治療藥物。哌甲酯圍術(shù)期使用需注意擬交感神經(jīng)心血管副作用，并且此類藥物可降低癲癇發(fā)作閾值。建議手術(shù)當(dāng)天停用。非中樞興奮劑包括選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑和α2受體激動劑兩大類。選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑如鹽酸托莫西汀，也為一線治療藥物。圍術(shù)期使用托莫西汀的風(fēng)險主要表現(xiàn)為擬交感神經(jīng)心血管副作用，且其與CYP2D6抑制劑、MAOI存在藥物相互作用。建議手術(shù)當(dāng)天停用。表10.抗精神病類藥物的圍術(shù)期管理藥物可能的獲益可能的風(fēng)險圍術(shù)期建議藥學(xué)監(jiān)護(hù)劑型/替代藥品證據(jù)來源抗焦慮藥苯二氮卓類減緩術(shù)前焦慮；避免突然停藥所導(dǎo)致的激動、高血壓、譫妄和癲癇發(fā)作。與阿片類藥物或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑合用可加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。建議繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天。監(jiān)測血常規(guī)、肝功能指標(biāo)。避免與阿片類藥物或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑合用。有胃腸外給藥的苯二氮卓類藥物，如地西泮。指南[82]丁螺環(huán)酮-與5-羥色胺能藥物（如昂丹司瓊、帕洛諾司瓊等）合用可致5-羥色胺綜合征。

與阿片類藥物或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑合用可加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。建議繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天。避免與5-羥色胺能藥物合用。

避免與阿片類藥物或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑合用。如果患者不能口服用藥而且焦慮癥狀明顯，可以使用經(jīng)胃腸外給藥的苯二氮卓類藥物。指南[82]抗抑郁藥SSRIs避免突然停藥可能導(dǎo)致的停藥反應(yīng)，包括頭暈、寒戰(zhàn)、肌痛以及焦慮等。與導(dǎo)致QT間期延長藥物（揮發(fā)性鹵化物、昂丹司瓊、美沙酮、甲硝唑等）聯(lián)用可致心律失常。

與5-羥色胺能藥物（哌替啶、美沙酮、昂丹司瓊、帕洛諾司瓊）合用可致5-羥色胺綜合征。

與甲氧氯普胺合用可致錐體外系反應(yīng)。

與抗栓藥物合用可致出血風(fēng)險增加。建議繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天。監(jiān)測肌酐、電解質(zhì)水平。避免與導(dǎo)致QT間期延長藥物聯(lián)用。

避免與5-羥色胺能藥物合用。

避免與甲氧氯普胺合用。

避免與抗栓藥物合用。-指南[82]SNRIs避免停藥反應(yīng)?？赡芗又馗哐獕骸⑿膭舆^速。與導(dǎo)致QT間期延長藥物（揮發(fā)性鹵化物、昂丹司瓊、美沙酮、甲硝唑等）聯(lián)用可致心律失常。

與5-羥色胺能藥物（哌替啶、美沙酮、昂丹司瓊、帕洛諾司瓊）合用可致5-羥色胺綜合征。

與甲氧氯普胺合用可致錐體外系反應(yīng)。

與抗栓藥物合用可致出血風(fēng)險增加。建議繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天。監(jiān)測肌酐、電解質(zhì)水平。避免與導(dǎo)致QT間期延長藥物聯(lián)用。

避免與5-羥色胺能藥物合用。

避免與甲氧氯普胺合用。

避免與抗栓藥物合用。-指南[82]TCAs-與腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴酚丁胺合用可引起血壓升高。與導(dǎo)致QT間期延長藥物（揮發(fā)性鹵化物、昂丹司瓊、美沙酮、甲硝唑等）聯(lián)用可致心律失常。與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑合用藥效可增強(qiáng)。與甲氧氯普胺合用可致錐體外系反應(yīng)。與5-羥色胺能藥物合用可致5-羥色胺綜合征。與NSAIDs合用可致出血風(fēng)險增加。與抗膽堿能藥物合用可使藥效增加。建議繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天。心律失常高?；颊呖删徛郎p量。監(jiān)測心電圖、肌酐、電解質(zhì)水平。避免與腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴酚丁胺合用。避免與導(dǎo)致QT間期延長藥物聯(lián)用。避免與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑合用。避免與甲氧氯普胺合用。避免與5-羥色胺能藥物合用。避免與NSAIDs合用。避免與抗膽堿能藥物合用。-指南[82]MAOI-可能導(dǎo)致高血壓、5-羥色胺綜合征等。與間接擬交感神經(jīng)藥物（麻黃堿）合用，發(fā)生高血壓危象的風(fēng)險增加。與5-羥色胺能藥物（哌替啶、美沙酮、曲馬多、昂丹司瓊、帕洛諾司瓊等）合用可致5-羥色胺綜合征。與含可卡因和腎上腺素的局麻藥合用可致高血壓危象。與β受體阻滯劑（美托洛爾、普萘洛爾）合用可致心動過緩。與阿片類藥物合用可致毒性增加。與氟哌利多合用可致QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、心臟驟停。建議繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天?；蛟诰窨漆t(yī)生的指導(dǎo)下停藥10~14天，并于術(shù)后盡快恢復(fù)治療。避免與間接擬交感神經(jīng)藥物（麻黃堿）合用。避免與5-羥色胺能藥物合用。避免與含可卡因和腎上腺素的局麻藥合用。避免與β受體阻滯劑（美托洛爾、普萘洛爾）合用。避免與阿片類藥物合用。避免與氟哌利多合用。若需停用不可逆性MAOI10~14天，可換用嗎氯貝胺替代治療，并在手術(shù)前24小時停用。指南[82]米氮平避免突然停藥可能導(dǎo)致的惡心、頭痛及不適。低鈉血癥、抗膽堿能副作用、癲癇發(fā)作、嗜睡。與5-羥色胺能藥物（哌替啶、美沙酮、曲馬多、昂丹司瓊、帕洛諾司瓊等）合用可致5-羥色胺綜合征。與華法林合用可致出血風(fēng)險增加。與導(dǎo)致QT間期延長藥物（揮發(fā)性鹵化物、昂丹司瓊、美沙酮、甲硝唑等）聯(lián)用可致心律失常。與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑合用藥效可增強(qiáng)。建議繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天。監(jiān)測心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)、肌酐。避免與5-羥色胺能藥物合用。避免與華法林合用。避免與導(dǎo)致QT間期延長藥物聯(lián)用。避免與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑合用。-指南[82]安非他酮-癲癇發(fā)作閾值降低。安非他酮是一種CYP2D6抑制劑，可能增加其底物的藥物濃度。

與其他降低癲癇發(fā)作閾值的藥物（如糖皮質(zhì)激素、利多卡因、青霉素類、抗組胺藥、新斯的明、異丙嗪、布比卡因、格隆溴銨、東莨菪堿、TCAs）合用可能增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險。建議繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天。監(jiān)測肌酐。肝腎功能不全患者需要調(diào)整劑量。避免與經(jīng)CYP2D6代謝的藥物合用。

避免與其他降低癲癇發(fā)作閾值的藥物合用。-指南[82]情緒穩(wěn)定劑鋰-治療窗窄；

血容量不足和腎功能受損患者毒性增加；

與腎源性尿崩癥相關(guān)；

降低癲癇發(fā)作閾值；

停藥與自殺風(fēng)險相關(guān)。建議術(shù)前72小時停用。當(dāng)耐受口服攝入及血流動力學(xué)穩(wěn)定時，可恢復(fù)鋰的使用，在5~7天內(nèi)恢復(fù)平日劑量，并監(jiān)測血鋰濃度。長期服用鋰的患者，需監(jiān)測心電圖、電解質(zhì)、甲狀腺功能、肌酐、血鋰濃度。-指南[82]第一代抗精神病藥物氯丙嗪、癸氟奮乃靜、氟哌啶醇、奮乃靜避免突然停藥會導(dǎo)致精神癥狀復(fù)發(fā)，并增加術(shù)后意識模糊和激越的發(fā)生率?？诟?、心動過速、便秘、尿潴留、精神障礙、體位性低血壓和鎮(zhèn)靜等；QT間期延長。與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑合用可使藥效增強(qiáng)。與可延長QT間期的藥物（揮發(fā)性鹵化物、昂丹司瓊、美沙酮、血管加壓素等）合用可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。與甲氧氯普胺合用可致錐體外系癥狀。建議繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天。監(jiān)測心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、肌酐。避免與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑、可延長QT間期的藥物、甲氧氯普胺合用。-指南[82]第二代抗精神病藥物阿立哌唑、帕利哌酮、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮避免突然停藥所導(dǎo)致的精神癥狀復(fù)發(fā)，并增加術(shù)后意識模糊和激越的發(fā)生率。QT間期延長、鎮(zhèn)靜作用、體溫調(diào)節(jié)異常、嚴(yán)重高血糖，高滲性昏迷，酮癥酸中毒。與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑合用可使藥效增強(qiáng)。與可延長QT間期的藥物（揮發(fā)性鹵化物、昂丹司瓊、美沙酮、血管加壓素等）合用可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。與甲氧氯普胺合用可致錐體外系癥狀。齊拉西酮與5-羥色胺能藥物（三環(huán)類抗抑郁藥、SSRIs、SNRIs、多種阿片類藥物）合用可致5-羥色胺綜合征。某些藥物與CYP3A4和CYP2D6抑制劑合用可致毒性增加。建議繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天。監(jiān)測心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖、電解質(zhì)、肌酐。避免與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑、延長QT間期的藥物、抗膽堿能藥物以及甲氧氯普胺合用。避免同時使用CYP3A4和CYP2D6抑制劑。齊拉西酮避免與5-羥色胺能藥物（三環(huán)類抗抑郁藥、SSRIs、SNRIs、多種阿片類藥物）合用。-指南[82]ADHD哌甲酯-擬交感神經(jīng)心血管副作用；

降低癲癇發(fā)作閾值。與鹵化麻醉劑合用可致血壓突然升高或心率加快的風(fēng)險增加。建議手術(shù)當(dāng)天停用。監(jiān)測全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、心電圖。-指南[82]托莫西汀-擬交感神經(jīng)心血管副作用。與CYP2D6抑制劑（安非他酮、TCAs、帕羅西汀、氟西汀、去甲文拉法辛）同時使用可使托莫西汀的毒性增加。

與MAOI同時使用可能導(dǎo)致5-羥色胺綜合征。建議手術(shù)當(dāng)天停用。避免與CYP2D6抑制劑、MAOI聯(lián)用。-指南[82]神經(jīng)系統(tǒng)藥物神經(jīng)系統(tǒng)藥物主要包括抗癲癇藥物、抗帕金森藥物、治療重癥肌無力藥物等。圍術(shù)期伴慢病神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者很常見，因此，圍手術(shù)期臨床醫(yī)生經(jīng)常需要評估和優(yōu)化有神經(jīng)系統(tǒng)合并癥的患者，并提供服用或中斷藥物的指導(dǎo)。臨床醫(yī)生通常需要根據(jù)藥物的藥理學(xué)、藥物相互作用（尤其與麻醉所需藥物的相互作用）、疾病控制以及停藥后神經(jīng)系統(tǒng)疾病復(fù)發(fā)的可能性做出決定。SPAQI專家工作組2022年發(fā)布的共識聲明《神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物的術(shù)前管理》ADDINNE.Ref.{EACB7CFF-0E8F-4ACB-B3FF-E1DFFC458161}[94]、Uptodate神經(jīng)系統(tǒng)疾病外科患者的圍術(shù)期處理ADDINNE.Ref.{486CE18C-C7F3-4C10-9842-CE5708030382}[95]以及MelanieBischoff等ADDINNE.Ref.{9504E0E1-DB75-4EC1-8FE0-C1CF0AB14032}[96]提出了最新的推薦和指導(dǎo)意見。7.1抗癲癇藥物癲癇是神經(jīng)科第二大常見疾病。我國約有900萬癲癇患者，使用癲癇藥物是治療的主要方式ADDINNE.Ref.{5B155962-9354-4B76-9647-D291A261AB28}[97]?？拱d癇藥物通常根據(jù)主要作用方式分類，但很多藥物的確切機(jī)制尚不明確或懷疑存在多種作用機(jī)制。盡管抗癲癇藥物的作用機(jī)制、副作用和藥物間的相互作用各不相同，但用藥目的均為抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的過度電活動ADDINNE.Ref.{A83A6D5A-7242-4521-8F1E-3947A9FC7519}[94,98]。術(shù)前長期服用抗癲癇藥物的患者，圍術(shù)期一旦停用抗癲癇藥物，可能在圍術(shù)期出現(xiàn)突破性癲癇發(fā)作。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，641例癲癇患者中有22例(3.4%)出現(xiàn)了圍術(shù)期癲癇發(fā)作ADDINNE.Ref.{99443833-6B1D-4B25-B383-6595DB0CD76C}[99]。最主要的危險因素與術(shù)前癲癇發(fā)作控制不佳有關(guān)，包括術(shù)前癲癇發(fā)作頻率和最近癲癇發(fā)作時間ADDINNE.Ref.{140B29AD-497E-4969-A1B2-BB5878012833}[99]。圍術(shù)期出現(xiàn)的運(yùn)動性癲癇大發(fā)作會增加患者的并發(fā)癥和死亡率。此外，癲癇患者在手術(shù)麻醉期間出現(xiàn)癲癇發(fā)作發(fā)生率高于無癲癇基礎(chǔ)病患者，并且與麻醉藥的使用有關(guān)ADDINNE.Ref.{AA244F3A-CF54-4F7A-80B8-30E717C63066}[94,98,100]。圍術(shù)期對抗癲癇藥物的管理具體見表11。表11.抗癲癇藥物的圍術(shù)期管理藥物可能的獲益可能的風(fēng)險圍術(shù)期建議藥學(xué)監(jiān)護(hù)劑型/替代藥品證據(jù)來源卡馬西平、奧卡西平避免圍術(shù)期出現(xiàn)突破性癲癇發(fā)作。低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、低血鈉、低血鉀等。建議繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天，手術(shù)日若需要進(jìn)行腦電圖監(jiān)測暫停。與阿片類藥物、曲馬多、五羥色胺類止吐藥合用，可能會出現(xiàn)五羥色胺綜合征和呼吸抑制。降低非去極化肌肉松弛劑作用的時間。強(qiáng)效CYP3A4酶誘導(dǎo)劑，注意與其它藥物的相互作用；監(jiān)測肝腎功能、心電以及血細(xì)胞計(jì)數(shù)。-共識、指導(dǎo)意見[94-96]左乙拉西坦避免圍術(shù)期出現(xiàn)突破性癲癇發(fā)作。嗜睡、乏力和頭暈等。建議繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天，手術(shù)日若需要進(jìn)行腦電圖監(jiān)測暫停。與阿片類藥物、苯二氮卓類藥物合用，增加中樞抑制的風(fēng)險。監(jiān)測肌酐、