第四講高血壓及其藥物治療與進展演示文稿

第四講高血壓及其藥物治療與進展演示文稿本文檔共60頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\15點33分優(yōu)選第四講高血壓及其藥物治療與進展本文檔共60頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\15點33分

作業(yè)：1什么叫高血壓？導(dǎo)致高血壓的發(fā)病因素有哪些？主要發(fā)病機制？談?wù)勀銓Ω哐獕旱念A(yù)防看法？2何謂糖尿??？糖尿病如何預(yù)防與治療？本文檔共60頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\15點33分第一節(jié)高血壓的定義

高血壓是以動脈壓升高為主要癥狀指征的疾病，可并發(fā)心臟、血管、腦與腎臟等靶器官損害以及代謝改變的全身性疾病。高血壓是指在未接受抗高血壓藥物治療時，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。本文檔共60頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\15點33分2高血壓分類（一）按血壓水平分類

本文檔共60頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\15點33分

（二）按靶器官損害程度分類

I期：血壓達確診高血壓水平，臨床無靶器官損害現(xiàn)象。

II期：血壓大確診高水平，并有下列一項者：

1、心電圖示左室肥厚或勞損

2、眼底視網(wǎng)膜動脈有普遍或局限性狹窄；

3、出現(xiàn)蛋白尿或血肌酐輕度升高。

本文檔共60頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\15點33分III期：有明確高血壓病史并有下列之一者

1、左心衰竭

2、腎功能衰竭

3、顱內(nèi)出血或腦血栓形成

4、視網(wǎng)膜出血、滲血。本文檔共60頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\15點33分

（三）按病因分類原發(fā)性高血壓：其發(fā)病機制不清楚，約占高血壓患者人群的95%以上。繼發(fā)性高血壓：指血壓的升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動脈狹窄、腎實質(zhì)病變、嗜鉻細胞瘤、妊娠或因藥物所致。本文檔共60頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\15點33分第二節(jié)高血壓的發(fā)病因素一環(huán)境因素（一）膳食營養(yǎng)因素：如鈉、鉀、鈣、鎂、脂肪酸、蛋白質(zhì)和氨基酸、微量元素、酒（與BP—U型）。過多的攝入鈉鹽、飽和脂肪酸、大量飲酒導(dǎo)致BP充足的鉀、鈣、優(yōu)質(zhì)Pr、適量葡萄酒可預(yù)防BP升高。本文檔共60頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\15點33分（二）精神應(yīng)激長期精神緊張者患高血壓的發(fā)病率較高噪音也可使BP升高駕駛員、會計、電報員、證券經(jīng)紀(jì)人等良好的心理環(huán)境可預(yù)防高血壓本文檔共60頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\15點33分

二遺傳因素

高血壓具有明顯的家族聚集性以及在某些人群（如黑人）有高發(fā)病率臨床上60%的高血壓可詢問到家族史本文檔共60頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\15點33分三其他因素（一）體重：肥胖是高危因素高血壓約1/3有不同程度的肥胖（二）年齡、性別：年齡大的多，

45歲前，男性>女性

65歲后，男性<女性（三）職業(yè)：腦力勞動者>體力勞動者本文檔共60頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\15點33分第三節(jié)高血壓的發(fā)病機制及并發(fā)癥發(fā)病機制1.交感神經(jīng)功能亢進（1）心率，心肌收縮力心輸出量血管收縮（2）腎交感神經(jīng)興奮腎素分泌腎小球濾過率腎小管重吸收鈉增加水鈉儲留血容量BP2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RRA系統(tǒng)）腎小球球旁細胞分泌腎素ACE肝臟合成的血管緊張素原AngⅠ

AngⅡ收縮血管

促進醛固酮分泌腎小球濾過率下降水鈉儲留BP本文檔共60頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\15點33分

發(fā)病機制3.心鈉素學(xué)說：心鈉素可利尿排鈉擴血管，而高血壓患者心鈉素明顯降低。4.離子學(xué)說：細胞膜離子轉(zhuǎn)運與高血壓有關(guān)系。高血壓病患者的紅細胞、白細胞、淋巴細胞和血管平滑肌細胞內(nèi)的鈉高于正常。

細胞鈉的變化與血壓呈正相關(guān)，可能與原發(fā)性高血壓某些遺傳因素有關(guān)。細胞內(nèi)Na+濃度升高，導(dǎo)致鈣代謝異常，質(zhì)膜對鈣通透性增高，或Ca2+轉(zhuǎn)運能力降低，細胞內(nèi)鈣濃度升高，血管平滑肌張力增高，導(dǎo)致血壓升高。

本文檔共60頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\15點33分發(fā)病機制

5.遺傳機制：①雙親血壓均正常者，子女患高血壓的機率是3%，父母一方患高壓病者，子女患高血壓的機率是28%，而雙親均為高血壓者，其子女患高血壓的機率是45%。②高血壓病患者的親生子女和養(yǎng)子女生活環(huán)境雖一樣，但親生子女較易患高血壓病。③攣生子女一方患高血壓，另一方也易患高血壓。本文檔共60頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\15點33分并發(fā)癥1.心臟的并發(fā)癥:(1)hBP使心肌細胞代償性肥大，心肌肥厚

心肌耗氧量增加及供血不足

對肺循環(huán)產(chǎn)生影響

高血壓性心臟病

冠狀動脈持續(xù)高血壓

動脈平滑肌重構(gòu)及動脈硬化

夜間陣發(fā)性呼吸困難

冠心病心肌梗死心律失常本文檔共60頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\15點33分

2.腦血管的并發(fā)癥（嚴(yán)重）

（1）長期的腦中小動脈高壓及痙攣腦萎縮（2）如血壓急劇升高

腦血管強烈痙攣

急性腦水腫，重者死亡

本文檔共60頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\15點33分

3.腎臟并發(fā)癥血壓增高以后，全身小動脈血管收縮、痙攣，長期痙攣的血管內(nèi)膜可以發(fā)生玻璃樣變化，損傷管壁；膽固醇等沉積在血管壁上，管壁增厚、變硬、管腔狹窄，腎小動脈、腎小球都可發(fā)生上述損害與變化，而導(dǎo)致腎臟缺血、腎小球萎縮、細小動脈纖維化；

本文檔共60頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\15點33分3.腎臟并發(fā)癥

進一步發(fā)展則腎單位也發(fā)生纖維化玻璃樣變、腎皮質(zhì)變薄。腎單位破壞過多，腎功能損害，最終發(fā)展為尿毒癥。

4.其他并發(fā)癥：肝臟、胰腺等，INR.本文檔共60頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\15點33分第四節(jié)高血壓的治療與預(yù)防1.高血壓治療的目的及原則2.高血壓預(yù)防---非藥物治療3.高血壓藥物治療4.高血壓的治療方案5.特殊人群抗高血壓藥物的選擇本文檔共60頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\15點33分高血壓治療的目的及原則治療目的治療目的不僅在于減少并發(fā)癥，還應(yīng)保證生活質(zhì)量。應(yīng)包括：①降低血壓至正常范圍；②防治可能或已經(jīng)伴隨的其他心腦血管病危險分子；③恢復(fù)并確保健康的行為和生活方式；④最終達到降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。本文檔共60頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\15點33分治療原則

1.血壓降低的目標(biāo)水平就是將血壓降至“正?！被颉白罴选钡睦硐胙獕核?/p>

2.用最少劑量的藥物達到控制高血壓的目的，以減少不良反應(yīng)，使患者能堅持長期服用本文檔共60頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\15點33分高血壓非藥物治療1.限鹽2.控制體重3.限制過量飲酒4.體力活動5.太極拳6.心理平衡本文檔共60頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\15點33分預(yù)防高血壓如何吃

本文檔共60頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\15點33分高血壓藥物治療根椐化學(xué)藥物作用部位和作用機制不同可分六類：（一）利尿藥：氫氯噻嗪等。（二）ACEI及AT1阻斷藥：卡托普利、氯沙坦等。（三）β—腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾等。（四）鈣拮抗藥：硝苯地平、氨氯地平等。本文檔共60頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\15點33分

（五）交感神經(jīng)抑制藥：

1、中樞性抗高血壓藥：可樂定等。

2、神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明等。

3、去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢抑制藥：利血平、胍乙啶等。

4、腎上腺素受體阻斷藥：α1-阻斷藥，哌唑嗪、烏拉地爾等；α1β受體阻斷藥，拉貝洛爾。本文檔共60頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\15點33分

（六）擴張血管藥：

1.直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉Na2Fe(CN)5NO。

2.鉀通道開放藥：吡那地爾等。

3.其他：吲達帕胺等。本文檔共60頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\15點33分正確使用高血壓藥物/programs/view/v58etxJJqko/（健康之路（健康之路高血壓系列——藥物控制）本文檔共60頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\15點33分常用抗高血壓藥

一.利尿藥氫氯噻嗪

Hydrochlorothiazide是作用溫和的利尿藥特點：

1.臨床抗高血壓的一線藥，可單獨應(yīng)用治療輕度高血壓或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用治療中、重度高血壓。

本文檔共60頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\15點33分

本文檔共60頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\15點33分

2.降壓機制：⑴用藥初期機制：通過排鈉排水，使細胞外液和血容量減少而降壓；⑵長期用藥機制：①排鈉使血管壁細胞內(nèi)鈉量，鈉—鈣交換，使胞內(nèi)鈣減少，血管平滑肌舒張而降壓；②胞內(nèi)鈣減少可使血管平滑肌對收縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低；③可誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴張血管物質(zhì)，如激肽等。本文檔共60頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\15點33分二血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制藥及AT1阻斷藥（一）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥

代表藥：卡托普利

Captopril依那普利腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在心血管系統(tǒng)中是重要調(diào)節(jié)因素，亦參與了高血壓的發(fā)病機制，現(xiàn)代分子生物學(xué)研究證明存在局部RAAS,存在腎素、血管緊張素原的mRNA，有相關(guān)基因表達，并以旁分泌及自分泌方式對心血管及神經(jīng)系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)起調(diào)節(jié)作用。

本文檔共60頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\15點33分

ACEI通過對RAAS中的血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制，減少Ⅱ的形成，從而發(fā)揮心血管系統(tǒng)疾病的治療作用，可降低病死率，提高生活質(zhì)量。

本文檔共60頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\15點33分本文檔共60頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\15點33分本文檔共60頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\15點33分

藥物與ACE結(jié)合方式如下圖：以卡托普利為例，卡托普利的三個基團可與酶的三個活性部位相結(jié)合，一是脯氨酸羧基與酶的正電荷部位（精氨酸）呈離子鍵結(jié)合；二是肽鍵的羰基與酶的供氫部位呈氫鍵結(jié)合；三是巰基與酶的Zn結(jié)合，終使酶失去活性。本文檔共60頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\15點33分抗高血壓作用機制

1.抑制循環(huán)中的RAAS活性，減少AngⅡ的形成，改善血流動力學(xué)。即為用藥初期的降壓機制。

2.抑制心血管局部組織RAAS的活性，減少局部組織的AngⅡ的形成，表現(xiàn)作用較持久，降低交感神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的作用，從而產(chǎn)生降壓和改善心功能作用。此與藥物的長期降壓療效有關(guān)。本文檔共60頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\15點33分

3.減少緩激肽的降解ACE（即激肽酶Ⅱ）是一種具有多種底物的水解酶，其可降解組織內(nèi)緩激肽（bradykinin,BK)。當(dāng)其受到抑制時，緩激肽降解減少,從而增加血管內(nèi)皮超級化因子(endothelium-derivedhyperpolarizingfactor,EDRF)及NO釋放和前列腺素的合成，產(chǎn)生強有力的血管擴張和抗血小板聚集作用。本文檔共60頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\15點33分臨床應(yīng)用及特點：

1.適用于各型高血壓，降壓時不伴有心率加快。是臨床抗高血壓一線藥。

2.長期應(yīng)用，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙。

3.防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管壁增厚和心肌增生肥大，對心臟產(chǎn)生保護作用。并能改善高血壓患者的生活質(zhì)量和降低死亡率。

本文檔共60頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\15點33分

不良反應(yīng)發(fā)生率較低，主要有：

1.低血壓見于開始劑量過大；

2.刺激性干咳常見于用藥后1周，與激肽在肺部積聚有關(guān)。

3.高血鉀可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥者。

4.對胎兒發(fā)育有影響，妊娠禁忌用藥。

5.其他有血管神經(jīng)性水腫，低血鋅以及而引起的皮疹、味覺及嗅覺缺損，補充鋅可望克服。偶見中性白細胞減少。本文檔共60頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\15點33分（二）血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥

血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型即AT1和AT2。AT1受體主要分布于血管平滑肌、心肌組織，也存在于腦、腎及腎上腺皮質(zhì)球狀帶細胞，其對心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用。AT2受體位于腎上腺髓質(zhì)，與心血管穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)無關(guān)。代表藥有：氯沙坦（losartan）、纈沙坦（Valsartan）等。

本文檔共60頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\15點33分

AT1阻斷藥的特點：

1.選擇性阻斷AT1受體，作用強效，其代謝產(chǎn)物亦有較強的阻斷作用，抑制血管收縮，降低外周阻力，使血壓下降，并能逆轉(zhuǎn)肥大的心肌細胞。

2.口服易吸收，其體內(nèi)代謝產(chǎn)物維持時間長，治療高血壓50mg/日，q.d。本藥不適用于左心室收縮功能不全及進行性腎損害的患者。

3.不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫，其他不良反應(yīng)相似ACEI。本文檔共60頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\15點33分三-受體阻斷藥

口服給藥，作用慢而溫和，有明顯個體差異。一般宜從小量開始.廣泛用于高血壓的治療，對輕、中度高血壓有效，高血壓伴有心絞痛者療效好并能減少發(fā)作次數(shù)，心排出量及腎素活性偏高者及伴有腦血管病變者療效也較好。

本文檔共60頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\15點33分

-受體阻斷藥抗高血壓機制：代表藥propranolol⑴減少心排出量心臟1受體阻斷，心收縮性抑制并減慢心率，心排出量減少而降壓。⑵抑制腎素分泌腎臟腎小球旁細胞的1受體阻斷，腎素釋放減少。吲哚洛爾在降壓時不影響腎素活性。本文檔共60頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\15點33分

⑶降低外周交感神經(jīng)活性阻斷外周交感神經(jīng)末梢突觸前膜的2受體，抑制正反饋而減少去甲腎上腺素的釋放。⑷中樞降壓作用及其他作用能增加前列環(huán)素的合成。

本文檔共60頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\15點33分四鈣拮抗藥治療高血壓的一類重要藥物，其通過阻滯鈣通道，松弛小動脈平滑肌，降低外周阻力而降壓。亦能逆轉(zhuǎn)高血壓所致左心室肥厚。常用藥有硝苯地平、氨氯地平等。本文檔共60頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\15點33分

硝苯地平(Nifedipine)：[藥理作用及機制]：Nifedipine作用于L型鈣通道

Ca2+內(nèi)流[Ca2+]i小動脈擴張、外周血管阻力BP1、對正常血壓無降壓作用，對高血壓患者降壓較強、快、短，伴有心率增快?，F(xiàn)臨床常用其緩釋劑（長效）進行治療，可與其他藥物合用。

2、不良反應(yīng)可見眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。本文檔共60頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期三\15點33分氨氯地平

Amlodipine

特點：

1.口服給藥吸收好，起效和緩，漸進降壓，維持平穩(wěn)而持久。q.d。

2.選擇性舒張血管平滑肌,對心率、房室結(jié)傳導(dǎo)、心肌收縮力均無明顯影響,適用于高血壓治療,并能減輕或逆轉(zhuǎn)左室肥厚。

3.常見不良反應(yīng)有頭痛、水腫、頭暈、惡心等。本文檔共60頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期三\15點33分

五.交感神經(jīng)抑制藥

（一）中樞性抗高血壓藥：可樂定

Clonidine又稱二氯苯胺咪唑啉。

1.藥理作用及機制：⑴口服給藥可見明顯的降壓作用，作用中等偏強；對胃腸道的分泌和運動有抑制作用，適用于患胃腸道潰瘍病的高血壓患者；對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用。本文檔共60頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期三\15點33分⑵降壓機制：①激動中樞2受體抑制交感NS的神經(jīng)沖動、擴張外周血管BP，還可激動延腦腹外側(cè)吻部端的Ⅰ1咪唑啉受體，降低外周交感神經(jīng)張力而致血壓下降。②能促進內(nèi)源性阿片肽的釋放，擴張血管而降壓；且具有鎮(zhèn)痛作用。③還能激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的2受體及其相鄰的咪唑啉受體，引起負反饋而減少神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的釋放。本文檔共60頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期三\15點33分2.臨床應(yīng)用

治療中度高血壓，常用于其他降壓藥無效時。對高血壓危象應(yīng)靜脈滴注給藥。還可用于嗎啡類藥物成癮者的戒毒治療。

本文檔共60頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期三\15點33分

3.不良反應(yīng)

可見口干、嗜睡、頭痛、便秘等，可引起水鈉潴留，與利尿藥合用可減輕。長期應(yīng)用不宜突然停藥，可引起交感神經(jīng)功能亢進現(xiàn)象，如心悸、出汗、血壓升高等。甲基多巴Methyldopa作用相似可樂定，適用腎功能不良的高血壓患者。本文檔共60頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期三\15點33分

莫索尼定

Moxonidine第二代中樞降壓藥1.口服給藥，作用維持時間長。q.d.與受體結(jié)合較牢，故時間長。2.作用相似可樂定，亦是激動延腦腹外側(cè)核吻端的Ⅰ1咪唑啉受體而發(fā)揮降壓作用。臨床可用輕度.中度高血壓治療。3.不良反應(yīng)常見于消化道癥狀少見。本文檔共60頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期三\15點33分

（二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：阻斷交感神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮強而快的降壓作用。交感N對血管的支配占優(yōu)勢，神經(jīng)節(jié)阻斷小動脈擴張、外周阻力、回心血量、心排出量血壓。副作用多，現(xiàn)已少用。主要作用麻醉輔助藥控制性降壓。代表藥美加明Mecamylamine.本文檔共60頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期三\15點33分（三）抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥代表藥：利血平Reserpine。胍乙啶Guanethidine.

利血平