醫(yī)療文書書寫規(guī)范口腔科

關(guān)于醫(yī)療文書書寫規(guī)范口腔科第1頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三病歷書寫的意義和作用病歷書寫的基本要求病歷書寫的標準模式相關(guān)醫(yī)療文件的書寫要求第2頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷的意義和作用法律法規(guī)的要求保證治療的連續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量的控制醫(yī)療資料的積累醫(yī)療措施和效果（糾紛）的證據(jù)第3頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三一、法律法規(guī)的要求中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

“第二十三條：……按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件?！贬t(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定處方管理辦法第4頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷的基本要求依據(jù)《衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號文件》病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診大病歷、病歷手冊和住院病歷。第5頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷的基本要求病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。書寫病歷應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。第6頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷的基本要求住院書寫病歷應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、未轉(zhuǎn)正醫(yī)師書寫病歷后，除本人簽名，還應(yīng)由指導(dǎo)醫(yī)師審查后簽名。第7頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷的基本要求上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，保持原紀錄清楚、可辨認。門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診后即時完成。第8頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷的基本要求門（急）診大病歷首頁包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、X線片號等。門診手冊封面包括患者姓名、性別、年齡、工作單位、住址、聯(lián)系電話及藥物過敏史。第9頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷的基本要求門（急）診病歷記錄分為初診病歷和復(fù)診病歷記錄。初診病歷內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄包括就診時間、科別、主訴（上次治療后的反應(yīng)）、病史、本次檢查所見和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第10頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷的基本要求初診病例要全口檢查，記錄扼要、全面、主次清晰。記錄順序：先整體后局部，按照與主訴癥狀相關(guān)順序。門（急）診病歷記錄時間：患者就診后即時完成。急診書寫病歷就診時間應(yīng)當具體到分鐘。第11頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷的標準模式一、主訴

是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。部位+癥狀+發(fā)病時間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。復(fù)診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。第12頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三示例：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天主訴：牙齦出血伴口臭1年余主訴：要求鑲復(fù)右側(cè)下頜缺失牙復(fù)診：患牙遇冷熱疼痛癥狀緩解第13頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷的標準模式二、現(xiàn)病史主訴牙（主訴病）的發(fā)生、發(fā)展及目前情況指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第14頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三示例：現(xiàn)病史：一月前右上后牙出現(xiàn)自發(fā)隱痛，近一周來患牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重（或熱加重，冷緩解），夜間疼痛加劇，向同側(cè)面部放散，無咬合痛，自服消炎藥無緩解。未在外院治療。今日來我院求診。第15頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷的標準模式三、既往史、家族史

指患者主訴牙（主訴病）過去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史等。第16頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三主訴：現(xiàn)病史：既往史：家族史：全身健康狀況：高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝炎、血液病、癲癇手術(shù)史、女性月經(jīng)妊娠史、藥物過敏史目前服用藥物：第17頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三主訴：右下后牙自發(fā)痛3天現(xiàn)病史：右下后牙自發(fā)痛3天，冷熱刺激加重?？谇欢鄠€牙缺失3年。

義齒磨耗嚴重，要求重新修復(fù)既往史：體鍵。（既往口腔其他治療）家族史：無遺傳性家族病史。（發(fā)育性/牙周病性/口腔腫瘤）全身健康狀況：風(fēng)心病13年，主動脈換瓣術(shù)后10年。目前服用藥物：法華令1片/日，已停藥3天。第18頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷的標準模式四、檢查

應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。按照檢查順序記錄：視、探、叩、捫、觸、嗅；按照主訴部位、相關(guān)部位、其它部位順序檢查；按照系統(tǒng)循序記錄：頜面部、牙體、牙周、粘膜、牙列、咬合關(guān)系等。第19頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三口腔外部檢查：

頜面部檢查：面部對稱，開口度2指。

顳下頜關(guān)節(jié)檢查：關(guān)節(jié)有無壓痛、彈響，肌肉有無緊張、痙攣。第20頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三口腔內(nèi)部檢查：牙體檢查齲完好充填體（包括嵌體和貼面）不良充填體非齲性牙體缺損全冠缺失牙或未萌牙第21頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三口腔內(nèi)部檢查：口腔衛(wèi)生情況：良好、一般、差牙石：-，+，++，+++叩痛：(-)，(±)，(+)，(++)，(+++)松動度：(-)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度第22頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三口腔內(nèi)部檢查：牙周檢查咬合關(guān)系檢查口腔粘膜及其它軟組織情況義齒修復(fù)情況輔助檢查及其它第23頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三牙體牙髓專業(yè)（齲齒、牙髓及根尖?。?.初診：主訴牙牙位或與主訴癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。拍X線片，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。必要的牙髓活力測試正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。2.復(fù)診：主訴牙（主訴?。┲委熀蠓磻?yīng)及本次檢查所見。檢查項目應(yīng)記錄。第24頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三示例：檢查：6MO

齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測持續(xù)疼痛，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示6根尖周無異常。第25頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三口腔牙周專業(yè)記錄牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咀嚼功能、咬合關(guān)系及咬合功能、牙列缺失、牙垢、牙石度數(shù)等。牙周系統(tǒng)治療，應(yīng)填寫牙周?？茩z查表：探診深度、萎縮、牙齦指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計。正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸陽性所見或無前述情況的記載。復(fù)診詳細記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。第26頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三示例：檢查：口腔衛(wèi)生差，全口牙齦紅，松軟，齦緣處及鄰間隙積存大量軟垢，探BI=3-4，全口牙石(++)，PD=2-3mm，齦下牙石多，未探及CEJ，不松動。牙列擁擠，后牙咬合關(guān)系尚可，X片示牙槽骨未見吸收。第27頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三口腔粘膜專業(yè)1.記錄：粘膜組織病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。2.正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。3.復(fù)診：詳細記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。第28頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三示例：檢查：面容對稱，疼痛面容，開口不受限。右舌體中部側(cè)緣有一突性潰瘍，約2×2.5×1.5cm3，呈“火山口”狀，邊緣隆起，中央凹陷，表面覆有偽膜，觸痛明顯，基底呈結(jié)節(jié)狀，有輕度浸潤，右口底粘膜軟未受累。舌運動自如，伸舌無偏斜，765殘根。右頜下及頸深上均可觸及腫大淋巴結(jié)×1，固定，觸痛。第29頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三口腔頜面外科專業(yè)1.記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。2.記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。3.口腔頜面外傷。傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）第30頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三口腔頜面外科專業(yè)4.關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。開口度、開口型、咀嚼、壓痛點、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。5.正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。6.正確記錄其他科陽性所見。7.復(fù)診：詳細記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。第31頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三示例：檢查：左腮腺及嚼肌區(qū)明顯腫脹，左嚼肌前緣輕度壓痛，開口輕度受限（二橫指），左頜下區(qū)可觸及活動淋巴結(jié)，輕度壓痛。8垂直低位阻生，牙冠大部被齦瓣覆蓋。齦瓣及冠周組織紅腫，邊緣糜爛，觸痛明顯，探盲袋深約6-7mm，探有少量膿液溢出。第32頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三口腔修復(fù)專業(yè)1.正確記錄牙體缺損所見。

基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、咬合關(guān)系。2.正確記錄牙列缺損所見。

缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙情況。3.正確記錄牙列缺失所見。牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。頜關(guān)系。垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況第33頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三口腔修復(fù)專業(yè)4.X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治療情況等。5.正確記錄非主訴牙（非主訴?。┑男迯?fù)正畸科陽性所見。6.正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。7.復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。第34頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三示例：檢查：21缺失，牙槽嵴豐滿平滑，粘膜無紅腫，未及異常骨尖，缺牙間隙正常，頜間距離尚可。有隱形義齒修復(fù)體，大量色素，固位差。31牙冠完整，牙體無傾斜，叩(-)，松(-)，齦(-)，X線示根長尚可，未見根尖病變，牙槽骨吸收均小于根長1/3?？谇恍l(wèi)生狀況較差，牙石(+)，色素(+)。第35頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷的標準模式五、診斷

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。第36頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三1.診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。主訴牙（主訴病）的診斷其他病的診斷2.診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”。3.三次就診仍不能確診應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，并作出詳細記錄。4.慢性病患者年內(nèi)必須注明一次診斷或初步診斷意見。第37頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三示例：診斷：1.8智齒冠周炎2.7D淺齲3.侵襲性牙周炎第38頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷的標準模式六、處置1.治療設(shè)計簡明設(shè)計方案。取得患者或者監(jiān)護人（兒科）的書面同意。治療設(shè)計合理，必要時輔以圖示。正畸科治療設(shè)計應(yīng)詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的、活動矯正器設(shè)計圖示、日期、簽名。專科病歷中詳細記錄治療設(shè)計。第39頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三治療計劃提示：主訴?。哼x擇恰當治療方法，首先治療，必要時附圖示；非主訴?。阂罁?jù)病情輕重緩急設(shè)計治療步驟，治療中及時調(diào)整；非本科（專業(yè)）疾病：原則性治療設(shè)計，提出治療建議。第40頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三示例：治療計劃：1.6智齒冠周炎。2.76

6牙體治療。3.全口牙潔治。4.5建議修復(fù)治療。第41頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三2.臨床技術(shù)操作詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)（記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。按照質(zhì)量控制指標完成治療過程。疑難病治療超過療程，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。主訴牙預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期。第42頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三處置建議：當天所采取的詳細治療步驟、處理及處方；治療過程中出現(xiàn)的特殊情況；治療計劃的增加與變更；下一步需做的治療和其它輔助檢查；復(fù)雜疾病試行治療需記錄疾病預(yù)后、可能出現(xiàn)的問題，并征求患者同意。第43頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三3.臨床用藥

詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。第44頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三示例：處置：82%利多卡因常規(guī)右下神經(jīng)阻滯+局部浸潤麻醉，分離牙齦，劈開近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窩，復(fù)位，拉攏縫合1針，紗卷壓迫止血。頭孢地尼0.25×24粒，0.52/日口服第45頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷的標準模式七、醫(yī)囑

是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。八、簽名

經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。第46頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三門診病歷書寫示例主訴、現(xiàn)病史、既往史及其他：主訴牙的陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果；主訴牙的診斷；主訴牙的治療意見。前后一致、符合邏輯——水平的表現(xiàn)、質(zhì)量的保證、工作的證據(jù)第47頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三日期：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天現(xiàn)病史：一周來右上后牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重，夜間加劇，向同側(cè)頜面部放散。檢查：

6MO

齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測持續(xù)疼痛，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異常。

診斷：6急性牙髓炎處置：6碧藍麻局麻下開髓，血多、暗紅、開髓口置乳失，丁香油安撫，ZOE暫封，×月×日復(fù)診行根管預(yù)備。

囑如痛復(fù)診。

簽名第48頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三日期：復(fù)診：治療后疼痛癥狀緩解檢查：

6

暫封好，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異常。處置：6去暫封，去凈腐質(zhì)，揭髓頂，探及3根管（頰2，腭1），拔髓成形，呈暗紅色索條狀，G鉆擴大根管口，M4預(yù)備3根管15-40#，根測WL：MB=16mm，DB=16.5mm，L=20mm，CR蕩洗，髓腔置CP棉球，ZOE暫封，×月×日復(fù)診行根管充填。

囑如痛自服消炎止痛藥，不要用患側(cè)咀嚼，防劈裂。

簽名第49頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三日期：復(fù)診：無不適檢查：

6

暫封好，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異常。處置：6去暫封，根管導(dǎo)入根管糊劑，牙膠尖充填3根管，X片示恰填，ZOE暫封，×月×日復(fù)診行永久充填。

囑不要用患側(cè)咀嚼，防劈裂。

簽名第50頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三日期：復(fù)診：無不適檢查：

6

暫封好，叩(-)，齦正常，松(-)。處置：6去暫封，纖維樁+光固化樹脂充填，調(diào)合，磨光。

囑24小時不要用患側(cè)咀嚼，擇期全冠修復(fù)。

簽名第51頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三日期：主訴：口腔粘膜潰瘍3-4天現(xiàn)病史：一周前感冒發(fā)熱，后經(jīng)服藥后發(fā)熱、頭痛等癥狀減輕，于3-4天前出現(xiàn)口腔潰瘍，流涎，拒食，哭鬧不安，來診。既往史：

身體健康，否認患全身慢性疾患和傳染病病史。全身情況：一般情況尚可，精神欠佳。檢查：口唇粘膜、上腭和齦緣處可見成簇小水泡，針頭大小，并多處潰破成淺表潰瘍，疼痛并伴充血。T37℃，血常規(guī)正常，未觸及頜下淋巴結(jié)。

診斷：皰疹性齦口炎治療計劃：全身支持治療