醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)

關(guān)于醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容一覽一、二級甲等綜合醫(yī)院評審標準中關(guān)于不良事件的條款二、不良事件的定義三、不良事件的分類四、不良事件報告制度與流程五、不良事件管理模式六、不良事件管理中存在的問題第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一、三級乙等綜合醫(yī)院評審標準中關(guān)于不良事件的條款3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3.9.1.1

有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4.每百張開放床位年報告≥10件。5.醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一、三級乙等綜合醫(yī)院評審標準中關(guān)于不良事件的條款【B】符合“C”

，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百張開放床位年報告≥15件。4.全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告≥20件。3.持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一、三級乙等綜合醫(yī)院評審標準中關(guān)于不良事件的條款3.9.2有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。2.對不良事件呈報實行非懲罰制度。3.嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.激勵措施有效執(zhí)行。2.使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件系統(tǒng)》報告。【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一、三級乙等綜合醫(yī)院評審標準中關(guān)于不良事件的條款3．9．3將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。3．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理?！荆谩?．定期分析安全信息。2．對重大不安全事件進行根本原因分析。第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一、三級乙等綜合醫(yī)院評審標準中關(guān)于不良事件的解讀【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。2．對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。【Ａ】符合“Ｂ”，并應(yīng)用安全信息分析和改進結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二、不良事件的定義

醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人的痛苦和負擔，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行，影響醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二、不良事件的定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動過程中，因醫(yī)療行為而非疾病本身造成患者的損害或雖未造成損害但導(dǎo)致病人延期出院等不良診療行為，包括診斷、治療護理的失誤及相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害。第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二、不良事件的定義最早在美國提出指“由醫(yī)療行為導(dǎo)致患者受到傷害。與疾病的自然轉(zhuǎn)歸相反，其延長了患者的住院時間，或?qū)颊咴斐蓳p害，或兩者皆有?！碧攸c：包涵范圍廣我國尚無確切、統(tǒng)一的定義第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、醫(yī)療安全（不良）事件分類

（一）醫(yī)療安全（不良）事件（二）護理安全（不良）事件（三）感染相關(guān)安全（不良）事件（四）藥品安全（不良）事件（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件（六）服務(wù)及風紀安全（不良）（七）消防或醫(yī)院人員財產(chǎn)安全的不良事件第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、醫(yī)療安全（不良）事件分類（一）病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤）。（二）治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。（三）手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。（四）呼吸機事件：呼吸機使用相關(guān)不良事件。（五）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。（六）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。（七）燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。（八）壓瘡、墜床、跌倒事件。第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、醫(yī)療安全（不良）事件分類（九）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（十）院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。（十一）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤和溝通不良。（十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。（十三）檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。（十四）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應(yīng)等相關(guān)不良事件。（十五）公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。（十六）醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、醫(yī)療安全（不良）事件分類（十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。（十八）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（十九）病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。（二十）非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院。（二十一）病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。（二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。（二十三）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動等。（二十四）其它事件：非上列之異常事件。第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、不良事件報告制度及流程

哈佛醫(yī)療實踐研究指出，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對經(jīng)濟的影響也是嚴重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達290億、60億。第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、不良事件報告制度及流程（一）必要性1、國家醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定；2、醫(yī)療環(huán)境（醫(yī)患關(guān)系）改變的產(chǎn)物；3、醫(yī)院發(fā)展的需要；4、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平（質(zhì)量管理理念創(chuàng)新、質(zhì)量檢查方法改革）的必然步驟；5、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、不良事件報告制度及流程（二）目的1、通過報告安全（不良）事件，可有效避免缺陷。2、醫(yī)療安全（不良）事件的全面報告有利于醫(yī)療管理部門對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施，防患于未然。3、便于職能（質(zhì)量監(jiān)管）部門運用質(zhì)量管理工具進行管理，持續(xù)改進。4、提高臨床醫(yī)護、醫(yī)技人員自身技術(shù)水平。第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、不良事件報告制度及流程（三）原則非懲罰性自愿性公開性保密性第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、不良事件報告制度及流程（四）報告形式報告形式強制報告重大醫(yī)療事故嚴重差錯

主動報告除強制報告事件外差錯、缺陷、隱患及薄弱環(huán)節(jié)第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、不良事件報告制度及流程●(五)報告主體

監(jiān)管科室行政后勤患者及家屬醫(yī)生護士技師第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、不良事件報告制度及流程1、醫(yī)療安全（不良）事件上報、處置流程2、醫(yī)療安全（不良）事件登記報告表第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、不良事件報告制度及流程（六）時限要求1、早發(fā)現(xiàn)早報告2、一般事件報告時限為24~48小時以內(nèi)；3、嚴重不良事件，或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時先口頭上報相關(guān)部門，由其核實后上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。事后在24~48小時內(nèi)補填《不良事件報告表》。4、緊急電話報告，僅限于不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡、明顯重大醫(yī)療過失造成患者嚴重后果、醫(yī)鬧參與的重大醫(yī)療糾紛等）緊急情況使用。5、工作時間以外、周末、法定節(jié)假日期間緊急情況應(yīng)首先報行政總值班第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、不良事件報告制度及流程（七）意義1、及時發(fā)現(xiàn)問題，避免糾紛發(fā)生2、有利醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，完善工作流程，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進3、有利于衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，制定相應(yīng)規(guī)范第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、不良事件報告制度及流程（八）獎懲每年由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院辦公會通過。1、定期對收集到的安全（不良）報告進行分析，公示有關(guān)的好建議和金點子，給予表揚。2、對提供安全（不良）報告較多的科室給予獎勵。3、對個人報告者保密的前提下給予獎勵，并給予不具名的公開表彰，在評優(yōu)晉升時給予優(yōu)先。4、定期對及時整改和持續(xù)改進的科室和個人給予獎勵。第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三五、不良事件管理模式

（一）踐行“1+3”質(zhì)量管理模式發(fā)現(xiàn)一個問題找到一個根本原因完善或建立一套制度和流程分享一批人第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三五、不良事件管理模式（二）PDCA閉合式管理第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三五、不良事件管理模式持續(xù)檢查動態(tài)檢查上交報告不良事件信息（三）管理信息獲取方式第27頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三六、不良事件管理中存在的問題（一）存在問題1、醫(yī)院缺乏預(yù)先發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件的方法2、缺乏醫(yī)療安全保障的長效機制3、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛多為事后處理4、醫(yī)療安全信息的分散性5、職工對不良事件重視程度不高，無積極性6、不良事件上報渠道單一，達不到信息化7、監(jiān)管部門對不良事件收集后分析、處理力度不夠8、新質(zhì)量管理工具的使用存在差距第28頁，講稿共30頁