危重患者的血糖控制與護(hù)理

關(guān)于危重患者的血糖控制與護(hù)理第1頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三來源CO2+H2O+能量食物中的糖類消化、吸收肝糖元非糖物質(zhì)分解轉(zhuǎn)化氧化分解合成轉(zhuǎn)變肝糖元、肌糖元脂肪、某些氨基酸等主要來源：主要去路：血糖(80~120mg/dL)正常去路食物中的糖類氧化分解血糖的平衡第2頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三血糖水平的調(diào)節(jié)升血糖激素：

胰高血糖素

腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺髓質(zhì)激素生長(zhǎng)激素甲狀腺素性激素ＨＣＧ降血糖激素：

胰島素(體內(nèi)唯一降低血糖的激素)

第3頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理措施

血糖的調(diào)節(jié)第5頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三危重患者高血糖常見于三類人群合并DM的危重患者應(yīng)激性高血糖患者，常見于危重患者早期外傷、創(chuàng)傷、燒傷、整形外科、結(jié)腸直腸、生殖、泌尿、腫瘤和外周血管手術(shù)、心胸手術(shù)等休克狀態(tài)，尤其敗血癥引起的休克等急性心肌梗死、急性中風(fēng)或顱腦損傷等胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者因手術(shù)需胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者危重病人高血糖第6頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三危重病人高血糖有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)

世界衛(wèi)生組織將空腹血糖濃度范圍定在6.1～7.0mmol/L和餐后為8.1～11.1mmol/L，超越此上限者為糖尿病性高血糖。無糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖

入院后隨機(jī)2次以上的測(cè)量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，即可診斷為應(yīng)激性高血糖二者可通過糖化血紅蛋白鑒別非糖尿病導(dǎo)致高血糖比糖尿病預(yù)后更差第7頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三應(yīng)激性高血糖患者體質(zhì)疾病因素治療因素胰腺儲(chǔ)備胰島素抵抗外源性糖皮質(zhì)激素升壓藥全胃腸外營(yíng)養(yǎng)腸道營(yíng)養(yǎng)兒茶酚胺類下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用炎性細(xì)胞因子脂毒性多重因素導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖第8頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三細(xì)胞因子的大量釋放抗調(diào)節(jié)激素外周組織胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制第9頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三應(yīng)激性高血糖的臨床特征

嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病人突出表現(xiàn)：病理性高血糖、糖耐量下降分解代謝增加：負(fù)氮平衡創(chuàng)口愈合不良及感染率升高嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第10頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三危重患者低血糖低血糖：靜脈血漿葡萄糖濃度＜2.8mmol/L，嚴(yán)重低血糖為血糖＜2.2mmol/L。第11頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三危重患者低血糖原因自身胃腸功能失調(diào)肝腎功能低下治療過程中禁食胰島素應(yīng)用不當(dāng)病情極為危重第12頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度低血糖濃度<2.2mmol/L可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害低血糖的發(fā)生速度和持續(xù)時(shí)間機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性年齡無知覺性低血糖：老年人，慢性低血糖病人第13頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三危重患者低血糖的危害危重患者低血糖常較隱匿，更加難以辨別，容易掩蓋病情研究報(bào)道：血糖＜3.3mmol/L是住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素危重患者需要護(hù)士更加嚴(yán)密觀察病情和監(jiān)測(cè)血糖第14頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理措施

血糖的調(diào)節(jié)第15頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三血糖控制史上的里程碑200120082009胰島素強(qiáng)化血糖控制

SuevivingsepsiscampaignNICESugar研究2013ADA糖尿病指南第16頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三NICESUGAR研究：Twotargetrangesgroups強(qiáng)化胰島素治療組theintensive(i.e.,tight)control目標(biāo)血糖水平81~108mg/dL(4.5~6.0mmol/L)傳統(tǒng)治療組theconventionalcontrol目標(biāo)血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下第17頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三90天存活率Theprobabilityofsurvival,whichat90dayswasgreaterintheconventional-controlgroupthanintheintensive-controlgroup(hazardratio,1.11;95%confidenceinterval,1.01to1.23;P=0.03).90天存活率強(qiáng)化胰島素組高于傳統(tǒng)治療組第18頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三血糖控制水平對(duì)指南的接受應(yīng)該是辨證的血糖控制可以總結(jié)為過去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，現(xiàn)在是“八九不離十（mmol/L）低血糖危害更大，避免低血糖的發(fā)生第19頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三血糖變異性血糖波動(dòng)也稱血糖變異性，指的是血糖水平在峰值和谷值之間變化震蕩的一種非穩(wěn)定狀態(tài)去除所有幅度未超過一定閾值（＞１倍的血糖標(biāo)準(zhǔn)差）的血糖波動(dòng)后，根據(jù)第一個(gè)有效波動(dòng)方向計(jì)算血糖波動(dòng)幅度而得到的平均值

第20頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三血糖波動(dòng)的影響因素影響因素包括：胰島素的分泌反應(yīng)性、敏感性糖負(fù)荷吸收率應(yīng)激和情緒波動(dòng)第21頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三血糖波動(dòng)的影響大血管、微血管的病變動(dòng)脈硬化加速發(fā)展血小板出現(xiàn)活化，凝血機(jī)制異常激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，促使內(nèi)皮細(xì)胞凋亡血管舒張功能障礙，血管內(nèi)皮的損害及血管炎性反應(yīng)循環(huán)中炎癥因子水平升高(腫瘤壞死因子白細(xì)胞介素和Ｃ－反應(yīng)蛋白)第22頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三血糖波動(dòng)的評(píng)估血糖變動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)差（ＧｌｕＳＤ）血糖變異系數(shù)（ＧｌｕＣＶ）血糖不穩(wěn)定指數(shù)（ＧＬＩ）

第23頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三中國(guó)人血糖波動(dòng)參數(shù)的正常參考值

２０１１年有一項(xiàng)在全國(guó)范圍內(nèi)做的關(guān)于血糖變異度的正常范圍的研究推薦ＧｌｕＳＤ＜１．４ｍｍｏｌ／ＬＭＡＧＥ＜３．９ｍｍｏｌ／Ｌ第24頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三徐坡，聞應(yīng)時(shí).血糖波動(dòng)對(duì)危重顱腦疾病患者預(yù)后影響的研究進(jìn)展.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)２０１３第25頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三徐坡，聞應(yīng)時(shí).血糖波動(dòng)對(duì)危重顱腦疾病患者預(yù)后影響的研究進(jìn)展.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)２０１３第26頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三血糖的波動(dòng)性與ICU住院時(shí)間的相關(guān)性在排除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及激素用量影響的前提下，血糖波動(dòng)性較小(血糖標(biāo)準(zhǔn)差<血糖平值)的危重癥患者病死率明顯降低(4。0％vs13．0％，P<0．05)，存活患者的ICU住院時(shí)間亦明顯縮[(5．9±2．0)dvs(15．2±7．7)d，P<0．05]

與血糖波動(dòng)性相比，不同的絕對(duì)血糖值對(duì)危重癥患者病死率(6．2％vs7．3％，P>0．05)及Icu住院[(9．3±3．0)dvs(11．3±5．9)d，P>O．05]的影響差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究提示，相對(duì)于絕對(duì)血糖值，血糖的波動(dòng)性與危重癥患者及其ICu住院時(shí)間的相關(guān)性更強(qiáng)第27頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三ICU及住院病死率國(guó)外學(xué)者Egi對(duì)7049例危重癥患者的168337個(gè)血糖值進(jìn)行多中心回顧性觀察研究，用血糖標(biāo)準(zhǔn)差(standa耐deviationofb100dglucose，SDBG)監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SDBG與ICU及住院病死率呈正相關(guān)，認(rèn)為SDBG是ICU及住院病死率的一個(gè)明顯、獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，且與平均血糖濃度相比，其相關(guān)性更強(qiáng)EgiM，BeuomoR，stachowskiE，eta1．VariabilityofbloodducoseconcentItionandshort—temortalityincriticallyillpa—tients[J]．Anestllesiology，2006，105：244—252．

第28頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理措施

血糖的調(diào)節(jié)第29頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三胰島素治療應(yīng)在血糖濃度持續(xù)超過10mmol/L后開始ICU危重癥患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖濃度2013年ADA糖尿病指南第30頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三危重患者的血糖管理措施

胰島素治療正確監(jiān)測(cè)血糖

解除應(yīng)激原，預(yù)防和控制感染營(yíng)養(yǎng)支持清醒患者心理干預(yù)第31頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三初始胰島素劑量

——理想的胰島素給藥方案血糖檢測(cè)頻率監(jiān)測(cè)與調(diào)整胰島素劑量

——血糖指導(dǎo)胰島素調(diào)整方案胰島素治療方案第32頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三ICU患者血糖控制共識(shí)胰島素是控制血糖的首選藥物胰島素在改善預(yù)后方面發(fā)揮獨(dú)有的益處胰島素除了降糖以外，還有抗炎作用對(duì)免疫功能有直接益處第33頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三ICU患者血糖控制共識(shí)胰島素是住院病人使用的5類最危險(xiǎn)的藥物之一錯(cuò)誤使用胰島素的結(jié)果往往是災(zāi)難性的增加血糖監(jiān)測(cè)是安全降糖的保證JCAHO=JointCommissiononAccreditationofHospitalsOrganization.第34頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三胰島素的保存：開瓶后的胰島素置于2～8oC冰箱內(nèi)可保存1個(gè)月胰島素使用前認(rèn)真核對(duì)胰島素型號(hào)、性狀和有效期，確保劑量準(zhǔn)確配置藥液用0.9％生理鹽水50ml＋胰島素50u，配制成1u/ml的濃度，每24小時(shí)更換一次胰島素配制液使用胰島素必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑，按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，有病情變化時(shí)立刻匯報(bào)醫(yī)生正確使用胰島素第35頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三靜脈注射胰島素劑量與速率患者對(duì)胰島素的靈敏度胰島素抵抗?fàn)顩r患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時(shí)，不改變速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高時(shí)，應(yīng)當(dāng)提高胰島素的輸注速度（0.5～4u/h）血糖下降速度大于6.5mmol/L時(shí)，重新調(diào)整胰島素泵入速度，用量是先前的一半達(dá)到目標(biāo)血糖范圍的低限時(shí)，以0.5～1u/h維持若此過程中有含葡萄糖液體運(yùn)用，可按3～6g增加1u胰島素來控制第36頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)①實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。專家認(rèn)為：血糖寧高勿低原則，認(rèn)為血糖短時(shí)間內(nèi)超過11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允許的，但絕不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下

第38頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三②重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d。③營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。

胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)第39頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三④當(dāng)感染引起患者體溫升高時(shí),血糖應(yīng)更快地降至目標(biāo)值,要增加血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù),采用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)更好。⑤當(dāng)飲食中斷或減少時(shí),胰島素用量也要成比例地減少,不論是靜脈輸注、管飼還是口服補(bǔ)充葡萄糖,都應(yīng)根據(jù)糖攝入量及時(shí)調(diào)整胰島素用量。⑥當(dāng)給予大劑量皮質(zhì)激素(超過90mg/氫化考的松或等量其他藥物)時(shí),胰島素用量應(yīng)增加。

胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)第40頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

正確監(jiān)測(cè)血糖第41頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三危重患者血糖監(jiān)測(cè)方法動(dòng)脈血糖靜脈血糖指端末梢血糖皮下組織間液葡萄糖第42頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三ICU血糖監(jiān)測(cè)多次頻繁的末稍血糖監(jiān)測(cè)值動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（ＣＧＭＳ）第43頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B)由手指血糖測(cè)得的低血糖水平應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，因?yàn)檫@種測(cè)量獲得的數(shù)值可能高于動(dòng)脈血或血清值(Grade1B)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

末稍血糖監(jiān)測(cè)第44頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三常見手指溫度血量太少，用力擠血血糖試紙保管不當(dāng)血糖儀和血糖試紙不配套取血部位殘留酒精特殊血糖儀或監(jiān)測(cè)窗不清潔電池不足環(huán)境溫度、濕度影響末稍血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的因素第45頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三正確使用血糖儀科學(xué)應(yīng)用檢測(cè)器材：血糖儀測(cè)定血糖濃度范圍最高只能達(dá)到33mmol/L，血糖值過高時(shí)應(yīng)抽靜脈血化驗(yàn)，以免診斷失誤采血部位準(zhǔn)確：未輸液的指端，左手無名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳消毒措施正確：酒精能擴(kuò)張毛細(xì)血管，使血流加速，從而使局部血糖降低，使用75%酒精消毒皮膚時(shí)需待手指末端皮膚干燥后再采血采血方法合理：采血時(shí)進(jìn)針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細(xì)血管為宜，一般進(jìn)針深2-3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力擠壓和過分按摩，使組織液混入，采血不足可導(dǎo)致血糖值偏低，采血過多也會(huì)造成血糖值有偏差正確保存：血糖儀和試紙干燥保存、定期校對(duì)，取試紙后應(yīng)及時(shí)閉合瓶蓋，試紙開啟后有效期為3個(gè)月第46頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三測(cè)試前按摩采血部位清潔采血部位（用肥皂和溫水洗手）切勿擠壓采血測(cè)試中一次性吸取足量血樣測(cè)試中不要移動(dòng)試紙和血糖儀測(cè)試后記錄測(cè)試結(jié)果試紙與針頭丟棄至f封閉容器測(cè)試用品存放在干燥清潔處插入試