缺血性腦血管病診斷治療演示文稿

缺血性腦血管病診斷治療演示文稿本文檔共37頁；當前第1頁；編輯于星期二\5點47分（優(yōu)選）缺血性腦血管病診斷治療本文檔共37頁；當前第2頁；編輯于星期二\5點47分缺血性腦血管病分層診斷和治療（1）1、缺血性卒中的初步診斷：真性卒中還是假性卒中？真性卒中:

鑒別出血性、缺血性卒中、還是腦靜脈系統(tǒng)病變？本文檔共37頁；當前第3頁；編輯于星期二\5點47分本文檔共37頁；當前第4頁；編輯于星期二\5點47分本文檔共37頁；當前第5頁；編輯于星期二\5點47分本文檔共37頁；當前第6頁；編輯于星期二\5點47分本文檔共37頁；當前第7頁；編輯于星期二\5點47分本文檔共37頁；當前第8頁；編輯于星期二\5點47分本文檔共37頁；當前第9頁；編輯于星期二\5點47分本文檔共37頁；當前第10頁；編輯于星期二\5點47分2、缺血性卒中的病理生理診斷：損傷的嚴重程度？梗死、缺血半暗帶、良性低灌注？判斷低灌注的持續(xù)時間？血管閉塞的程度？4P技術(shù)：血管、灌注、腦實質(zhì)、半暗帶。缺血性腦血管病分層診斷和治療（2）本文檔共37頁；當前第11頁；編輯于星期二\5點47分本文檔共37頁；當前第12頁；編輯于星期二\5點47分缺血性腦血管病分層診斷和治療（3）3、血管損傷的部位和原因判定：

病變的部位：（顱內(nèi)外等）可分布全身。原因：心源性-房顫、辦膜病、心內(nèi)膜炎；血管-A粥樣硬化狹窄、斑塊破裂、動脈炎、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維發(fā)育不良等。本文檔共37頁；當前第13頁；編輯于星期二\5點47分肌纖維發(fā)育不良血管造影示串珠狀

本文檔共37頁；當前第14頁；編輯于星期二\5點47分本文檔共37頁；當前第15頁；編輯于星期二\5點47分穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊一大一薄兩多兩少脂核大，纖維帽薄膠原纖維少，平滑肌細胞少基質(zhì)金屬蛋白酶多巨噬細胞、泡沫細胞多一小一厚兩多兩少脂核小，纖維帽厚膠原纖維多，平滑肌細胞多基質(zhì)金屬蛋白酶少巨噬細胞、泡沫細胞少穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊的特征Circulation.1995;

91:

2844-2850.本文檔共37頁；當前第16頁；編輯于星期二\5點47分缺血性腦血管病分層診斷和治療（4）4、危險因素的判定：

本文檔共37頁；當前第17頁；編輯于星期二\5點47分5、發(fā)病機制的判斷：缺血性腦血管病分層診斷和治療（5）根據(jù)不同的發(fā)病機制采取相應的治療本文檔共37頁；當前第18頁；編輯于星期二\5點47分腦動脈粥樣硬化TIA腦梗死血流動力學性栓塞性血流動力學性

栓塞性

混合性

混合性缺血性腦血管病的發(fā)病機制小血管病變（HP）：腔隙性梗死心源性腦栓塞＊AF，人工瓣膜AMI合并左心血栓心內(nèi)膜炎卵圓孔未閉其他*部分與AS相關(guān)本文檔共37頁；當前第19頁；編輯于星期二\5點47分缺血性腦血管病分層診斷和治療（6）6、卒中嚴重程度的判定：臨床神經(jīng)功能損害程度NIHSS

影像學上大小、部位：MR、CT7、病人因素：

本文檔共37頁；當前第20頁；編輯于星期二\5點47分2010中國急性缺血性腦卒中

診治指南本文檔共37頁；當前第21頁；編輯于星期二\5點47分急性期治療的4個I級推薦，A級證據(jù)卒中單元阿司匹林3小時(3-4.5小時美B歐A)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓48小時內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高且無禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術(shù)本文檔共37頁；當前第22頁；編輯于星期二\5點47分特異性治療:溶栓

推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA？？可考慮靜脈給予尿激酶。（3）可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用。本文檔共37頁；當前第23頁；編輯于星期二\5點47分特異性治療:溶栓（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始本文檔共37頁；當前第24頁；編輯于星期二\5點47分靜脈溶栓治療的適應癥年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6小時內(nèi)(尿激酶)

腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重?

目前美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的下限

GladstoneD分析NINDS數(shù)據(jù)后認為：NIHSS評分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology.2000）

腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死?影像學改變

CT低密度范圍小于1/3大腦半球（AHAguideline）患者或家屬簽署知情同意書

美國指南溶栓NIHSS沒有上限；而歐洲管理機構(gòu)不推薦≧25的重癥患者給予溶栓本文檔共37頁；當前第25頁；編輯于星期二\5點47分抗血小板：

推薦意見：（1）對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療本文檔共37頁；當前第26頁；編輯于星期二\5點47分降纖治療建議腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）可選用降纖治療高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖治療應嚴格掌握適應證、禁忌證本文檔共37頁；當前第27頁；編輯于星期二\5點47分28

2010中國缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作二級預防指南本文檔共37頁；當前第28頁；編輯于星期二\5點47分新TOAST分型缺血性卒中動脈粥樣硬化血栓（AT）形成心源性栓塞小動脈疾病不常見的原因

隱源性

血栓形成+++血小板+++血栓形成？血小板?血栓形成？血小板?血栓形成+++血小板±

血栓形成？血小板?

血脂+++血脂++血脂+血脂+/？血脂+/？Eur.Neurology.2007;57:96-102.用AT代替LAA，將狹窄>50%作為AT的一種亞型new本文檔共37頁；當前第29頁；編輯于星期二\5點47分一、危險因素控制（1）高血壓推薦意見：（1）對于缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療,降壓目標一般應該達到≤140/90mmHg，理想應達到≤130/80mmHg（2）降壓治療預防腦卒中和TIA復發(fā)的益處主要來自于降壓本身,建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進行抗高血壓治療58本文檔共37頁；當前第30頁；編輯于星期二\5點47分一、危險因素控制（2）糖尿病

推薦意見：（1）糖尿病血糖控制的靶目標為HbAlc<6.5%，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（2）糖尿病合并高血壓患者應嚴格控制血壓在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑獲益明顯。（3）在嚴格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦卒中的風險本文檔共37頁；當前第31頁；編輯于星期二\5點47分一、危險因素控制（3）脂代謝異常

推薦意見：（1）建議使用他汀類藥物，目標是使LDL～C水平降至2.59mmol/L以下（2）伴有多種危險因素（冠心病、糖尿病、吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變）應將LDL～C降至2.07mmol/L以下。（3）對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的患者，啟動強化他汀類藥物治療，LDL～C<2.07mmol/L或使LDL～C下降幅度>40%。本文檔共37頁；當前第32頁；編輯于星期二\5點47分脂代謝異常（4）他汀類藥物治療前及治療中，應定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶（供參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時停藥觀察，I級推薦，A級證據(jù)）。（5）對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權(quán)衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物。本文檔共37頁；當前第33頁；編輯于星期二\5點47分二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（l）癥狀性頸動脈狹窄70%～99%的患者，推薦實施CEA（2）癥狀性頸動脈狹窄50%～69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴重程度等實施CEA,可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡≥75歲的患者（3）最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA（4）不建議給頸動脈狹窄<50%的患者施行CEA（5）建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療。本文檔共37頁；當前第34頁；編輯于星期二\5點47分二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療

（1）對于癥狀性頸動脈高度狹窄（>70%）的患者，無條件做CEA時，可考慮行CAS,如果有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS,對于高齡患者行CAS要慎重（2）癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效（3）支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個月，之后單獨使用氯吡格雷至少12個月本文檔共37頁；當前第35頁；編輯于星期二\5點47分三、心源性栓塞的抗栓治療心房顫動推薦意見：（1）對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦華法林口服，以預防再發(fā)的栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR在