第六節(jié)肺結(jié)核病人的護(hù)理

肺結(jié)核肺結(jié)核結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染病。

1本文檔共43頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分流行病學(xué)世界頭號(hào)傳染病我國(guó)現(xiàn)結(jié)核病患者居全球第2位高患病率、高感染率、高死亡率、高耐藥率農(nóng)村疫情重，青壯年患病、死亡比例高大部分病人未發(fā)現(xiàn)2本文檔共43頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷治療要點(diǎn)護(hù)理診斷、措施及依據(jù)健康指導(dǎo)結(jié)核桿菌肺結(jié)核的傳播結(jié)核桿菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展結(jié)核的基本病理改變3本文檔共43頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分4本文檔共43頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分抗酸桿菌，專性需氧，生長(zhǎng)緩慢人型、牛型、非洲型、和鼠型四個(gè)類型，主要為人型，少數(shù)為牛型特點(diǎn)對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)對(duì)干燥、酸、堿、冷的抵抗力較強(qiáng)菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜類脂質(zhì)：與致病力有關(guān)，并保護(hù)菌體蛋白質(zhì)：是主要成分，可誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)糖類：與菌體的免疫應(yīng)答有關(guān)耐藥性（天然耐藥和繼發(fā)耐藥）5本文檔共43頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢――――――――――――――――→快A、不斷繁殖B、細(xì)胞內(nèi)菌C、偶然繁殖D、休眠菌6本文檔共43頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分病因及發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌肺結(jié)核的傳播結(jié)核桿菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展結(jié)核的基本病理改變7本文檔共43頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分傳染源：痰中帶菌的病人傳播途徑呼吸道易感人群：普遍易感8本文檔共43頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分結(jié)核菌引起的基本病變

滲出變質(zhì)增生本文檔共43頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分結(jié)核的基本病理改變滲出出現(xiàn)于TB炎癥早期或病灶惡化期病變組織內(nèi)菌量多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)經(jīng)及時(shí)治療預(yù)后好變質(zhì)干酪樣壞死菌量多，菌力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力↓，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈含菌量大，傳染性強(qiáng)，肺組織的壞死為不可逆損傷增殖出現(xiàn)于菌力小機(jī)體抵抗力強(qiáng)、病變恢復(fù)期階段典型改變是結(jié)核結(jié)節(jié)的形成結(jié)節(jié)中無菌10本文檔共43頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分抵抗力增強(qiáng)合理化療吸收消散硬結(jié)鈣化痊愈抵抗力弱未接受治療干酪樣壞死

液化形成空洞惡化病理轉(zhuǎn)軌本文檔共43頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分

原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核

結(jié)核型胸膜炎

其他肺外結(jié)核

菌陰肺結(jié)核

血行播散型肺結(jié)核結(jié)核病的分型本文檔共43頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分（二）身體狀況1.癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀全身癥狀2.體征3.并發(fā)癥咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語顫增強(qiáng)、叩濁、濕羅音等自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴(kuò)、肺心病和遷徙病灶本文檔共43頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)結(jié)核毒血癥狀：午后低熱、乏力、盜汗、食欲減退，消瘦，病灶擴(kuò)散后會(huì)有不規(guī)則熱和畏寒。呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咯痰、咯血并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸等14本文檔共43頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)核桿菌檢查影像學(xué)檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)BloodRTESR纖支鏡淺表淋巴結(jié)活檢確診TB最特異性方法找到TB菌是“金標(biāo)準(zhǔn)”痰菌陽性稱開放性肺結(jié)核，具傳染性方法：找結(jié)核桿菌：涂片、集菌、培養(yǎng)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）15本文檔共43頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)核桿菌檢查影像學(xué)檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)BloodRTESR纖支鏡淺表淋巴結(jié)活檢16本文檔共43頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分分型的主要依據(jù)

I型：原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核----成人最常見的類型Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型：肺外結(jié)核17本文檔共43頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分吸入結(jié)核桿菌的患者，如果結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來，并在肺泡吞噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，這樣就會(huì)導(dǎo)致肺組織炎癥的發(fā)生（也就是原發(fā)病灶）。原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿肺內(nèi)引流淋巴管達(dá)到肺門淋巴結(jié)，引起肺門淋巴結(jié)的腫大，原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。18本文檔共43頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分是小兒肺TB的主要類型原發(fā)綜合征：肺部原發(fā)灶，淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎X線可見肺部原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大構(gòu)成啞鈴狀19本文檔共43頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分分型的主要依據(jù)

I型：原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核----成人最常見的類型Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型：肺外結(jié)核20本文檔共43頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分急性：一次大量菌，免疫力低下大小、密度、分布均勻，邊界清晰慢性：少量菌分批，免疫力較高新舊不一、密度不均、大小不等、分布不均亞急性21本文檔共43頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分分型的主要依據(jù)

I型：原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核----成人最常見的類型Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型：肺外結(jié)核22本文檔共43頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分浸潤(rùn)性肺TB：鎖骨上下，片狀、云絮狀，邊緣模糊干酪樣肺炎：密度較高，濃密不一結(jié)核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直徑2～5cm

多為一個(gè)，有時(shí)多個(gè)，多位于肺上葉纖維空洞性TB：多種性質(zhì)，星星、月亮、垂柳空洞性TB：痰中常有排痰。23本文檔共43頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分影像學(xué)檢查平片：①纖維鈣化的硬結(jié)病灶②浸潤(rùn)性病灶③干酪性病灶（密度較高、濃密不一）④空洞（環(huán)形邊界的透光區(qū)）肺結(jié)核病灶特點(diǎn)：一般在肺的上部，單側(cè)或雙側(cè)，存在時(shí)間較長(zhǎng)本文檔共43頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)核桿菌檢查影像學(xué)檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)BloodRTESR纖支鏡淺表淋巴結(jié)活檢25本文檔共43頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分目的：測(cè)定人體是否受過感染的一種方法方法：可用1∶2000（5U）或1∶10000（1U）的PPD稀釋液0.1ml（5IU）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48-96h（通常72h）測(cè)皮膚硬結(jié)直徑：<5mm陰性反應(yīng)（-）5-9mm弱陽性（+）10-19mm陽性（++）>20mm或局部水泡與壞死者強(qiáng)陽性（+++）26本文檔共43頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分結(jié)核菌素試驗(yàn)注射部位結(jié)核菌素試驗(yàn)注射方法本文檔共43頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分意義：陽性僅表示受過感染或接種過卡介苗。3歲以下嬰幼兒強(qiáng)陽性反應(yīng)者視為活動(dòng)性肺結(jié)核。

陰性沒感染結(jié)核菌感染尚未到4-8周，變態(tài)反應(yīng)未完全建立應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和年老體弱者可暫時(shí)陰性嚴(yán)重結(jié)核病和危重病人麻疹、百日咳等各種急性感染淋巴C、免疫S缺陷（如白血病、艾滋病等）5％活動(dòng)性結(jié)核病人也可陰性操作失誤28本文檔共43頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷是否肺結(jié)核有無活動(dòng)性分型29本文檔共43頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷治療化療對(duì)癥支持治療手術(shù)30本文檔共43頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分對(duì)控制結(jié)核起決定性作用是現(xiàn)代結(jié)核最主要的基礎(chǔ)治療是控制傳染的唯一有效措施凡是活動(dòng)性肺TB均需進(jìn)行抗癆治療化療目標(biāo)：預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，早期殺菌，最終滅菌原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程用藥常用抗結(jié)核藥物化療方案31本文檔共43頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分藥名縮寫主要副作用異煙肼H，INH周圍神經(jīng)炎，偶見肝功能損害利福平R，RFP肝功能損害，過敏反應(yīng)吡嗪酰胺Z，PZA胃腸道不適，肝功能損害高尿酸血癥鏈霉素S，SM聽力障礙，眩暈，腎功能損害乙胺丁醇E，EMB視神經(jīng)炎對(duì)氨基水楊酸P，PAS肝功能損害，胃腸道不適常見副作用多與用藥方案、劑量、用法、療程有關(guān)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)應(yīng)立即停藥有過敏史、肝、腎病史、老年人、孕婦、兒童應(yīng)慎用殺菌劑半殺菌劑

抑菌劑32本文檔共43頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分治療化療方法：標(biāo)準(zhǔn)化療:INH+SM+PAS,1-2（1.5）年異煙肼鏈霉素（3個(gè)月)

對(duì)氨基水楊酸短程化療：6-9個(gè)月本文檔共43頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分化療方案(1)兩階段療法：總療程12～18個(gè)月

強(qiáng)化階段--開始的1-3個(gè)月，每天用藥。鞏固階段--以后至結(jié)束，每周3次間歇用藥（頓服）

根據(jù)：與藥物接觸數(shù)小時(shí)后，常延緩數(shù)天生長(zhǎng)，因此，有規(guī)律地每周用藥3次，能達(dá)到每天用藥同樣效果。主要用于鞏固階段。優(yōu)點(diǎn)：減少投藥次數(shù)（節(jié)省費(fèi)用工作量副作用）34本文檔共43頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分治療化療方案----初治方案1.初治涂陽病例：①2S(E)HRZ/4HR

②

2S(E)HRZ/4H3R3

③2S3(E3)0H3R3Z3/4H3R3

④2HSP(E)/10HP(E)

⑤1HS/11H2S2本文檔共43頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分2、初治涂陰培陰病例：①2SHRZ/2H2R2②3H2R2Z2/2H2R2③1SH/11HP(E)本文檔共43頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分治療2、化療方案----復(fù)治方案

2S(E)HRZ/4HR2S3H3Z3E3/6H3R3E3

卡那霉素（K）丙硫異煙胺（1321Th）卷曲霉素（Cp）本文檔共43頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分對(duì)癥支持治療毒性癥狀

加用糖皮質(zhì)激素如潑尼松可以減輕炎癥和變態(tài)反應(yīng)咯血

氨基乙酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等止血藥物。中等或者大量咯血應(yīng)用垂體后葉素止血，必要時(shí)用纖支鏡局部止血。

手術(shù)治療

對(duì)合理化療無效，多重耐藥的患者可用手術(shù)療法。

38本文檔共43頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分缺乏結(jié)核病知識(shí)、隔離措施、限制探視有關(guān)消耗增加、食欲減退有關(guān)缺乏疾病防治知識(shí)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

活動(dòng)無耐力

知識(shí)缺乏

有孤獨(dú)的危險(xiǎn)

保持最佳活動(dòng)水平參加喜歡的活動(dòng)，無孤獨(dú)感結(jié)核毒血癥有關(guān)說出肺結(jié)核有關(guān)防治知識(shí)體重增加或不下降潛在并發(fā)癥

咯血不發(fā)生咯血本文檔共43頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分

護(hù)理措施（一）病情觀察生命體征意識(shí)，咯血等（二）一般護(hù)理1.休息與活動(dòng)

舒適環(huán)境

充足的睡眠、適當(dāng)活動(dòng)2.飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、豐富維生素

40本文檔共43頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\13點(diǎn)39分護(hù)理措施（三）對(duì)癥護(hù)理

1發(fā)熱2咳嗽3咯血4盜汗（四）用藥護(hù)理

1.全程督導(dǎo)化療

2.治療知識(shí)介紹