院感科應(yīng)用PDCA減少ICU肺結(jié)核醫(yī)院感染病例的發(fā)生PDCA成果匯報

應(yīng)用PDCA減少ICU肺結(jié)核醫(yī)院感染病例的發(fā)生感染管理科簡介1989年10月1990年11月2002年2006年院感管理小組院感委員會、院感辦院感科接收傳染病管理工作感染管理科三、醫(yī)院感染管理組織及人員架構(gòu)科室感控醫(yī)生 科室感控護士

醫(yī)院感染管理委員會

主任醫(yī)師1名副主任醫(yī)師1名副主任護師2名主治醫(yī)師1名

檢驗科微生物室

感染管理科

專職主任技師1名 科室院感管理小組

一、P-發(fā)現(xiàn)問題2016年1月-4月我科收到ICU報告痰涂陽性的肺結(jié)核傳染病報告卡4張。一、P-成立CQI小組序號項目成員部門職務(wù)組內(nèi)分工1感染管理科科長組長2院長辦公室副院長技術(shù)指導(dǎo)3ICU主任副4感染管理科副主任秘5ICU護長督導(dǎo)6ICU護長督7醫(yī)務(wù)科科長

8護理部副主任

9ICU副主任實施10感染管理科主任護師實施11ICU副主任醫(yī)實施12ICU護長實施13ICU呼吸治療師實施14感染科主任助理實施15感染科護長數(shù)據(jù)收集16消毒供

中心

施17科

境清

消毒指18檢驗科微生物室組長微生物19機電工程科班長空

系 、一、P-明確現(xiàn)狀肺結(jié)核的常見潛伏期為14-70天

患者姓名床號年齡基礎(chǔ)疾病影像學(xué)料第一次痰涂片陽性日期入院至痰涂陽性天數(shù)痰涂片找抗酸桿菌情況涂陽離前一次送天數(shù)痰涂陽報告至隔離時間內(nèi)源性感染

何某3285AECOPD

等雙上肺纖維增殖肺結(jié)核2月25日95天第3次陽性32天8.2h外源性感染

社區(qū)感染

植某3154車禍傷，肺挫傷有肺部滲出表3月1日53天第6次陽性19天42.3h馬某777AECOPD

等粟粒狀肺部陰影3月16日52天第2次陽性51天10.1h仇某3789AECOPD

等有肺部滲出表現(xiàn)4月9日39天第9次陽性5天5.0h一、P-原因分析患者發(fā)生肺新開展了敏感性高的檢測項目8易感人群增多知識不夠結(jié)核醫(yī)院感染的原因ICU

機人未及時發(fā)現(xiàn)活動性結(jié)

核病人（傳染源）患者隔離意識不足醫(yī)護人員結(jié)核菌陽性結(jié)果

接收不及時檢驗人員改變

醫(yī)護人員患肺結(jié)核結(jié)核菌檢查陽性率增高

經(jīng)費支持不足

消毒不夠資料不足

標準預(yù)防的防

護用品不足相關(guān)制度流程

不完善病房通風(fēng)不足

空氣物表有結(jié)核桿菌標準預(yù)防防護用品

取用不便

轉(zhuǎn)診通道不通暢落實不足

空調(diào)系統(tǒng)管理不到位物

法環(huán)

一、P-原因分析一、P-選擇方案序號事項名稱What目的Why負責(zé)人Who地點Where完成時間When怎樣做How1未及活

性肺

核病人（

染

源）及時篩查肺結(jié)核病人臨床醫(yī)生病房入ICU24小時內(nèi)詳細詢問患者結(jié)核病史并完善胸片檢查，視情況進行血沉、PPD、痰涂片等檢查：（1）疑診/確診活動性肺結(jié)

核（2）陳舊性肺結(jié)核

（3）其他易感患者每隔半個

月-1個月陳舊性肺結(jié)核患者、其他

易感患者復(fù)

胸片、痰涂片

找抗酸桿菌明確患者是否有

結(jié)核活動。一、P-選擇方案序號事項名稱What目的Why負責(zé)人Who地點Where完成時間When怎樣做How2空氣物表有結(jié)核桿菌做好境物表

清

和

空氣消

毒李杏崧ICU病房5月1.增加一次環(huán)境大清潔、消毒（每月一次）2.清洗空

回

口器（每月2次）3.

空氣

行采

，送 核菌培養(yǎng)3相關(guān)制度流程不完善完善相關(guān)制度李

男公室、OA網(wǎng)1個月制定疑似或確診肺結(jié)核病門急診患者、住院患者的管理流程一、P-設(shè)定目標值1.痰涂陽報告6小時內(nèi)進行單間隔離。2.ICU住院患者發(fā)生外源性肺結(jié)核醫(yī)院感染病例0例。3.ICU住院患者發(fā)生肺結(jié)核醫(yī)院感染（內(nèi)源性+外源性）病例降低為0例。期間ICU又上報一例痰涂陽性肺結(jié)核：

患者姓名床號年齡基礎(chǔ)疾病影像學(xué)料第一次痰涂片陽性日期入院至痰涂陽性天數(shù)痰涂片找抗酸桿菌情況涂陽離前一次送天數(shù)痰涂陽報告至隔離時間患者局劉某1079消化道穿孔并腹膜炎、AECOPD左上肺慢性纖維空洞型肺結(jié)核5月5日17天第7次陽

性4天11.5h感染科，病情

化自

出院社區(qū)感染

二、實施階段（DO)1.

制定肺結(jié)核門急診患者、住院患者管理流程并組織學(xué)習(xí)2.患者入ICU24小時內(nèi)及長時間住院患者定期進行結(jié)核相關(guān)檢查，及 活

性肺

核病人（

染源），疑

/確

活

性肺核患者，及

隔離。3.2016年6月開始將痰涂片找到抗酸桿菌作為危急值報告給感染管理科和收治科室，以及時做好隔離措施。4.做好

境物表清

和空氣消毒。5.工程科對ICU二區(qū)通風(fēng)系統(tǒng)進行檢測：新風(fēng)換氣次數(shù)約為10.5次/小時。三、檢查階段（CHECK)

患者姓名床號年齡基礎(chǔ)疾病影像學(xué)料第一次痰涂片陽性日期入院至痰涂陽性天數(shù)痰涂片找抗酸桿菌情況涂陽離前一次送

天數(shù)痰涂陽報告至隔離時間某3660內(nèi)外

、糖尿病有肺部滲出表10月2日275第8次陽性100.6h某4084梗塞后癥、糖尿病有肺部滲出表10月24日401第11次陽性21.1h李某4382AECOPD、

冠心病、

糖尿病有肺部滲出表11月21日103第4次陽性200（

院）某3861重癥肺炎、心肺復(fù)后、慢性空洞

型肺

核慢性空洞型肺核11月23日0第1次陽性-3.8h社區(qū)感染

三、檢查階段（CHECK)9例患者床位分布圖2床9床8床3床5床6床ICU一區(qū)7床10床11床25床36床26床27床45 43床 床 28床29床30床ICU 31床二區(qū) 32床33床35床37床38床39床40床41床42床三、檢查階段（CHECK)2區(qū)7例患者床號及住院時間情況表

患者姓名床號9.2112-22016-1-61-232-253-34-98-2210-210-2411-2111-23何某32

植某31

仇某37

某

36

某

40

李某

43

38

某

二（2）實施階段（DO)空氣結(jié)核桿菌培養(yǎng)?追蹤韓某在市四醫(yī)院細菌培養(yǎng)結(jié)果為非結(jié)核抗酸桿菌?追蹤李某在呼研所診斷為非結(jié)核分枝桿菌感染樣本份數(shù)結(jié)果空氣18未培養(yǎng)出結(jié)核桿菌三、檢查階段（CHECK)目標1：痰涂陽報告6小時內(nèi)進行單間隔離?！棠繕?.ICU住院患者發(fā)生外源性肺結(jié)核醫(yī)院感染病例0例?！棠繕?.ICU住院患者發(fā)生肺結(jié)核醫(yī)院感染（內(nèi)源性+外源性）病例降低為0例?！羶?nèi)源性感染181614121086420痰涂陽性至隔離 （小

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