醫(yī)務(wù)科藥學(xué)部運(yùn)用PDCA循環(huán)降低輔助用藥不合理使用率品管圈成果匯報(bào)

降低輔助用藥不合理使用率醫(yī)務(wù)科

藥學(xué)部靈藥圈簡(jiǎn)介常規(guī)開展各項(xiàng)臨床藥學(xué)工作臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資3人完成國(guó)家臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)5人現(xiàn)有7名成員，其中臨床藥師5名，醫(yī)務(wù)處人員2名積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及各項(xiàng)交流培訓(xùn)圈名寓意臨床藥學(xué)的成員創(chuàng)建了這個(gè)圈，“臨藥”與“靈藥”基本同音靈感來(lái)自于電影《愛(ài)情與靈藥》希望臨床藥學(xué)如同一顆靈藥，充分發(fā)揮其在臨床和患者中的作用，助患者康復(fù)臨床藥學(xué)如一劑“靈藥”，為藥學(xué)發(fā)展注入新的活力靈藥圈圈徽白色藥片代表“靈藥”，諧音“臨藥”，綠葉象征臨床藥學(xué)事業(yè)迅速發(fā)展。愛(ài)心代表臨床藥師的一顆為患者服務(wù)的誠(chéng)摯之心最外面的圓圈象征醫(yī)院大力支持藥學(xué)發(fā)展，愛(ài)護(hù)藥學(xué)部每個(gè)人上期活動(dòng)回顧活動(dòng)主題：提高臨床藥師藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備

標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目本期活動(dòng)QCC活動(dòng)的步驟主題選定擬定活動(dòng)計(jì)劃書現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施與檢討標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)有效果計(jì)

劃Plan實(shí)

施

Do確認(rèn)

Check處置Action無(wú)效果效果確認(rèn)主題選定主題評(píng)價(jià)表√主題選定主題評(píng)價(jià)表序號(hào)主體評(píng)價(jià)題目上級(jí)政策可行性迫切性圈能力總分選定1

降低輔助用藥不合理使用率2524231486

2

提高血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果干預(yù)率2318181170

3

提高醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)質(zhì)量2121202082

4

促進(jìn)輔助用藥合理使用2520191478

5

提高不良反應(yīng)上報(bào)合格率2522201178

評(píng)分辦法分?jǐn)?shù)/評(píng)價(jià)項(xiàng)目上級(jí)政策可行性迫切性圈能力

1沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)不可行次迫切需要多個(gè)單位配合

3偶爾告知可行迫切需要一個(gè)單位配合

5常常提醒高度可行極迫切能自行解決

本期活動(dòng)主題降低輔助用藥不合理使用率本期時(shí)間：2017年3月至7月輔助用藥管理強(qiáng)化措施，提高輔助性、營(yíng)養(yǎng)性等高價(jià)藥品臨床合理使用水平。（一）完善輔助性、營(yíng)養(yǎng)性等高價(jià)藥品管理制度。（二）規(guī)范輔助性、營(yíng)養(yǎng)性等高價(jià)藥品使用要求。（三）擴(kuò)大臨床路徑管理病種范圍。（四）嚴(yán)格輔助性、營(yíng)養(yǎng)性等高價(jià)藥品超標(biāo)使用審核程序。（五）加強(qiáng)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性等高價(jià)藥品使用點(diǎn)評(píng)。輔助用藥相關(guān)定義是指在藥品說(shuō)明書或臨床診療指南中對(duì)某種疾病的作用明確為輔助作用的藥物。輔助藥物有助于增加主要治療藥物的作用或通過(guò)影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥品。單用此類藥物，不能達(dá)到治療該疾病的目的。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高合理用藥水平。醫(yī)院實(shí)現(xiàn)對(duì)輔助用藥的規(guī)范化管理、提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量、有效提高科室成員參與管理的意識(shí)和對(duì)管理制度的執(zhí)行力?？剖姨岣吖ぷ餍剩鰪?qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力，醫(yī)藥人員攜手共進(jìn)。同仁保證用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?；颊哽柟趟帉W(xué)知識(shí)，增強(qiáng)實(shí)踐能力，通過(guò)平臺(tái)體現(xiàn)個(gè)人價(jià)值。培養(yǎng)藥師問(wèn)題意識(shí)和解決問(wèn)題的能力。圈員主

題

意

義品管圈活動(dòng)計(jì)劃甘特圖月份周次

步驟2017年3月2017年4月2017年5月2017年6月2017年7月2016年8月負(fù)責(zé)人1

周2

周3

周4

周1

周2

周3

周4

周1

周2

周3

周4

周1

周2

周3

周4

周1

周2

周3

周4

周1

周2

周3周4周主題選定

活動(dòng)計(jì)劃擬定

現(xiàn)狀把握

目標(biāo)設(shè)定

解析

對(duì)策擬定

對(duì)策實(shí)施與檢討

效果確認(rèn)

標(biāo)準(zhǔn)化

檢討與改進(jìn)

成果匯報(bào)

現(xiàn)狀把握統(tǒng)計(jì)2017年1~2月我院消耗量排名前三的輔助用藥。抽取該三種輔助藥品使用量排名前二的科室各50份病歷，共300份病例。臨床藥師與臨床醫(yī)師對(duì)300份病歷進(jìn)行初步點(diǎn)評(píng)與統(tǒng)計(jì)。各科室不合理使用率及原因匯總。輔助用藥不合理使用率（%）=不合理病歷數(shù)*100/總病歷數(shù)奧美拉唑、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉及前列地爾點(diǎn)評(píng)依據(jù)2010年《單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉鹽注射液（GM1）-治療腦、脊髓損傷患者的專家共識(shí)》《預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑指導(dǎo)意見(jiàn)》《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）藥品說(shuō)明書等現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握：2017年1~2月份各藥物使用情況統(tǒng)計(jì)藥品不合理項(xiàng)目不合理病例數(shù)適應(yīng)癥不適宜溶媒不適宜用法用量不適宜藥品劑型及給藥途徑不適宜聯(lián)合用藥不適宜重復(fù)用藥有配伍禁忌或不良相互作用奧美拉唑452682020375單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉350400152278前列地爾152560000072不合理病歷總計(jì)225不合理使用率：75%不合理項(xiàng)目

不合理例數(shù)

占比（%）

累積百分比用法用量不適宜16850.3050.30%適應(yīng)癥不適宜9528.4478.74%溶媒不適宜278.0886.83%藥品劑型及給藥途徑不適宜205.9992.81%聯(lián)合用藥不適宜175.0997.90%有配伍禁忌或不良相互作用51.5099.40%重復(fù)用藥20.60100.00%總計(jì)334100.00—活動(dòng)前：2017年1~2月份輔助藥物使用情況統(tǒng)計(jì)輔助藥物不合理使用改善前柏拉圖分析：根據(jù)該表得到的數(shù)據(jù)，用法用量及適應(yīng)癥不適宜兩項(xiàng)累計(jì)占78.74%。依據(jù)柏拉圖80/20定律，將該兩項(xiàng)列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。圈能力估算圈員工作年限能力值學(xué)歷能力值主題改善能力值品管圈經(jīng)驗(yàn)值圈能力吳曉麗180806010——王經(jīng)緯75806010——吳曉麗270806010——朱虹65806010——秦海艷80606010——印文7060605——王兆宇63806010——均值71.8674.29609.2978.31圈能力=工作年限能力值*0.4+學(xué)歷能力值*0.3+主題改善能力值*0.3+品管圈經(jīng)驗(yàn)值目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值＝現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）目標(biāo)值＝75%-（75%×78.74%×78.31%）＝28.75%目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值＝現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）目標(biāo)值＝75.00%-（75.00%×78.74%×78.31%）＝28.75%61.67%輔助藥物不合理使用率高醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)醫(yī)生藥師自身知識(shí)水平有限對(duì)藥品不熟悉受利益驅(qū)使對(duì)藥學(xué)知識(shí)了解不足不注重知識(shí)更新工作繁忙聽(tīng)信廠家宣傳參考依據(jù)不足缺乏相應(yīng)的指南共識(shí)說(shuō)明書不夠詳細(xì)工具書少未定期更新書籍醫(yī)院監(jiān)管輔助藥物管控力度不夠合理用藥考核少用藥依據(jù)少獎(jiǎng)懲措施不到位合理用藥培訓(xùn)少其他輔助藥物品種多藥企不適當(dāng)宣傳解析與真因驗(yàn)證干預(yù)力度小與醫(yī)生溝通少真因驗(yàn)證查檢表醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員及管理人員各25人，進(jìn)行調(diào)研。真

因

驗(yàn)

證真因合理用藥培訓(xùn)少藥師干預(yù)時(shí)專業(yè)知識(shí)水平有限藥師對(duì)輔助藥物干預(yù)較少醫(yī)師對(duì)輔助藥品使用不熟悉對(duì)策擬定問(wèn)題點(diǎn)原因分析對(duì)策方案評(píng)價(jià)總分采行提案人負(fù)責(zé)者實(shí)施時(shí)間對(duì)策編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性輔助藥物不合理使用率高藥師知識(shí)水平有限，導(dǎo)致干預(yù)力度小定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，注重藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)24142058★4.19-6.17一定期學(xué)習(xí)《診斷學(xué)》《內(nèi)科學(xué)》等臨床基礎(chǔ)知識(shí)30301878★參加臨床科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)臨床思維16102248★合理用藥培訓(xùn)少臨床藥師定期對(duì)所在科室開展合理用藥講座26282276★4.24-6.17二規(guī)范培訓(xùn)制度14181850定期組織人員考試22182464藥師對(duì)不合理用藥干預(yù)少增加處方、醫(yī)囑用藥合理點(diǎn)評(píng)，并及時(shí)將問(wèn)題反饋至醫(yī)生30302686★4.19-7.31三利用醫(yī)囑審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)審方12301456醫(yī)生對(duì)藥學(xué)知識(shí)掌握不足定期編寫《藥物與臨床》，發(fā)布常見(jiàn)不合理用藥行為，宣傳藥物合理使用知識(shí)12301456臨床藥師定期對(duì)所在科室開展合理用藥講座26282276★4.24-6.17二對(duì)策實(shí)施一對(duì)策一對(duì)策名稱藥師定期開展各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)問(wèn)題點(diǎn)藥師干預(yù)臨床用藥，自身知識(shí)水平有限改善前：臨床藥師每周四進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自由在藥學(xué)情報(bào)資料室閱讀。對(duì)策內(nèi)容：1、繼續(xù)每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；2、增加訂閱圖書和雜志量，提高更新頻率；3、開展包括合理用藥、文獻(xiàn)閱讀、病例分析、病例討論等形式的講課。4、參與臨床科室及院內(nèi)外的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。對(duì)策實(shí)施︰1、每周輪流安排臨床藥師講解學(xué)習(xí)內(nèi)容；2、每月專人負(fù)責(zé)更新情報(bào)資料室的雜志，以便學(xué)習(xí)藥學(xué)前言知識(shí)；3、臨床藥師每月開展一次文獻(xiàn)閱讀、病例討論；4、每周參與臨床科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及院內(nèi)外的合理用藥培訓(xùn)。負(fù)責(zé)人：吳曉麗（大）實(shí)施時(shí)間：2017.04.15——2017.06.15實(shí)施地點(diǎn)：臨床藥學(xué)室、臨床科室對(duì)策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)，該措施為有效措施2、根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整學(xué)習(xí)時(shí)間。對(duì)策效果確認(rèn)：1、書籍更新有每月一次變?yōu)槊吭聝纱巍?、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與交流由每周一次變?yōu)槊恐軆纱巍?、內(nèi)容形式多樣，學(xué)習(xí)熱情高漲。PDCA對(duì)策實(shí)施二對(duì)策二對(duì)策名稱臨床藥師定期為臨床醫(yī)生提供合理用藥信息問(wèn)題點(diǎn)醫(yī)院合理用藥培訓(xùn)少，醫(yī)生對(duì)藥學(xué)知識(shí)缺乏了解改善前：臨床藥師開展的合理用藥培訓(xùn)少對(duì)策內(nèi)容：1、臨床藥師定期開展合理用藥培訓(xùn)2、根據(jù)醫(yī)院用藥情況，針對(duì)性開展某類藥物的合理用藥培訓(xùn)3、重點(diǎn)開展輔助用藥的合理用藥培訓(xùn)；4、定期編寫《藥物與臨床》，及時(shí)提供藥物信息。對(duì)策實(shí)施︰1、每位臨床藥師定期對(duì)所在科室開展合理用藥培訓(xùn)，包括藥物相互作用、溶媒選擇、配伍使用等藥學(xué)知識(shí)；2、開展輔助藥物的合理使用培訓(xùn);3、每?jī)稍戮帉憽端幬锱c臨床》，將最新的藥物警戒信息，我院合理用藥信息、ADR上報(bào)信息等;負(fù)責(zé)人：吳曉麗（?。?shí)施時(shí)間：2017.04.15——2017.06.15實(shí)施地點(diǎn)：臨床藥學(xué)室，臨床科室對(duì)策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)，該措施為有效措施2、臨床藥師于臨床科室每月至少開展一次合理用藥講座。對(duì)策效果確認(rèn)：1、臨床藥師開展的合理用藥培訓(xùn)增多PDCA對(duì)策實(shí)施三對(duì)策三對(duì)策名稱增加藥師對(duì)輔助用藥不合理的干預(yù)度問(wèn)題點(diǎn)藥師對(duì)不合理用藥干預(yù)少改善前：臨床藥師僅通過(guò)事后的部分處方點(diǎn)評(píng)，參與臨床合理用藥。對(duì)策內(nèi)容：1、增加處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)項(xiàng)目；2、實(shí)施點(diǎn)評(píng)后的反饋工作；3、增加醫(yī)囑審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)審核，及時(shí)干預(yù)。對(duì)策實(shí)施︰1、定期根據(jù)我院輔助用藥情況，開展不同種類的輔助用藥點(diǎn)評(píng)2、將點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋至相關(guān)科室，要求全科學(xué)習(xí)，并由科主任簽字確認(rèn)。3、定期將點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處及門診部。4、臨床藥師所在科室實(shí)施醫(yī)囑審核，實(shí)現(xiàn)事前有效干預(yù)，并建立有效的及時(shí)溝通機(jī)制，方便藥師與醫(yī)師線上溝通，及時(shí)解決問(wèn)題。負(fù)責(zé)人：印文、王兆宇實(shí)施時(shí)間：2017.04.15——2017.06.15實(shí)施地點(diǎn)：臨床藥學(xué)室、醫(yī)務(wù)處、臨床科室。對(duì)策處置：1、圈員有效執(zhí)行計(jì)劃，取得成效。2、規(guī)范點(diǎn)評(píng)與反饋流程，與醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部門及時(shí)溝通，解決醫(yī)囑常見(jiàn)問(wèn)題，促進(jìn)合理用藥。對(duì)策效果確認(rèn)：1、點(diǎn)評(píng)項(xiàng)目較前有所增長(zhǎng)，且反饋工作有所體現(xiàn)，增加了干預(yù)率，同時(shí)也促進(jìn)臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)。2、審方系統(tǒng)的上線，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)的審方，及時(shí)攔截不合理用藥。PDCA效果確認(rèn)有形無(wú)形活動(dòng)后：2017年6月份輔助用藥使用情況統(tǒng)計(jì)效果確認(rèn)—有形成果抽取活動(dòng)前相同科室的相同輔助藥物6月份病歷50份，共300份病例。臨床藥師對(duì)300份病歷進(jìn)行初步點(diǎn)評(píng)與統(tǒng)計(jì)。各科室不合理使用率及原因匯總。藥品不合理項(xiàng)目不合理病例數(shù)適應(yīng)癥不適宜溶媒不適宜用法用量不適宜藥品劑型及給藥途徑不適宜聯(lián)合用藥不適宜重復(fù)用藥有配伍禁忌或不良相互作用奧美拉唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂列地爾61024000031不合理例次總計(jì)3811635511—不合理病歷總數(shù)90不合理使用率為30%不合理項(xiàng)目

不合理例數(shù)（改善前）

不合理例數(shù)（改善后）

降幅用法用量不適宜1686362.50%適應(yīng)癥不適宜953860.00%溶媒不適宜271159.26%藥品劑型及給藥途徑不適宜20575.00%聯(lián)合用藥不適宜17570.59%有配伍禁忌或不良相互作用5180.00%重復(fù)用藥2150.00%不合理例次總計(jì)33412462.87%不合理病歷總計(jì)2259060.00%活動(dòng)前后輔助藥物使用情況統(tǒng)計(jì)效果確認(rèn)—有形成果達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（30-75）/（28.75-75）×100%=97.3%降低率=（改善前-改善后）/改善前×100%=(75-30）/75×100%=60%效果確認(rèn)—有形成果達(dá)標(biāo)率降低率效果確認(rèn)—有形成果改善前后柏拉圖對(duì)比由圈員7人進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)最高分值10分，最低1分。統(tǒng)計(jì)平均分，畫出雷達(dá)圖。效果確認(rèn)—無(wú)形成果項(xiàng)目改善前改善后總分平均總分平均品管手法223.14578.14解決問(wèn)題能力324.57659.29積極性273.86527.43責(zé)任心385.43628.86溝通協(xié)作能力243.43598.43凝聚力375.29679.57類別

流程改善◆提升質(zhì)量

臨床路徑作業(yè)名稱：輔助用藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定編號(hào)：QCC-1主辦部門：醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部

一、目的：為了進(jìn)一步加強(qiáng)輔助用藥的管理，促進(jìn)臨床醫(yī)生合理用藥，防止臨床輔助藥的過(guò)度使用，因病施治，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合本院實(shí)際，特制訂我院輔助用藥管理規(guī)定。二、適用范圍：藥學(xué)部及臨床科室三、說(shuō)明：1、輔助用藥的定義是指在藥品說(shuō)明書或臨床診療指南中對(duì)某種疾病的作用明確為輔助作用的藥物。輔助藥物有助于增加主要治療藥物的作用或通過(guò)影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥品。單用此類藥物，不能達(dá)到治療該疾病的目的。

2、輔助用藥合理應(yīng)用的基本原則（1）醫(yī)師應(yīng)按照藥品說(shuō)明書中的適應(yīng)癥、藥理作用、用法用量，結(jié)合患者病情和化驗(yàn)指標(biāo)制訂合理的用藥方案，在執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像監(jiān)測(cè)，并根據(jù)其變化情況及時(shí)修訂和完善原定的用藥方案。（2）醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)癥。（3）醫(yī)師在用藥中應(yīng)考慮藥物成本與療效比，可用可不用的藥物堅(jiān)決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，降低藥品費(fèi)用，用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的。3、監(jiān)督與管理（1）臨床藥學(xué)科定期開展用藥分析，每月對(duì)醫(yī)院輔助藥品進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；將存在問(wèn)題的醫(yī)囑反饋至相關(guān)科室；并將結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處；（2）醫(yī)務(wù)處定期對(duì)各臨床科室輔助藥物使用情況進(jìn)行考核。四、附則

1、實(shí)施日期：2017年8月4日2、修訂依據(jù)：若管理規(guī)定有所變更時(shí)，則本標(biāo)準(zhǔn)隨之修正。修訂次數(shù)：1次核定朱虹審核吳曉麗王兆宇主辦人王昕雯印文修訂日期：2017年8月4日制定日期：2017年8月1日標(biāo)準(zhǔn)化（一）類別◆流程改善

提升質(zhì)量

臨床路徑作業(yè)名稱：臨床藥師輔助用藥點(diǎn)評(píng)流程規(guī)定編號(hào)：QCC-2主辦部門：醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部

一、目的：為進(jìn)一步規(guī)范輔助用藥的管理，促進(jìn)輔助用藥合理使用。二、適用范圍：全院三、說(shuō)明：

1、作業(yè)流程

2、作業(yè)