Case乳腺癌病例分析課稿

Case10第一頁，共三十五頁。6/27/20231編輯課件病例(bìnglì)資料患者女性，35，2000年8月16日發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)右側(cè)乳房12點位置發(fā)現(xiàn)一個纖維腫塊。同月24日行放射學檢查，雙側(cè)乳房x線見密集的乳腺纖維腺體組織。超聲檢查見直徑約1cm的不規(guī)則損傷，其次是回聲增強，針吸活檢細胞涂片發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房有高度癌變的細胞。同月26日至某醫(yī)院行乳房檢查，結(jié)果為：腫塊出現(xiàn)2周，無乳頭溢液，患者自行進行規(guī)律性的乳房檢查。無既往史，父方的表姐/妹于52歲罹患乳房腫瘤。激素因子相關(guān)：初潮15歲，有17年口服避孕藥史。體格檢查：右側(cè)乳房有直徑為1cm，堅固，光滑，有觸痛的腫塊?？梢苿?，無皮膚改變。腫塊位于距離乳頭4cm,10點到11點方向上。腋窩淋巴結(jié)不可觸。激素受體陽性前哨淋巴結(jié)檢查：腋淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移腫瘤、內(nèi)乳淋巴結(jié)陰性第二頁，共三十五頁。6/27/20232編輯課件問題1.根據(jù)(gēnjù)病史及檢查結(jié)果可能的診斷為

I期乳腺（浸潤?）癌（T1N0M0)

依據(jù)：超聲檢查見1cm不規(guī)則損傷，回聲增強：浸潤？17年口服避孕藥史：乳腺癌危險因素無乳頭(rǔtóu)溢乳：排除乳管內(nèi)乳頭(rǔtóu)狀瘤腫塊直徑1cm、腋窩淋巴結(jié)不可觸：乳腺癌TNM分期法依據(jù)。父方的表姐/妹罹患乳房腫瘤：三級親屬。未考慮為乳腺癌危險因素第三頁，共三十五頁。6/27/20233編輯課件問題2.確診(quèzhěn)乳腺癌需要進行哪些檢查體格檢查影像學檢查(jiǎnchá)實驗室檢查病理學檢查第四頁，共三十五頁。6/27/20234編輯課件體格檢查視診：雙側(cè)乳房形狀、大小是否對稱、有無局限性隆起或凹陷等。捫診：乳房、腋窩淋巴結(jié)（4組）對乳房外上，外下，內(nèi)下，內(nèi)上各象限及中央?yún)^(qū)域(qūyù)做全面的檢查。第五頁，共三十五頁。6/27/20235編輯課件影像學檢查(jiǎnchá)1、乳房X光檢查：乳腺X光檢查是一種常見的乳腺癌診斷方法，可根據(jù)是否有鈣化現(xiàn)象、陰影等來判定，一般而言，乳腺X光檢查對腫塊判斷的準確率可高達70%以上。常用的方法有鉬靶X線攝片及干板照相。2、乳腺導管造影：疑有導管病變者，如臨床檢查發(fā)現(xiàn)乳頭單孔血性、漿液性及水樣溢液時，可行乳腺導管造影檢查，對判斷腺管內(nèi)病變的性質(zhì)(xìngzhì)、部位、大小和范圍有一定的幫助。對碘過敏及乳暈乳頭區(qū)有感染者禁忌做此項檢查。3、超聲檢查：對于判斷乳腺腫塊的位置和大小非常準確，但對于判斷乳腺腫塊是良性還是惡性則很困難。4、紅外線掃描：利用人體不同結(jié)構(gòu)的軟組織對紅外線的吸收率不同而進行檢查。此方法僅作為一種初步篩選，很多情況下也無法作出準確的判斷。第六頁，共三十五頁。6/27/20236編輯課件5、乳腺導管內(nèi)鏡檢查：可用于直徑0.7mm以上的乳腺導管檢查，主要適用于有乳頭溢液懷疑病變位于乳腺大導管內(nèi)而臨床捫不到腫塊(zhǒnɡkuài)的患者，對于明確乳頭溢液的性質(zhì)、病變部位有較高的診斷價值。6、放射性核素檢查：在鑒別腫瘤良惡性方面的診斷價值優(yōu)于X線攝片。7、CT檢查：價格昂貴，一般不作為常規(guī)檢查。8、乳腺的磁共振檢查：對發(fā)現(xiàn)乳腺病變有較高的敏感性。此方法無放射性損傷，能可靠鑒別乳腺囊性和實性腫物，與CT一樣可以檢查出高位、深位的病灶。第七頁，共三十五頁。6/27/20237編輯課件病理學檢查(jiǎnchá)針吸細胞學檢查：細針穿刺抽吸細胞學檢查時一種安全(ānquán)的診斷學方法，簡便易行，準確率高。用于普查可以發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌，能鑒別腫瘤是實性或囊性，炎性或腫瘤，良性或惡性，可減少或避免不必要的切除活檢。乳頭溢液細胞學檢查：多用于單個乳管乳頭溢液者，有助于診斷病變的性質(zhì)，方便無損傷，實用價值較高。刮片細胞學檢查：對乳頭、乳暈有濕疹樣病變的患者可做印片或刮片檢查?；罱M織病理檢查：是確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法。第八頁，共三十五頁。6/27/20238編輯課件實驗室檢查(jiǎnchá)胎盤催乳素：在乳腺癌患者(huànzhě)循環(huán)血中可以檢測到，而在正常男性、未妊娠婦女循環(huán)血中則不存在。癌胚抗原（CEA）鐵蛋白（SF）糖類抗原CA125降鈣素第九頁，共三十五頁。6/27/20239編輯課件問題3.乳腺癌診斷須和哪些疾病(jíbìng)鑒別：乳腺纖維腺瘤：常見于青年婦女，腫瘤大多圓形或橢圓形，邊界清楚，活動度大，發(fā)展緩慢，一般易于診斷。乳腺囊性增生病：多見于中年婦女，特點是乳房脹痛，腫塊可呈周期性，與月經(jīng)周期有關(guān)，腫塊或局部乳腺增厚與周圍乳腺組織分界不明顯。漿細胞性乳腺炎：是乳腺組織的無菌性炎癥，炎性細胞中以漿細胞為主。臨床上60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫塊大時皮膚可呈橘皮樣改變。40%病人開始即為慢性炎癥，表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。乳腺結(jié)核：是由結(jié)核桿菌所致乳腺組織的慢性炎癥。好發(fā)于中青年女性，病程較長，發(fā)展較緩慢，局部表現(xiàn)為乳房內(nèi)腫塊，腫塊質(zhì)硬偏韌，部分區(qū)域可有囊性感，腫塊境界有時(yǒushí)不清楚，活動度可受限。可有腫痛，但無周期性。第十頁，共三十五頁。6/27/202310編輯課件

5.乳腺脂肪(zhīfáng)壞死：常見于中老年婦女，以乳房腫塊為主要表現(xiàn)，該腫塊質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，少數(shù)有觸痛，腋淋巴結(jié)多無腫大，以肥胖的大乳腺多見。臨床常需切除活檢方能明確診斷。6.急、慢性乳腺炎：急性乳腺炎：好發(fā)于產(chǎn)后哺乳期婦女，以初產(chǎn)婦為多。初感乳房脹痛，后出現(xiàn)有壓痛的腫塊，表面皮膚紅腫發(fā)熱，可有寒戰(zhàn)，高熱，脈搏增快，患側(cè)淋巴結(jié)腫大、壓痛。炎塊多在數(shù)天后軟化形成膿腫，并捫及波動感。白細胞計數(shù)明顯升高。B超檢查發(fā)現(xiàn)邊界不規(guī)則的液性占位性病變。穿刺可抽出膿液。慢性乳腺炎：在原病變區(qū)域形成腫物或硬結(jié)、膿腫。乳腺腫物表現(xiàn)為彌漫性腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連，腋窩淋巴結(jié)腫大，部分病例伴有乳頭乳汁溢夜，可通過穿刺抽取膿汁、針刺或腫塊活檢確診。第十一頁，共三十五頁。6/27/202311編輯課件7.乳積囊腫；多見于哺乳期或哺乳后婦女，臨床表現(xiàn)為乳房腫脹，一般為單側(cè)，合并感染(gǎnrǎn)者伴有疼痛。腫物邊界清楚、光滑、活動，如何合并感染(gǎnrǎn)則邊界不清。B超顯示囊性占位性病變，囊壁光滑。細針穿刺得乳汁樣液體即可確診。8.乳腺其他惡性腫瘤：乳腺葉狀腫瘤：是乳腺纖維上皮型惡性腫瘤，與纖維腺瘤有相關(guān)的發(fā)病因素，或由纖維腺瘤發(fā)展而來。以中年女性居多，病史較長，多單側(cè)發(fā)病。一般就診時體積較大，呈圓形、不規(guī)則形或分葉狀，質(zhì)地硬韌有彈性，邊界清楚，可活動。腫瘤生長較慢。多數(shù)腫瘤可將乳腺皮膚膨脹呈薄透明狀，有擴張的皮下血管顯露。腫瘤可破潰，有分泌物溢出并伴惡臭。診斷依據(jù)腫塊活檢。乳腺惡性淋巴瘤：可為全身淋巴瘤的一部分，臨床上僅表現(xiàn)為迅速增大的乳腺腫塊，腫塊巨大時可破潰。診斷主要依據(jù)腫塊活檢。乳腺轉(zhuǎn)移癌：乳腺轉(zhuǎn)移癌患者多具有惡性腫瘤病史，主要為肺癌、乳腺癌。表現(xiàn)為光滑、活動的孤立腫塊或多個結(jié)節(jié)。診斷主要依據(jù)腫塊活檢。第十二頁，共三十五頁。6/27/202312編輯課件4.乳腺癌的分期(fēnqī)標準：多數(shù)(duōshù)采用國際抗癌協(xié)會建議的T（原發(fā)癌瘤）、N（區(qū)域淋巴結(jié)）、M（遠處轉(zhuǎn)移）分期法。內(nèi)容如下：T：原發(fā)腫瘤

T0：原發(fā)癌瘤未查出。

Tis：原位癌（非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣乳腺癌）。

T1：癌瘤長徑≤2cm

T2：癌瘤長徑＞2cm，≤5cm

T3：癌瘤長徑＞5cm

T4：癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁，炎性乳腺癌亦屬之N：區(qū)域淋巴結(jié)

N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)

N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動

N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織黏連

N3:有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：遠處轉(zhuǎn)移

M0：無遠處轉(zhuǎn)移

M1：有遠處轉(zhuǎn)移第十三頁，共三十五頁。6/27/202313編輯課件根據(jù)以上(yǐshàng)情況進行組合，可把乳腺癌分為以下各期:

0期：TisN0M0；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T0-1N1M0，T2N0-1M0,，T3N0M0；Ⅲ期：T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期：包括M1的任何TN。

以上分期以臨床檢查(jiǎnchá)為依據(jù)，實際并不精確，還應(yīng)結(jié)合術(shù)后病理檢查(jiǎnchá)結(jié)果進行校正第十四頁，共三十五頁。6/27/202314編輯課件（一）手術(shù)(shǒushù)治療1、乳腺癌根治術(shù)2、乳腺癌擴大根治術(shù)3、乳腺癌改良根治術(shù)4、全乳房切除術(shù)5、保留乳房的乳腺癌切除術(shù)

5.乳腺癌的治療(zhìliáo)方法第十五頁，共三十五頁。6/27/202315編輯課件（二）化學藥物治療浸潤性乳腺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是應(yīng)用輔助化療的指征，腋窩淋巴結(jié)陰性者則應(yīng)根據(jù)免疫組化結(jié)果以及有無合并其他高危因素考慮是否(shìfǒu)使用化療常用方案包括CMF（環(huán)磷酰胺CTX+甲氨蝶呤MTX+氟尿嘧啶5-Fu），F(xiàn)EC/FAC（CTX+蒽環(huán)類+CTX），T(P)EC/T(P)AC（CTX+蒽環(huán)類+紫杉類），EC/AC（CTX+蒽環(huán)類），TC（CTX+紫杉類），其他還包括長春瑞濱、吉西他濱、卡培他濱等多為3周方案，大部分方案為6個療程，序貫可用到6~8個療程或以上

化療副作用：骨髓移植、消化道癥狀、心臟毒性、肝腎毒性、脫發(fā)等第十六頁，共三十五頁。6/27/202316編輯課件（三）內(nèi)分泌治療雌激素受體（ER）和孕激素受體（PgR）陽性患者可優(yōu)先選擇內(nèi)分泌治療。對于絕經(jīng)前婦女推薦使用選擇性激素受體拮抗劑三苯氧胺（Tamoxifen），推薦至少服用5年（最新研究提示，服用5年有效預防復發(fā)轉(zhuǎn)移患者繼續(xù)服用至10年可繼續(xù)獲益）絕經(jīng)后婦女由于雌激素來源多由腎上腺分泌的雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，因此應(yīng)用芳香化酶抑制劑效果(xiàoguǒ)由于三苯氧胺卵巢去勢第十七頁，共三十五頁。6/27/202317編輯課件（四）放射治療

對于保乳治療患者必須行全乳放射治療防止局部(júbù)復發(fā)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>1~3個可選擇腋窩放射治療腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個推薦腋窩放射治療第十八頁，共三十五頁。6/27/202318編輯課件（五）生物靶向治療(zhìliáo)

曲妥珠單抗針對HER2過表達患者治療（一線推薦）貝伐珠單抗針對VEGF陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者其他單抗類靶向藥物正在臨床試驗階段第十九頁，共三十五頁。6/27/202319編輯課件6.乳腺癌涉及(shèjí)的基因（一）癌基因C-erbB-2在腫瘤的發(fā)生(fāshēng)和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著作用int-2ras參與細胞生長與分化的調(diào)控c-myc(二)抑癌基因p53nm23p16Rb(三）乳腺癌易感基因BRCA-1乳腺癌早期篩查BRCA-2男性攜帶者也有較高的發(fā)病風險（四）錯配修復基因hMSH2(五)凋亡調(diào)節(jié)基因Bcl-2

第二十頁，共三十五頁。6/27/202320編輯課件

7.Herceptin治療(zhìliáo)一、商品概述商品名：赫賽汀英文名：Herceptin通用名：注射用曲妥珠單抗

英文名：Trastuzumab赫賽汀（注射用曲妥珠單抗）——HER2過度表達的轉(zhuǎn)移性乳腺癌重組(zhònɡzǔ)DNA衍生的人源化單克隆抗體可單藥使用，不良反應(yīng)輕，耐受性好，可在門診治療療效顯著，中位緩解時間長二、適應(yīng)證轉(zhuǎn)移性乳腺癌：適用于HER2過度表達的轉(zhuǎn)移性乳腺癌；作為單一藥物治療已接受過1個或多個化療方案的轉(zhuǎn)移性乳腺癌；與紫杉醇或者多西他賽聯(lián)合，用于未接受化療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。乳腺癌輔助治療：單藥適用于接受了手術(shù)、含蒽環(huán)類抗生素輔助化療和放療（如果適用）后的HER2過度表達乳腺癌的輔助治療。第二十一頁，共三十五頁。6/27/202321編輯課件三、藥理作用曲妥珠單抗是一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體，選擇性地作用于人表皮生長因子受體-2(HER2)的細胞外部位。此抗體屬IgGl型，含人的框架區(qū)，及能與HER-2結(jié)合(jiéhé)的鼠抗-p185HER2抗體的互補決定區(qū)。曲妥珠單抗在體外及動物實驗中均顯示可抑制HER2過度表達的腫瘤細胞的增殖。另外，曲妥珠單抗是抗體依賴的細胞介導的細胞毒反應(yīng)（ADCC）的潛在介質(zhì)。在體外研究中，曲妥珠單抗介導的ADCC被證明在HER2過度表達的癌細胞中比HER2非過度表達的癌細胞中更優(yōu)先產(chǎn)生。第二十二頁，共三十五頁。6/27/202322編輯課件四、作用(zuòyòng)機制HER-2/neu基因在相應(yīng)的配體或抗體刺激下,同它的家族成員能形成二聚體或多聚體,只要結(jié)合1種配體就可介導細胞信號傳遞而引起酪氨酸磷酸化水平的變化,提高親和力,導致HER-2/neu持續(xù)活化;另一方面,HER-2/neu基因突變后,以凝聚形式存在于細胞膜上,模擬配體與HER-2/neu結(jié)合,使酪氨酸激酶活性增加,導致惡性腫瘤的發(fā)生。Herceptin能與HER-2+/neu受體結(jié)合,干擾(gānrǎo)其自身磷酸化,并阻礙HER-2/HER-3、HER-2/HER-4異源二聚體形成,由此能顯著下HER-2/neu基因,抑制腫瘤細胞的增殖,并介導體內(nèi)的免疫細胞攻擊、殺傷腫瘤細胞第二十三頁，共三十五頁。6/27/202323編輯課件五、用法(yònɡfǎ)用量轉(zhuǎn)移性乳腺癌初次負荷劑量：建議本品的初次負荷量為4mg/kg。靜脈輸注90分鐘以上。應(yīng)觀察病人是否出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)或其它輸注相關(guān)癥狀（見不良反應(yīng)）。停止輸注可控制這些癥狀，待癥狀消失后可繼續(xù)輸注。維持劑量：建議本品每周用量為2mg/kg。如初次負荷量可耐受，則此劑量可靜脈輸注30分鐘。維持治療(zhìliáo)直至疾病進展。乳腺癌輔助治療在完成所有化療后開始曲妥珠單抗治療。曲妥珠單抗的給藥方案為：8mg/kg初始負荷量后接著每3周6mg/kg維持量，靜脈滴注約90分鐘。共使用17劑（療程52周）。第二十四頁，共三十五頁。6/27/202324編輯課件8.乳腺癌的轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)與復發(fā)轉(zhuǎn)移局部擴展(kuòzhǎn)：癌細胞沿導管或筋膜間隙蔓延，繼而侵襲Cooper韌帶和皮膚。淋巴轉(zhuǎn)移：腋淋巴結(jié)為乳腺癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，部分乳腺癌可向內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌細胞可通過以上兩站轉(zhuǎn)移到鎖骨淋巴結(jié)，繼而經(jīng)胸導管（左）或右淋巴導管侵入靜脈血流而向遠處轉(zhuǎn)移。

3.血運轉(zhuǎn)移：癌細胞可經(jīng)淋巴途徑侵入靜脈，也可直接侵入血運向遠處轉(zhuǎn)移。第二十五頁，共三十五頁。6/27/202325編輯課件復發(fā)乳腺癌的復發(fā)是指病理(bìnglǐ)證實的乳腺癌經(jīng)過治療﹙包括手術(shù)放療化療﹚后在原發(fā)灶附近或遠隔器官出現(xiàn)病理性質(zhì)完全相同腫瘤的現(xiàn)象。乳腺癌的復發(fā)標志著既往治療的失敗，目前我國乳腺癌患者的總體復發(fā)率高達４０％以上。乳腺癌的復發(fā)與月經(jīng)初潮過早（小于１２歲），月經(jīng)紊亂，經(jīng)期長（＞３５年），乳腺癌發(fā)生時是否絕經(jīng)以及流產(chǎn)次數(shù)大于３次等因素有關(guān)系。第二十六頁，共三十五頁。6/27/202326編輯課件9激素(jīsù)受體在乳腺癌中的意義正常乳腺細胞存在ER（雌激素受體）和PR（孕激素受體）,雌激素和孕激素可通其對細胞功能進行調(diào)節(jié)。ER，PR與乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的選擇，預后(yùhòu)密切相關(guān)，阻斷激素作用可以達到治療ER，PR陽性腫瘤的目標。因此，臨床有必要對ER，PR的表達做出判斷。ER檢測用于指導乳腺癌內(nèi)分泌治療

激素依賴性乳腺癌細胞的生長與性激素受體的存在密切相關(guān),因此,性激素受體檢測陽性的乳腺癌患者應(yīng)用雌激素拮抗藥物可以獲得較好的治療效果。文獻報告,不加選擇的乳腺癌病例,內(nèi)分泌治療的有效率在30%左右,ER陽性的患者,內(nèi)分泌治療的有效率在60%左右。雖然根據(jù)ER狀況選擇術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的結(jié)果各家報道不一,但大量的研究表明,ER陽性的乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療能延長患者的無瘤生存期和總生存期。第二十七頁，共三十五頁。6/27/202327編輯課件ER檢測用于判斷(pànduàn)乳腺癌患者的預后

迄今為止,性激素受體是與乳腺癌發(fā)生、發(fā)展最為密切的分子生物學標志物,也是重要的乳腺癌預后因素。大部分的臨床研究結(jié)果表明,不論是絕經(jīng)前還是絕經(jīng)后的患者,ERα陽性患者的預后較陰性者好,其無病生存期和總生存期長。ERα的表達與乳腺癌組織學分級、臨床病理分期、癌細胞增殖活性有著密切的關(guān)系第二十八頁，共三十五頁。6/27/202328編輯課件10.乳腺癌相關(guān)(xiāngguān)的腫