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文檔簡介
關(guān)于關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷第1頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三上肢關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)橈尺關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)下肢關(guān)節(jié)恥骨聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)足節(jié)關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)面(軟骨)關(guān)節(jié)囊(纖維膜、滑膜)關(guān)節(jié)腔第2頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三關(guān)節(jié)炎
痛風(fēng)骨性關(guān)節(jié)炎
骨質(zhì)疏松癥
代謝性骨病
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
脊柱關(guān)節(jié)病風(fēng)濕熱
感染性關(guān)節(jié)炎
鏈球菌感染后綜合征成人Still病SLE、SS等第3頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)病風(fēng)濕熱成人Still病痛風(fēng)骨性關(guān)節(jié)炎病理機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)第4頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
脊柱關(guān)節(jié)病痛風(fēng)骨性關(guān)節(jié)炎
風(fēng)濕熱成人Still病第5頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病理機(jī)制易感基因(HLA-DR4)免疫細(xì)胞的活化免疫球蛋白、致炎性細(xì)胞因子及氧自由基等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增多環(huán)境因素(感染)+血管炎、滑膜增生、軟骨及骨破壞第6頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病理機(jī)制主要表現(xiàn)為滑膜的血管增生和炎性細(xì)胞浸潤,及滑膜炎導(dǎo)致的滑膜、軟骨乃至軟骨下骨組織的破壞基本病理改變:滑膜炎所有滑膜關(guān)節(jié)均可受累第7頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)近端指間關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)第8頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外病變:類風(fēng)濕結(jié)節(jié):多發(fā)于尺骨鷹嘴下方、膝關(guān)節(jié)及跟腱附近等易受摩擦的骨突部位。血管炎淋巴結(jié)病心、肺、腎、神經(jīng)、血液等臟器病變第9頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)
1中大關(guān)節(jié)0
2-10中大關(guān)節(jié)1
1-3小關(guān)節(jié)2
4-10小關(guān)節(jié)3
>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(0-3)
RF或抗CCP均陰性0
RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽性2
RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)
<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)CRP或ESR均正常0
CRP或ESR增高1ACR/EULAR2009年6分或以上肯定RA診斷第10頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1、受累關(guān)節(jié)數(shù):指評(píng)價(jià)時(shí)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù),由于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)為骨關(guān)節(jié)炎的常見受累部位,因此不包括在內(nèi)。2、關(guān)節(jié)大小的定義:小關(guān)節(jié)指掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)2-5、第一指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié);中大關(guān)節(jié)指肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。3、滴度高低的定義:低滴度陽性指RF或CCP抗體中至少一項(xiàng)高于正常上限,但不超過正常上限3倍;高滴度陽性指RF或CCP抗體中至少一項(xiàng)高于正常上限3倍或以上。對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)中項(xiàng)目的注釋和補(bǔ)充第11頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
脊柱關(guān)節(jié)病痛風(fēng)骨性關(guān)節(jié)炎
風(fēng)濕熱成人Still病第12頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三脊柱關(guān)節(jié)病概念
SpA包括一組相互關(guān)聯(lián)的、以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱外周關(guān)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)等部位的炎癥為特征的疾病。包括六類:
AS
ReA
PsAIBDA
jSpAuSpA第13頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三脊柱關(guān)節(jié)病共同特征有家族聚集傾向
與HLA-B27相關(guān)常有以下臨床表現(xiàn)單獨(dú)或重疊存在眼炎,口腔、腸道或生殖器潰瘍,尿道炎,前列腺炎,結(jié)節(jié)性紅斑,血栓性靜脈炎,銀屑病樣皮疹或指甲病變炎性外周關(guān)節(jié)炎常為突出表現(xiàn)無類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)
RF陰性
有X線證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎病理變化集中在肌腱端周圍和韌帶附著于骨的部位,而不在滑膜。也可發(fā)生于眼、主動(dòng)脈瓣、肺實(shí)質(zhì)和皮膚第14頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1、腰背夜間疼痛或晨僵12、非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎23、臀部疼痛1-2分4、臘腸樣指或趾25、足跟痛或肯定的肌腱端炎26、虹膜炎27、關(guān)節(jié)炎伴發(fā)或一月前有急性腹瀉18、關(guān)節(jié)炎伴發(fā)或一月前有非淋菌性尿道炎19、有銀屑病/龜頭炎/炎性腸病210、X線骶髂關(guān)節(jié)炎雙側(cè)>Ⅱ級(jí),單側(cè)>Ⅲ級(jí)311、HLA-B27(+)或家中有AS、RS、銀屑病或虹膜炎212、服NSAID癥狀改善,停藥后加重2分類標(biāo)準(zhǔn)--Amor標(biāo)準(zhǔn)診斷:積分滿6分者可診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎第15頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三分類標(biāo)準(zhǔn)--歐洲SpA研究組標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)炎性下腰痛或非對(duì)稱性、下肢為主的滑膜炎次要標(biāo)準(zhǔn)1、陽性家族史2、銀屑病3、炎性腸病4、尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉5、交替性臀部疼痛6、肌腱端炎7、骶髂關(guān)節(jié)炎診斷:主要標(biāo)準(zhǔn)+一條次要標(biāo)準(zhǔn),可診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎敏感性78.4%,特異性89.6%如有X線證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎,敏感性87%,特異性86.7%第16頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三強(qiáng)直性脊柱炎病理機(jī)制骶髂關(guān)節(jié)炎肌腱端炎第17頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn)
慢性下腰背痛:隱襲起病,為最具特征性的早期癥狀,
常在18-22歲出現(xiàn)。常感覺在臀部或骶髂區(qū)深部。
背部發(fā)僵:晨起為著,輕微活動(dòng)或熱水浴后可減輕。有時(shí)夜間從沉睡中痛醒,需活動(dòng)數(shù)分鐘方能重新入睡。
外周關(guān)節(jié)炎:以肩髖為多,膝踝關(guān)節(jié)也可受累。
肌腱端炎:關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)附近骨壓痛,常見部位為胸肋關(guān)節(jié)、脊柱棘突、肩胛、足跟等。胸椎受累(如肋脊、橫突關(guān)節(jié)、胸肋區(qū)的肌腱端炎)可引起
胸痛,并在咳嗽或打噴嚏時(shí)加重。關(guān)節(jié)表現(xiàn)第18頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn)Schober試驗(yàn)Patrick試驗(yàn)(“4”字試驗(yàn))側(cè)臥位按壓骨盆仰臥位按壓髂骨翼關(guān)節(jié)表現(xiàn)第19頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn)
急性虹膜炎(前色素膜炎):典型的為單側(cè)急性發(fā)作,主要癥狀包括眼痛、畏光、流淚和視物模糊。心血管系統(tǒng):少見,主要包括升主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和傳導(dǎo)障礙。肺:少見的晚期表現(xiàn),以緩慢進(jìn)展的肺上段纖維化為特點(diǎn)。神經(jīng)系統(tǒng):常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征有關(guān)。骨折常發(fā)生于頸椎,由此而引起四肢癱。腎臟:淀粉樣變性,表現(xiàn)為蛋白尿或進(jìn)行性加重的氮質(zhì)血癥。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第20頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)下腰背持續(xù)至少3個(gè)月,活動(dòng)(而非休息)后可緩解腰椎在垂直和水平面的活動(dòng)受限擴(kuò)胸度較同年齡、性別的正常人減小骶髂關(guān)節(jié)X線改變分期0級(jí):正常Ⅰ級(jí):可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí):輕度骶髂關(guān)節(jié)炎,局限性的侵蝕、硬化,關(guān)節(jié)邊緣模糊,但關(guān)節(jié)間隙無改變Ⅲ級(jí):中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎,伴以下1項(xiàng)或以上變化:近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強(qiáng)直Ⅳ級(jí):嚴(yán)重異常,骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直、融合,伴或不伴硬化確診標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)3-4級(jí)或雙側(cè)2-3級(jí)X線骶髂關(guān)節(jié)炎臨床標(biāo)準(zhǔn)至少1條第21頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三第22頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三第23頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三強(qiáng)直性脊柱炎鑒別診斷機(jī)械性下腰痛項(xiàng)目炎性下腰痛機(jī)械性下腰痛1、發(fā)病年齡<40歲任何年齡2、起病慢急3、癥狀持續(xù)時(shí)間>3月<4周4、晨僵>1小時(shí)<30分鐘5、夜間痛常有無6、活動(dòng)后改善加劇7、骶髂關(guān)節(jié)壓痛多有無8、背部活動(dòng)各方向受限僅屈曲受限9、擴(kuò)胸度常減少正常10、神經(jīng)系統(tǒng)查體異常少見多見11、血沉增快常有多無12、骶髂關(guān)節(jié)X線異常常有常無第24頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三強(qiáng)直性脊柱炎鑒別診斷
髂骨致密性骨炎:常見于青年女性,出現(xiàn)局限于髂骨
面的骨硬化,在X線上呈特征性扇形分布的高密度區(qū);彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH):常見于老年人,以前縱韌帶和肌腱、韌帶骨附著處的層狀骨肥厚為特征。惡性腫瘤:甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)或減退:其他:盆腔炎性疾病,化膿性椎間盤炎,化膿性骶髂關(guān)節(jié)
炎,骨氟中毒,結(jié)核性脊柱炎,Paget病等第25頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三髂骨致密性骨炎第26頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
脊柱關(guān)節(jié)病
痛風(fēng)骨性關(guān)節(jié)炎
風(fēng)濕熱成人Still病第27頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三痛風(fēng)病因
高尿酸血癥為痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ),約5-12%的高尿酸血癥最終可發(fā)展為痛風(fēng)。引起高尿酸血癥的病因主要有:高嘌呤飲食、細(xì)胞破壞增多、核酸分解增加、ATP降解增加、尿酸生成增加、尿酸排泄減少等。原發(fā)性痛風(fēng)1-2%是由于酶分子缺陷所致,而大多數(shù)原因不明;繼發(fā)者可由于腎臟病、血液病及藥物等多種原因所致。第28頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三痛風(fēng)病因人體內(nèi)尿酸有兩個(gè)來源:①外源性:從富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而是為,約占20%;②內(nèi)源性:由體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物從頭合成、旁路合成及核酸分解代謝而來,約占80%。對(duì)于高尿酸血癥的發(fā)生,內(nèi)源性代謝紊亂較外源性更重要;限制嘌呤攝入后,血尿酸水平降低十分有限。第29頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三痛風(fēng)病因大多數(shù)病人即使進(jìn)食無嘌呤飲食,仍不能糾正高尿酸血癥,說明高嘌呤飲食不是痛風(fēng)的發(fā)病原因,但大量吸收嘌呤可引起細(xì)胞外液尿酸水平迅速發(fā)生變化,卻常常是痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的誘因。人體內(nèi)血尿酸大部分以游離尿酸鹽形式隨尿排出,腎排泄尿酸有賴于腎小球?yàn)V過、近曲小管的重吸收、分泌和再吸收。在原發(fā)性痛風(fēng)病人中有腎排泄缺陷者達(dá)90%,主要為腎小管分泌尿酸減少。第30頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制血液中98%的尿酸以鈉鹽形式存在,在體溫37℃、PH7.4的生理?xiàng)l件下,尿酸溶解度約為6.4mg/dl,加之與血漿蛋白結(jié)合的0.4mg/dl,尿酸在血液中的飽和度約為7.0mg/dl,超過此值,呈過飽和狀態(tài)的血尿酸就會(huì)結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)外組織及腎臟等器官,引起急性炎癥和慢性損傷。(1mg/dl=59.48umol/L)第31頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三痛風(fēng)臨床表現(xiàn)
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
腎臟病變第32頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三痛風(fēng)臨床表現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎誘因:關(guān)節(jié)局部損傷、穿鞋緊、走路多、飽餐飲酒、過度疲勞、受濕冷、感染及外科手術(shù)等。起病方式:常于夜間或清晨突然發(fā)病,癥狀一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰。關(guān)節(jié)表現(xiàn):受累關(guān)節(jié)及周圍軟組織呈暗紅色,明顯腫脹,局部發(fā)熱,疼痛劇烈難忍。初次發(fā)病時(shí)絕大多數(shù)僅侵犯單個(gè)關(guān)節(jié),以踇趾關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)最常見。持續(xù)時(shí)間:持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后可自行緩解,僅炎癥皮膚區(qū)色澤變暗及關(guān)節(jié)不適。以后進(jìn)入無癥狀的間歇期,\多數(shù)于一年內(nèi)復(fù)發(fā),愈發(fā)愈頻,受累的關(guān)節(jié)也越來越多。全身表現(xiàn):可伴體溫升高、頭痛等,并可出現(xiàn)WBC、
ESR、CRP升高。第33頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三痛風(fēng)臨床表現(xiàn)痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎典型的痛風(fēng)石位于耳輪,也常見于踇趾、指、腕、肘、
膝等處。由于未系統(tǒng)治療,關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作進(jìn)入慢性期,
引起骨質(zhì)缺損及周圍組織纖維化,結(jié)節(jié)由軟變硬,長大
增多,使關(guān)節(jié)發(fā)生僵直畸形。第34頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三痛風(fēng)臨床表現(xiàn)腎臟病變尿酸鹽腎?。耗I小管濃縮功能下降,夜尿多,尿比重
偏低。晚期腎小球功能受損,肌酐清除率下降,進(jìn)而
發(fā)展為尿毒癥。尿酸性腎結(jié)石:單純尿酸結(jié)石X線上不顯影。急性梗阻性腎病:見于血尿酸和尿尿酸明顯升高時(shí),
由大量尿酸鹽結(jié)晶廣泛性梗阻腎小管所致;或由于
白血病、淋巴瘤及惡性腫瘤放化療后,大量細(xì)胞壞
死,尿酸突然增加造成。第35頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷中老年男性肥胖者,突然反復(fù)發(fā)作的單個(gè)跖趾、
跗跖、踝等關(guān)節(jié)紅腫劇痛,可自行緩解及間歇
期無癥狀者,應(yīng)首先考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。同時(shí)合并高尿酸血癥及對(duì)秋水仙堿治療有效者
可診斷為痛風(fēng)。滑液或滑膜活檢發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶者可確診。第36頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三痛風(fēng)1977年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)1、滑囊液中查見特異性尿酸結(jié)晶,或痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢,證實(shí)含尿酸鈉結(jié)晶,或3、具備下列臨床實(shí)驗(yàn)室和X線征象12項(xiàng)中的6項(xiàng)者:(1)一次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作(2)炎癥反應(yīng)在一天內(nèi)達(dá)高峰(3)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作(4)患病關(guān)節(jié)皮膚暗紅色(5)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛腫脹(6)單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)(7)單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)(8)有可疑痛風(fēng)石(9)高尿酸血癥(10)X線示關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫脹(11)X線示骨皮質(zhì)下囊腫不伴骨質(zhì)侵蝕(12)關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)第37頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三痛風(fēng)鑒別診斷與其他關(guān)節(jié)病變鑒別急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎①風(fēng)濕熱①風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎②丹毒②銀屑病性關(guān)節(jié)炎③峰窩組織炎③骨腫瘤④創(chuàng)傷及化膿性關(guān)節(jié)炎⑤假性痛風(fēng)第38頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三痛風(fēng)鑒別診斷繼發(fā)性高尿酸血癥的鑒別核酸分解代謝增加的疾病:惡性腫瘤放化療、溶血性貧血尿酸排泄障礙:原發(fā)或繼發(fā)于腎臟病變藥物所致:噻嗪類利尿藥、小劑量阿司匹林、抗結(jié)核藥、β受體阻滯藥等,使尿酸排泄減少。第39頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
脊柱關(guān)節(jié)病痛風(fēng)
骨性關(guān)節(jié)炎
風(fēng)濕熱成人Still病第40頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三骨性關(guān)節(jié)炎概念又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病和增生性關(guān)節(jié)炎,其基本病理改變?yōu)槎喾N致病因素引起的進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及喪失,關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨邊緣骨贅形成。第41頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三骨性關(guān)節(jié)炎病因
年齡:為最重要因素遺傳因素:有家族聚集傾向,有遺傳相關(guān)。
關(guān)節(jié)損傷和過度使用:無準(zhǔn)備的沖擊負(fù)荷
是關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨損傷的重要因素。
肥胖:增加了負(fù)重關(guān)節(jié)的負(fù)荷。其他:性激素等。第42頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制軟骨細(xì)胞不能有效地補(bǔ)充蛋白多糖的降解,
使蛋白聚糖進(jìn)行性減少和結(jié)構(gòu)變化;加之膠
原纖維的損傷,軟骨的彈性和硬度下降,易
出現(xiàn)軟骨損傷。
關(guān)節(jié)過度磨損、過度負(fù)荷或負(fù)荷不均,致軟
骨細(xì)胞釋放基質(zhì)金屬蛋白酶等,作用于膠原和
蛋白聚糖的各個(gè)部位,使軟骨基質(zhì)成分破壞。IL-1和TNF-α可抑制軟骨主要基質(zhì)成分Ⅱ型
膠原和蛋白聚糖的合成,促進(jìn)其降解第43頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛:早期關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛酸脹,
休息可減輕。初期晝重夜輕,間歇性疼痛,
后疼痛逐漸加重,呈持續(xù)性,夜間可痛醒。
受累關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可誘發(fā)疼痛。活動(dòng)受限:早期輕微,關(guān)節(jié)膠化現(xiàn)象:關(guān)節(jié)從靜止到活動(dòng)有一段不靈活的時(shí)間,如在晨
起或久坐后感覺關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈便,站立行走,
需站立片刻并緩慢活動(dòng)一會(huì)兒才能邁步。第44頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)“絞鎖現(xiàn)象”,因關(guān)節(jié)
內(nèi)的游離體或漂浮的關(guān)節(jié)軟骨碎片所致。晨僵:時(shí)間較短,一般持續(xù)5-15分鐘,
不超過30分鐘。第45頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)肥大腫脹,可由關(guān)節(jié)積液、滑囊增厚、軟骨及骨邊緣增生而致。后期呈骨性肥大,部分患者可捫及骨贅。急性炎癥發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)腫、熱、痛,一般持續(xù)1-7天,休息后消失。在手、趾、膝關(guān)節(jié)可觸及無癥狀的骨凸出物:
手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背面的骨性突出稱Heberden結(jié)節(jié),
近端指間關(guān)節(jié)背面的骨性突出物稱Bouchard結(jié)節(jié)。第46頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)摩擦音:多見于大關(guān)節(jié),一般由
關(guān)節(jié)表面粗糙不平引起,提示關(guān)節(jié)軟骨損傷、
關(guān)節(jié)表面不平、骨表面裸露。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限:因關(guān)節(jié)表面不平整、肌肉痙攣
和攣縮、關(guān)節(jié)囊攣縮或者骨贅、游離體導(dǎo)致的
活動(dòng)阻滯所致。關(guān)節(jié)固定畸形:晚期骨關(guān)節(jié)炎由于軟骨丟失、
關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)塌陷、囊腫形成和骨的過度
生長而出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形或半脫位。第47頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)好發(fā)部位:
手:遠(yuǎn)、近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)
膝:疼痛為最主要癥狀,長距離行走、劇烈運(yùn)動(dòng)、受涼或陰雨天氣時(shí)加重,長時(shí)間不活動(dòng)后關(guān)節(jié)僵硬
髖:常致隱痛,隨后發(fā)生跛行足:以第一跖趾關(guān)節(jié)最常見頸椎:局部疼痛、壓痛、活動(dòng)受限腰椎:以第3、4腰椎最常受累第48頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、一月來大多數(shù)日子膝痛1、一月來大多數(shù)日子膝痛2、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨響聲2、X片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅3、晨僵<30分鐘3、關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4、年齡≥38歲4、年齡≥40歲5、膝檢查示骨性肥大5、晨僵≤30分鐘6、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨響聲注:具備1、2、3、4或1、2、5或1、4、5可診斷注:具備1、2或1、3、5、6或1、4、5、6可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎第49頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)髖骨關(guān)節(jié)炎臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、一月來大多數(shù)日子髖痛1、一月來大多數(shù)日子髖痛2、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋≤15度2、ESR≤20mm/h3、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋>15度3、X片示股骨頭或髖臼骨贅炎4、ESR≤45mm/h4、X線示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄5、ESR未查,髖屈曲≤115度6、晨僵≤60分鐘7、年齡>50歲注:具備1、2、4或1、2、5或1、3、6、7可診斷。注:具備1、2、3或1、2、4或1、3、4可診斷。第50頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)手骨關(guān)節(jié)炎1、一月來大多數(shù)日子手痛、發(fā)酸、晨僵2、雙側(cè)第2、3遠(yuǎn)端和近端指間關(guān)節(jié)及第1腕掌關(guān)節(jié)這10個(gè)指定的指關(guān)節(jié)中2個(gè)或以上關(guān)節(jié)出現(xiàn)硬性組織肥大3、指關(guān)節(jié)腫脹不多于2個(gè)4、一個(gè)以上遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫脹5、以上10個(gè)指定的指關(guān)節(jié)中1個(gè)或以上關(guān)節(jié)畸形注:具備1、2、3、4或1、2、3、5可診斷。第51頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)骨關(guān)節(jié)炎診斷中重要的是尋找關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及喪失和關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨邊緣骨贅形成的依據(jù),如診斷標(biāo)準(zhǔn)中的骨贅形成、骨摩擦音、骨響聲等。若不具備以上條件,即缺乏關(guān)節(jié)軟骨損傷和骨贅形成的依據(jù),即使具備所有其他條件都不能診斷為骨關(guān)節(jié)炎。重要說明第52頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三骨性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎痛風(fēng)感染性關(guān)節(jié)炎第53頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三骨性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷項(xiàng)目骨性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、膝、髖關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和近端指間晨僵時(shí)間<半小時(shí)>1小時(shí)ESR正常升高RF/CCP陰性陽性X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨贅、關(guān)節(jié)間隙狹窄軟組織腫脹、近骨端骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄、囊性變、半脫位和強(qiáng)直第54頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
脊柱關(guān)節(jié)病痛風(fēng)骨性關(guān)節(jié)炎
風(fēng)濕熱
成人Still病第55頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三風(fēng)濕熱概念為A組乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的一種自身免疫性疾病,可引起全身結(jié)締組織病變,尤其好侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚,偶可累及神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜及肺腎等,臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、心肌炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑及舞蹈病。有反復(fù)發(fā)作傾向。第56頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三風(fēng)濕熱發(fā)病機(jī)制
免疫發(fā)病機(jī)制:鏈球菌菌體的多種結(jié)構(gòu)成分的分子結(jié)構(gòu)與人體某些組織的分子結(jié)構(gòu)相同或極相似,從而出現(xiàn)交叉免疫反應(yīng),即“分子模擬”現(xiàn)象。
超抗原的作用:A組鏈球菌胞壁M蛋白具有超抗原作用,激活大量自身反應(yīng)性T細(xì)胞,而導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)。第57頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀:在典型臨床癥狀出現(xiàn)前2-5周,常有咽炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的表現(xiàn),如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等。第58頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)
發(fā)熱
關(guān)節(jié)炎(1)游走性、多發(fā)性,同時(shí)侵犯數(shù)個(gè)大關(guān)節(jié),以膝、踝、肘、腕、肩關(guān)節(jié)常見。(2)急性發(fā)作時(shí)受累關(guān)節(jié)呈紅腫熱痛和壓痛,活動(dòng)受限;急性期后不遺留關(guān)節(jié)畸形。(3)關(guān)節(jié)癥狀受天氣影響較大,常在天氣轉(zhuǎn)變前(尤其是變冷及下雨)出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)痛。第59頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)
心肌炎:心悸、氣短、心前區(qū)不適、疼痛等。心動(dòng)過速(入睡后仍心率超過100次/分)。重者可有急性心衰表現(xiàn)。
環(huán)形紅斑:淡紅色的環(huán)狀紅暈、中央蒼白,多分布在軀干或肢體的近端,時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。有時(shí)幾個(gè)紅斑相互融合成不規(guī)則環(huán)形,壓之退色,癢不明顯。第60頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)皮下結(jié)節(jié):稍硬、無痛的小結(jié)節(jié),多發(fā)現(xiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織,尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處,與皮膚無粘連,無紅腫炎癥,常在心肌炎時(shí)出現(xiàn)。第61頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)
舞蹈癥:(1)發(fā)生在兒童期,4-7歲兒童多見,成人幾乎不發(fā)生。(2)一般出現(xiàn)于初次鏈球菌感染后兩個(gè)月以上,因風(fēng)濕熱炎癥侵犯基底節(jié)所致;(3)為一種無目的不自主的軀干或肢體的動(dòng)作,如面部表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、努嘴伸舌,肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動(dòng)作。(4)激動(dòng)興奮時(shí)加重,睡眠時(shí)消失,情緒常不穩(wěn)定。第62頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三風(fēng)濕熱臨床分型
暴發(fā)型:多見于兒童,急性起病,常因嚴(yán)重心肌炎、心衰、風(fēng)濕性肺炎等于短期內(nèi)死亡。
反復(fù)發(fā)作型:最常見。在復(fù)發(fā)時(shí)具有重復(fù)以往臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)。常在初發(fā)后5年內(nèi)。
慢性型(或稱遷延型):病程持續(xù)半年以上,常以心肌炎為主要表現(xiàn),癥狀緩解和加劇反復(fù)交替。
一過性發(fā)作型:發(fā)作一次后不再發(fā)作,見于嚴(yán)格執(zhí)行二級(jí)預(yù)防者。亞臨床型(隱性風(fēng)濕熱):無特征性臨床表現(xiàn),僅有疲倦乏力、低熱、肢痛等,體檢僅發(fā)現(xiàn)有頜下淋巴結(jié)壓痛(提示近期有過扁桃體炎)。第63頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)支持過去45天內(nèi)前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)心臟炎1、臨床表現(xiàn):發(fā)熱、多關(guān)節(jié)痛1、ASO或其他鏈球菌抗體滴度增高或正在增高中,或多關(guān)節(jié)炎2、實(shí)驗(yàn)室檢查:急性期反應(yīng)物增加(ESR或WBC增加)2、咽拭子培養(yǎng)陽性,或舞蹈癥環(huán)形紅斑3、心電圖:P-R間期延長3、快速A組鏈球菌抗原試驗(yàn)陽性,或皮下結(jié)節(jié)4、近期猩紅熱2002-2003年WHO修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)第64頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)不同類型風(fēng)濕熱的判定初發(fā)風(fēng)濕熱兩個(gè)主要表現(xiàn)或一個(gè)主要表現(xiàn)和兩個(gè)次要表現(xiàn),加上有前驅(qū)A組鏈球菌感染的證據(jù)再發(fā)風(fēng)濕熱,不伴風(fēng)濕性心臟病同上再發(fā)風(fēng)濕熱,伴風(fēng)濕性心臟病兩個(gè)次要表現(xiàn)加上有前驅(qū)A組鏈球菌感染的證據(jù)風(fēng)濕性舞蹈癥不需要其他主要表現(xiàn)或前驅(qū)A組鏈球菌感染的證據(jù)隱匿起病的風(fēng)濕性心肌炎、慢性風(fēng)濕性心瓣膜病對(duì)于已有風(fēng)濕性心臟病病人不需要任何其他標(biāo)準(zhǔn)即可診斷第65頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三風(fēng)濕熱鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎(Poncet?。┢渌磻?yīng)性關(guān)節(jié)炎:化膿性關(guān)節(jié)炎:以金葡菌敗血癥最常見,初起時(shí)有發(fā)熱,多關(guān)節(jié)痛,以后局限于個(gè)別關(guān)節(jié)第66頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三風(fēng)濕熱鑒別診斷
鏈球菌感染后狀態(tài):可在上呼吸道炎或扁桃體炎后出現(xiàn)ESR增高、低熱、關(guān)節(jié)痛,有時(shí)可有心悸,ESG有ST改變。但青霉素和小劑量激素治療后癥狀很快消失,也不再復(fù)發(fā)。第67頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三風(fēng)濕熱鑒別診斷亞急性感染性心內(nèi)膜炎:進(jìn)行性貧血、淤斑、
脾腫大、杵狀指、栓塞等,血培養(yǎng)陽性可確診病毒性心肌炎:病毒性咽炎以鼻塞、流涕、流淚等卡他癥狀為主,而鏈球菌上感以咽痛發(fā)熱為主血液系統(tǒng)疾?。喊籽≡缙谙扔邪l(fā)熱、疲乏、心悸、關(guān)節(jié)痛癥狀,以后才出現(xiàn)血象變化。第68頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
脊柱關(guān)節(jié)病痛風(fēng)骨性關(guān)節(jié)炎
風(fēng)濕熱
成人Still病
第69頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三成人Still病概念是一組病因和發(fā)病機(jī)制不明,臨床以高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎(痛)為主要表現(xiàn),伴周圍血白細(xì)胞增高、肝脾及淋巴結(jié)腫大等系統(tǒng)受累的臨床綜合征。第70頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三成人Still病發(fā)病機(jī)制可能是由于易感個(gè)體對(duì)某些外來抗原如病毒或細(xì)菌感染的過度免疫反應(yīng),造成機(jī)體細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)異常,從而出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛和外周血白細(xì)胞升高等一系列表現(xiàn)。第71頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三成人Still病臨床表現(xiàn)
常為突發(fā)高熱,一天一個(gè)高峰,體溫多超過
39-40℃,一般在午后或傍晚時(shí)達(dá)高峰;持續(xù)3-4小時(shí)或更長時(shí)間后無需處理自行出汗,在次日晨體溫降至正常;一般情況良好,熱退后活動(dòng)、飲食正常,無明顯中毒癥狀;抗生素治療效果不佳。
發(fā)熱第72頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三成人Still病臨床表現(xiàn)85%以上患者在病程中出現(xiàn)皮疹,表現(xiàn)為
彌漫性充血性淡紅色斑丘疹,多無癢感;一般分布于頸部、軀干和四肢伸側(cè),也可
出現(xiàn)于手掌和足跖。皮疹出現(xiàn)時(shí)間無規(guī)律性,多在午后或發(fā)熱
高峰時(shí)出現(xiàn),并隨清晨熱退后而消失大多為一過性,皮疹消退后不留痕跡
皮疹第73頁,講稿共81頁,2023年5月2日,星期三成人Still病臨床表現(xiàn)多為關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織疼痛、腫脹和
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