肺癌圍手術(shù)期的綜合治療

肺癌圍手術(shù)期的綜合治療本文檔共38頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\16點43分肺癌綜合治療的手段手術(shù)化療（圍手術(shù)期化療）放療（圍手術(shù)期放療）其他治療手段本文檔共38頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\16點43分肺癌綜合治療手術(shù)治療是肺癌的首選治療。適應(yīng)證①肺癌確定后只要病期在II期以前，且無肯定禁忌者，均應(yīng)考慮手術(shù)切除。②經(jīng)各種檢查方法仍無法確定的胸部腫塊應(yīng)爭取開胸探查。③對原來估計難以切除或有其它禁忌證的患者，經(jīng)過放療，或化學(xué)治療有縮小，以及心肺功能有明顯改善的患者，也應(yīng)爭取手術(shù)機會。禁忌證：己有較廣泛的胸內(nèi)或遠處轉(zhuǎn)移者。本文檔共38頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\16點43分肺癌綜合治療化學(xué)治療術(shù)前化療：控制和縮小局部病灶,提高手術(shù)切除率和生存率。術(shù)后化療：預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。本文檔共38頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\16點43分肺癌綜合治療放射治療根治性放射用于確診的I期，II期肺癌不適于手術(shù)或拒絕手術(shù)治療者；姑息性放療目的在于阻止腫瘤的發(fā)展，延遲腫瘤擴散和減輕癥狀，對III期肺癌的遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀，如劇烈的骨骼疼痛，上腔靜脈壓迫，胸腔積液，侵犯臂從神經(jīng)出現(xiàn)的癥狀，可能獲得緩解或減輕。本文檔共38頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\16點43分循證醫(yī)學(xué)的級別與可靠性級別臨床研究結(jié)論可靠性I級對嚴格設(shè)計和實施的多項大宗前瞻性RCT的綜合分析結(jié)果(如薈萃分析),或得到明確結(jié)論的大樣本RCT可靠性最高可作為金標(biāo)準(zhǔn)II級對嚴格設(shè)計和實施的前瞻性RCT(但樣本量較少)的綜合分析結(jié)果可靠性較高建議使用III級設(shè)計良好的前瞻性研究,如非隨機的、單組對照的、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列有一定的可靠性無更高級別證據(jù)時可以采用IV級設(shè)計良好的研究(非前瞻性、非隨機性)，如比較和相關(guān)描述和病例研究可靠可靠性較差可供參考V級個案報道和臨床總結(jié)(非前瞻性、非隨機對比研究)可靠性最差僅供參考吳一龍.遼寧醫(yī)學(xué)雜志2001;15(5):240-243.本文檔共38頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\16點43分肺癌的規(guī)范外科行為本文檔共38頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\16點43分1、肺癌外科手術(shù)操作“LUNG”原則L（limiteddisease）指局限性病變。U（uncomplicated）指不伴有嚴重并發(fā)癥者。N（NSCLC）NSCLC是外科手術(shù)治療的主要對象。G（gaugingoperation）指規(guī)范性手術(shù)操作。清掃相關(guān)的胸內(nèi)淋巴結(jié)及腫大的淋巴結(jié)；最大限度清除腫瘤，最大限度保留健肺，從而提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量；遵循依次結(jié)扎切斷肺靜脈、動脈及支氣管的肺癌手術(shù)順序，最大限度減少醫(yī)源性癌細胞播散；認真仔細地操作，減少術(shù)中出血。本文檔共38頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\16點43分共識

★

Improvedaccuracyofstaging★Improvedindicationsforadjuvanttherapy★Decreasedrecurrence★Improvedsurvival1、肺癌外科手術(shù)操作剔除至少3組N2，推薦縱隔淋巴結(jié)清掃（MLND）本文檔共38頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\16點43分縱隔淋巴結(jié)清掃到顯露鄰近解剖結(jié)構(gòu)

（mediastinallymphnodedissection）右側(cè)第1－4站淋巴結(jié)本文檔共38頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\16點43分縱隔淋巴結(jié)清掃到顯露鄰近解剖結(jié)構(gòu)

（mediastinallymphnodedissection）左側(cè)第5－6站淋巴結(jié)本文檔共38頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\16點43分縱隔淋巴結(jié)清掃到顯露鄰近解剖結(jié)構(gòu)

（mediastinallymphnodedissection）第7－8站淋巴結(jié)本文檔共38頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\16點43分資料本文檔共38頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\16點43分資料本文檔共38頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\16點43分資料本文檔共38頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\16點43分資料本文檔共38頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\16點43分資料本文檔共38頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\16點43分資料本文檔共38頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\16點43分ThedistributionoftheN2nodalmetastaticpatternN2lymphnodemetastasispatternn(%)RUL(n=22)RML(n=7)RLL(n=21)Station1-4+/Station7-8─/Station9─14(63.6)2(28.6)0(0)Station1-4─/Station7-8+/Station9─4(18.2)2(28.6)5（23.8）Station1-4─/Station7-8+/Station9+0(0)0(0)2（9.5）Station1-4+/Station7-8+/Station9─4(18.2)3(42.9)12（57.1）Station1-4+/Station7-8+/Station9+0(0)0(0)2（9.5）p0.0001---WuN,YangY.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2008,7,240–243

1、肺癌外科手術(shù)操作本文檔共38頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\16點43分

18.9%（17例/90例）出現(xiàn)于腫瘤所在葉12組淋巴結(jié)

2例（2.2%）為非腫瘤所在葉12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，

2例同時出現(xiàn)腫瘤所在葉和非所在葉12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

淋巴結(jié)部位組10111213+14淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率%12.26.723.338.9系統(tǒng)地分檢12-14組淋巴結(jié)如果13-14組淋巴結(jié)漏檢：

N0期診斷準(zhǔn)確率77.8%（42/54），N1期漏診率達44.4%（12/27）

2、早期肺癌術(shù)后病理診斷本文檔共38頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\16點43分3、局限性手術(shù)Ⅰ期和Ⅱ期縱隔淋巴結(jié)陰性，因醫(yī)學(xué)原因不能手術(shù)者可行根治性放療或局限性手術(shù)切除局限性手術(shù)切除包括：肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)，僅用于三類特殊人群：不能承受根治術(shù)；周圍型結(jié)節(jié)≤2cm單純細支氣管肺泡癌腫瘤倍增時間≥400天本文檔共38頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\16點43分小結(jié)腫塊的完整R0切除系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃（or活檢）手術(shù)適應(yīng)證是否增加患者的創(chuàng)傷本文檔共38頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\16點43分肺癌的新輔助化療本文檔共38頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\16點43分肺癌的新輔助化療概念適應(yīng)證循證醫(yī)學(xué)證據(jù)本文檔共38頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\16點43分新輔助化療術(shù)前化療+手術(shù)治療NSCLC的3年生存率為25-40%，而單獨手術(shù)時僅為15-40%。如能使腫瘤降期、根治性手術(shù)成為可能，患者的預(yù)后將會改善。對于N2的NSCLC，化療后N降期者，中位生存時間為30－38M，沒有N降期者，其中位生存時間只有9－13M。為使腫瘤負荷盡量將小，新輔助化療的選藥方案，應(yīng)盡量選那些對腫瘤控制率好的化療藥。本文檔共38頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\16點43分LungCancer,2005,49(1):13-23.LungCancer,2005,49(Suppl2):S43LungCancer,2004,46:S23-32非小細胞肺癌術(shù)前新輔助化療現(xiàn)有的臨床研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前化療如果能使局部晚期的患者降期或手術(shù)能做到完全切除，患者可從術(shù)前化療中明顯受益。需更多臨床試驗數(shù)據(jù)、大規(guī)模的RCT研究來證實本文檔共38頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\16點43分NATCH臨床研究：（I---IIIA期入組）三組：手術(shù)組、術(shù)前新輔化組、術(shù)后輔化組方案：TC三周期結(jié)果：1、術(shù)前新輔化組比單一手術(shù)組有生存優(yōu)勢，但病例少。2、術(shù)后輔化組與單一手術(shù)組比較，DFS無差異。3、三組生存期無差異。4、術(shù)后輔化者比術(shù)前新輔化者少，但切除率無差別。5、術(shù)前新輔化耐受性好，依從性好。—WCLC20092009美國舊金山第十三界世界肺癌學(xué)術(shù)大會報道圍手術(shù)期治療的策略：NSCLC術(shù)前新輔化的依據(jù)本文檔共38頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\16點43分NSCLC術(shù)前新輔化的依據(jù)多西他賽新輔助化療可完全切除III期NSCLC患者：跨國多中心隨機III期研究K.V.Mattson,etal.AnnalsofOncology2003,14:116-122.

對照組（n=140）(接受手術(shù)或根治性放療)多西他賽組（n=134）（多西他賽100mg/m2,d1,q3w,最多3個周期后接受手術(shù)或根治性放療

）

研究終點主要終點:生存期次要終點:TTPORR安全性入組標(biāo)準(zhǔn)(N＝274)組織學(xué)或細胞學(xué)證實未經(jīng)治療的IIIAN2（T0-3）或

T3（N0-1）或*可局部治療的IIIB（T4,N3）年齡≥18歲PS≤2*可局部治療IIIB期疾病定義為T4但不包括惡性胸膜滲出或N3腫瘤可行根治性放療，腫瘤體積在10cm×10cm以內(nèi)，邊界清楚，未侵犯關(guān)鍵結(jié)構(gòu)本文檔共38頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\16點43分研究結(jié)果中位生存期（月）中位疾病進展時間（月）P=NS1年生存率（%）新輔助化療緩解率P=NSP=NSK.V.Mattson,etal.AnnalsofOncology2003,14:116-122.

NSCLC術(shù)前新輔化的依據(jù)與事實本文檔共38頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\16點43分Prognosticfactorsaffectinglong-termoutcomesinpatientswithresectedstageIIIApN2NSCLC:5-yearfollow-upofaphaseIIstudy.BetticherDC,etal.ThoracSurgClin.2008Nov;18(4):403-15.入組例數(shù)

共計75例入組條件

經(jīng)縱隔鏡診斷為IIIA期（N2）治療方案

多西他賽80mg/m2d1

順鉑100mg/m2分2天

共化療3周期NSCLC術(shù)前新輔化的依據(jù)與事實本文檔共38頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\16點43分Prognosticfactorsaffectinglong-termoutcomesinpatientswithresectedstageIIIApN2NSCLC:5-yearfollow-upofaphaseIIstudy.

BetticherDC,etal.ThoracSurgClin.2008Nov;18(4):403-15.

患者例數(shù)

%

新輔助化療療效

CR79

PR4864

NC2027

手術(shù)方式肺葉切除術(shù)（左/右）

28/1037/13

全肺切除術(shù)（左/右）

21/1628/22

腫瘤根治性切除切緣陰性

6384

切緣陽性

1216NSCLC術(shù)前新輔化的依據(jù)與事實本文檔共38頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\16點43分Prognosticfactorsaffectinglong-termoutcomesinpatientswithresectedstageIIIApN2NSCLC:5-yearfollow-upofaphaseIIstudy.

BetticherDC,etal.ThoracSurgClin.2008Nov;18(4):403-15.PFS15個月

35個月

OS3年生存且無腫瘤復(fù)發(fā)36%overallsurvival

NSCLC術(shù)前新輔化的依據(jù)與事實本文檔共38頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\16點43分

NSCLC術(shù)前同步放化療—2009ASCOKayaAO,etal.MedOncol.2009Feb26.回顧性分析：治療

術(shù)前放療：劑量58～66Gy術(shù)前化療：多西他賽+順鉑周療

術(shù)后化療：多西他賽+順鉑鞏固例數(shù)

54例

IIIA及IIIB期

療效59.3%腫瘤分期下降

手

術(shù)

率48.1%接受手術(shù)治療NSCLC術(shù)前新輔化的依據(jù)與事實本文檔共38頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\16點43分PhaseIIneoadjuvantchemotherapystudiesAuthorPatientsnoRRResectionratepCRMsurv(m)Martinurkes396446818.6Sugarbaker74--15本文檔共38頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\16點43分ChemotherapyplussurgerycomparedtosurgeryaloneinIIIAstageNSCLCAuthorTreatmen