第六節(jié)前列腺增生癥

第六節(jié)前列腺增生癥本文檔共45頁；當前第1頁；編輯于星期三\13點38分本文檔共45頁；當前第2頁；編輯于星期三\13點38分本文檔共45頁；當前第3頁；編輯于星期三\13點38分本文檔共45頁；當前第4頁；編輯于星期三\13點38分本文檔共45頁；當前第5頁；編輯于星期三\13點38分本文檔共45頁；當前第6頁；編輯于星期三\13點38分本文檔共45頁；當前第7頁；編輯于星期三\13點38分本文檔共45頁；當前第8頁；編輯于星期三\13點38分1.定義良性前列腺增生（BPH）俗稱前列腺肥大，臨床特點以尿頻、夜尿增多、排尿困難為主，嚴重者可發(fā)生尿潴留和尿失禁，甚至出現(xiàn)腎功能的損害。是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)組織學上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生解剖學上的前列腺增大下尿路癥狀（LUTS)為主的臨床癥狀尿流動力學上的膀胱出口梗阻(BOO)本文檔共45頁；當前第9頁；編輯于星期三\13點38分中央?yún)^(qū)外周區(qū)移行區(qū)前平滑肌纖維前列腺增生不是整個腺體的增大，而是移行區(qū)的增大造成的。本文檔共45頁；當前第10頁；編輯于星期三\13點38分本文檔共45頁；當前第11頁；編輯于星期三\13點38分2.流行病學老年男性的常見疾病大于50歲男性：BPH>50%大于80歲男性：BPH>88%估計隨著人口老齡化，BPH的發(fā)病率將會以每年2％的速度上升本文檔共45頁；當前第12頁；編輯于星期三\13點38分3.病因?qū)W必要條件：年齡的增長、有功能的睪丸。但BPH發(fā)生的具體機制還不清楚，可能是上皮和間質(zhì)細胞的增殖和細胞凋亡的平衡性破壞引起。相關(guān)因素：雄激素及其與雌激素的相互作用前列腺間質(zhì)-上皮細胞的相互作用生長因子炎癥細胞神經(jīng)遞質(zhì)遺傳因素本文檔共45頁；當前第13頁；編輯于星期三\13點38分4.病理生理一般在40歲以后開始增生，形成多數(shù)結(jié)節(jié)，尿道兩側(cè)增生最多見，形成所謂的兩側(cè)葉增生。若膀胱頸下腺體增大，突入膀胱腔內(nèi)，形成所謂的中葉增大。兩種增生都使前列腺尿道延長、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，引起膀胱高壓出現(xiàn)排尿期癥狀，排尿障礙的程度與增生的程度不成比例，而與增生的位置和形狀，即尿道受壓的程度有關(guān)。本文檔共45頁；當前第14頁；編輯于星期三\13點38分隨膀胱壓力的增高，出現(xiàn)逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關(guān)儲尿期癥狀。若梗阻長期存在，會造成逼尿肌失去代償能力。膀胱高壓所致的尿潴留及輸尿管返流會引起腎積水及腎功能損害。本文檔共45頁；當前第15頁；編輯于星期三\13點38分膀胱鏡下BPH的表現(xiàn)(三）本文檔共45頁；當前第16頁；編輯于星期三\13點38分本文檔共45頁；當前第17頁；編輯于星期三\13點38分5.臨床表現(xiàn)

前列腺增生一般在40歲開始，出現(xiàn)明顯的臨床癥狀多在55-60歲以后，早期主要是排尿功能障礙，中期可出現(xiàn)殘余尿量增加，晚期有腎功能的損害。主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀和梗阻癥狀。

⑴膀胱刺激癥狀尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。尿頻為早期癥狀，排尿次數(shù)多，尤其是夜間。尿頻的原因是膀胱殘余尿，膀胱頸部充血所致。合并有膀胱炎還可出現(xiàn)尿急、尿痛和血尿現(xiàn)象。膀胱逼尿肌不穩(wěn)定是引起膀胱刺激癥狀的主要原因。逼尿肌不穩(wěn)定亦稱不穩(wěn)定膀胱，指膀胱充盈時病人企本文檔共45頁；當前第18頁；編輯于星期三\13點38分圖抑制排尿，但仍然出現(xiàn)自然或繼發(fā)的逼尿肌收縮，表現(xiàn)為尿急或急迫性尿失禁。

⑵梗阻癥狀有排尿躊躇、排尿費力，尿流緩慢，尿線變細，排尿無力，間斷性排尿，尿后滴瀝，甚至出現(xiàn)充溢性尿失禁（假性尿失禁）。在排尿困難的基礎(chǔ)上，有時由于受涼、勞累、飲酒等誘因，可產(chǎn)生急性尿潴留。與慢性尿潴留不同，可發(fā)生于疾病的任何階段。

⑶血尿膀胱頸部充血水腫并炎癥改變或有結(jié)石刺激時，可有不同程度出血。增生嚴重血管可破裂出血。本文檔共45頁；當前第19頁；編輯于星期三\13點38分本文檔共45頁；當前第20頁；編輯于星期三\13點38分本文檔共45頁；當前第21頁；編輯于星期三\13點38分本文檔共45頁；當前第22頁；編輯于星期三\13點38分⑷長期慢性嚴重的尿路梗阻可造成腎功能衰竭、酸中毒，而引起一系列胃腸道、心血管和精神癥狀。長期腹壓排尿可引起痔瘡、脫肛、便血、腹股溝疝和下肢靜脈曲張。有的并發(fā)尿路感染、膀胱結(jié)石。⑸體格檢查：外生殖器的檢查，除外尿道外口狹窄或畸形所致的排尿障礙。有尿潴留時下腹部可觸及充盈的膀胱。部分病人雙下肢水腫。直腸指診檢查尤為重要，正常前列腺可及兩側(cè)本文檔共45頁；當前第23頁；編輯于星期三\13點38分葉，形態(tài)大小似板栗，表面光滑，質(zhì)地中等硬，兩葉之間存在中間溝。典型的良性前列腺增生，腺體增大，表面光滑無結(jié)節(jié)，邊緣清楚，中等硬度而富有彈性，中央溝變淺或消失。按前列腺大小分度和估重法：Ⅰ度：中央溝變淺；Ⅱ度：中央溝消失或略突出；Ⅲ度：指檢可勉強觸及前列腺的底部，中間溝消失；Ⅳ度，指檢不能可觸及前列腺的上緣。本文檔共45頁；當前第24頁；編輯于星期三\13點38分本文檔共45頁；當前第25頁；編輯于星期三\13點38分6.檢查⑴殘余尿測定：正常人剩余尿量為5-12ml,有殘余尿意味著膀胱出口梗阻和膀胱逼尿肌失代償。⑵實驗室檢查：由于長期尿潴留影響腎功能，肌酐、尿素氮可升高，合并感染時，尿常規(guī)檢查有紅細胞、膿細胞，血清前列腺特異性抗原測定。⑶B超：可了解前列腺的形態(tài)、大小、有無異?；芈暋⑼蝗氚螂椎某潭群蜌堄嗄蛄?。⑷尿流動力學檢查：包括尿流率的測定，壓力-流率-肌電圖的測定，膀胱壓等，可完整地對排尿功能作出客觀評價，判斷下尿路梗阻是否存在極其程度。本文檔共45頁；當前第26頁；編輯于星期三\13點38分尿流率檢查：最大尿流率(Qmax)為最重要的診斷指標，Qmax≥15ml/s為正常，10-15ml/s者可能有梗阻，＜10ml/s則梗阻嚴重。在男性，下尿路癥狀通常由三種主要的下尿路功能異常引起，通過侵入性尿流動力學檢查可以評價。逼尿肌不穩(wěn)定膀胱出口梗阻逼尿肌活動低下

⑸尿道膀胱鏡檢查：可見膀胱逼尿肌束增生形成小本文檔共45頁；當前第27頁；編輯于星期三\13點38分梁、小室甚至有憩室性改變，有時可見膀胱結(jié)石，膀胱頸部突出隆起，尿道內(nèi)口變形。⑹X線檢查：泌尿系平片、排泄性尿路造影、膀胱尿道造影及CT檢查均可對前列腺增生及其并發(fā)癥的診斷有幫助。⑺活組織學檢查：經(jīng)會陰或直腸行前列腺穿刺活檢，可以見到纖維、平滑肌及腺體組織有不同程度的增生。增生結(jié)節(jié)邊緣清楚，其周圍有被擠壓的前列腺組織。本文檔共45頁；當前第28頁；編輯于星期三\13點38分本文檔共45頁；當前第29頁；編輯于星期三\13點38分7.鑒別診斷⑴神經(jīng)源性膀胱可引起排尿困難、尿路感染、尿潴留及腎功能損害。有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，如下肢感覺和運動異常、會陰部感覺減弱或消失、肛門括約肌松弛等。尿動力學檢查、膀胱鏡檢可明確。多見于神經(jīng)系統(tǒng)損害和糖尿病的患者。⑵前列腺癌可與增生同時存在，癥狀相似。直腸指檢前列腺質(zhì)地堅硬，或如石；結(jié)節(jié)感，無彈性。前列腺特異性抗原（PSA）和堿性磷酸酶可增高；前列腺B超、核磁、和前列腺穿刺活檢可明確診斷。⑶尿道狹窄有排尿困難、尿線細、尿潴留等癥狀，本文檔共45頁；當前第30頁；編輯于星期三\13點38分有尿道損傷和感染史，直腸指檢前列腺不大，上?。荒虻捞阶营M窄處受阻，膀胱尿道造影可顯示狹窄部位。⑷膀胱頸纖維化由于慢性炎癥引起，有下尿路梗阻癥狀，指檢前列腺不大，膀胱鏡檢查可見膀胱頸后唇環(huán)形硬化，彈性差，尿道內(nèi)口變形。本文檔共45頁；當前第31頁；編輯于星期三\13點38分8.前列腺增生癥的治療觀察等待(IPSS評分<7分者)藥物治療手術(shù)治療介入性治療本文檔共45頁；當前第32頁；編輯于星期三\13點38分⑴觀察等待不是被動的單純等待，應(yīng)告知患者需定期隨訪，應(yīng)在開始后的第6月開始第一次隨訪，之后每年一次。隨訪內(nèi)容如下：國際前列腺癥狀評分（I-PSS）推薦尿流率檢查和殘余尿量檢查推薦直腸指診（每年一次）可選血清PSA測定（每年一次）可選本文檔共45頁；當前第33頁；編輯于星期三\13點38分

⑵藥物治療5a-還原酶抑制劑a-受體阻滯劑中醫(yī)治療植物藥本文檔共45頁；當前第34頁；編輯于星期三\13點38分5-a還原酶抑制劑作用機制：抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮轉(zhuǎn)變，進而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮含量，縮小前列腺體積。藥物非那雄胺，適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路癥狀的患者，也用于防治BPH的臨床進展期；還能降低血清PSA水平。本文檔共45頁；當前第35頁；編輯于星期三\13點38分α-受體阻滯劑

α-受體阻滯劑的作用機制和尿路選擇性：阻滯前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體(α-受體)、松弛平滑肌，緩解膀胱出口動力性梗阻。非選擇性α-受體阻滯劑:酚芐明選擇性α-受體阻滯劑：多沙挫嗪、阿夫挫嗪、特拉挫嗪。高選擇性α-受體阻滯劑：坦索羅辛推薦坦索羅辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪。本文檔共45頁；當前第36頁；編輯于星期三\13點38分聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)5α還原酶抑制劑使疾病進展停止α-受體阻滯劑迅速緩解癥狀聯(lián)合治療:使疾病進展停止并迅速緩解癥狀本文檔共45頁；當前第37頁；編輯于星期三\13點38分

中醫(yī)治療以通為用，溫腎益氣、活血利尿是其基本的治療法則。內(nèi)治：①濕熱下注證證候：小便頻數(shù)黃赤，尿道灼熱或澀痛，排尿不暢，甚或點滴不通，小腹脹滿；或大便干燥，口苦口粘；舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，消癃通閉。方藥：八正散加減。②脾腎氣虛證本文檔共45頁；當前第38頁；編輯于星期三\13點38分

證候：尿頻，滴瀝不暢，尿線細，甚或夜間遺尿或尿閉不通；神疲乏力，納谷不香，面色無華，便溏脫肛；舌淡，苔白，脈細無力。治法：補中益氣，溫腎利尿。方藥：補中益氣湯加菟絲子、肉蓯蓉、補骨脂、車前子等。③氣滯血瘀證證候：小便不暢尿線變細或點滴而下，或尿道澀痛，閉塞不通，或小腹脹滿隱痛，偶有血尿；舌質(zhì)暗或有瘀點瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或澀。

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治法：行氣活血，通竅利尿。方藥：沉香散加減。伴血尿者，酌加大薊、小薊、參三七；瘀甚者，可加穿山甲、蜣螂蟲。④腎陰虧虛證證候：小便頻數(shù)不爽，尿少熱赤，或閉塞不通；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，大便秘結(jié)；舌紅少津，苔少或黃，脈細數(shù)。治法：滋補腎陰，通竅利尿。方藥：知柏地黃丸加丹參、琥珀、王不留行、地龍等。本文檔共45頁；當前第40頁；編輯于星期三\13點38分⑤腎陽不足證證候：小便頻數(shù)，夜間尤甚，尿線變細，余瀝不盡，尿程縮短，或點滴不爽，甚則尿閉不通；精神萎靡，面色無華，畏寒肢冷；舌質(zhì)淡潤，苔薄白，脈沉細。治法：溫補腎陽，通竅利尿。方藥：濟生腎氣丸加減。植物制劑舍尼通。本文檔共45頁；當前第41頁；編輯于星期三\13點38分⑶手術(shù)治療目的：BPH是一種進展性疾病，部分患者最終需要外科治療解除下尿路梗阻癥狀及其對生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。適應(yīng)癥：

①反復尿潴留

②反復血尿，5a還原酶抑制劑治療無效

③反復泌尿系感染

④膀胱結(jié)石

⑤繼發(fā)性上尿路積水本文檔共45頁；當前第42頁；編輯于星期三\13點38分經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）：適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，技術(shù)熟練的術(shù)者可適當放寬限制，是當今前列腺增生治療的“金標準”。經(jīng)恥骨上或恥骨后前列腺摘除術(shù)：主要用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石或合并膀胱憩室需同時手術(shù)者。經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)（TUVP）：適用于凝血功能較差的和前