兒科真菌性腦膜炎診療規(guī)范

真菌性腦膜炎ICD-10編碼：定義：是由真菌引起的亞急性或慢性腦膜炎，屬深部真菌感染，往往腦膜和腦實質(zhì)同時受累。病因：新型隱球菌或白色念珠菌等，免疫功能低下、長期使用抗生素、免疫抑制劑或激素及接觸鴿糞者易患本病。入院標(biāo)準(zhǔn)（1）病情未控制診斷要點臨床癥狀：多數(shù)亞急性起病，免疫功能低下者可急性起病，病情進(jìn)展緩慢，間歇性頭痛逐漸加重，伴不同程度發(fā)熱、嘔吐，重者不同程度意識障礙，視力減退明顯。腦膜刺激征陽性，病理反射和顱神經(jīng)受累，視神經(jīng)受累最常見，顱內(nèi)壓增高，腦積水較多見；體征：前囟緊張、飽滿或隆起、骨縫分離、頸項強(qiáng)直；輔助檢查：腦脊液提示真菌感染；血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、墨汁染色、乳膠凝集實驗找到病原菌。鑒別診斷頭痛的鑒別：（1）五官疾病（2）顱內(nèi)出血（3）顱內(nèi)占位意識障礙的鑒別：（1）中毒（2）顱內(nèi)出血（3）其他感染（4）代謝?。?）癲癇病原的鑒別：（1）病毒（2）結(jié)核（3）細(xì)菌（4）寄生蟲（5）支原體治療措施二性霉素B：首選藥物，靜脈點滴及椎管內(nèi)注射交替使用療效較好。①靜脈點滴：開始劑量為0.1mg/kg/d，每3天逐漸加量至1mg/kg/d，溶于5%葡萄糖內(nèi)，濃度不得超過5-10mg/dl，緩慢滴注；主要癥狀消失、腦脊液病原學(xué)檢查連續(xù)3次陰性、療程至少6周以上。每次滴注前予地塞米松以減輕毒副作用。②鞘內(nèi)給藥：每周2次，開始劑量：0.025mg/d，以后每次增加0.025mg，增至0.1mg后改為每次增加0.1mg，直至增至0.5mg/d為止，注藥時加地塞米松1mg，用腦脊液稀釋緩慢注入鞘內(nèi)；5-氟胞嘧啶：100-150mg/kg/d，分3次口服，療程6周-3月；氟康唑：部分病例可聯(lián)合二性霉素B治療；支持及對癥治療：止痙、降顱壓、維持生命體征及水、電解質(zhì)平衡。預(yù)后估計免疫狀況；正規(guī)治療后癥狀、體征、腦脊液改善情況以及對藥物的反應(yīng)。預(yù)計住院天數(shù)：6周-3月分級診治指引療程足，病情恢復(fù)可以出院；門診治療病情反復(fù)，住神經(jīng)科病房治療；有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，門診康復(fù)；意識障礙加重，生命體征不穩(wěn)定者，轉(zhuǎn)PICU治療。入院病情評估（這一部分暫不需要撰寫，另外立項）特殊危重指征（進(jìn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)）：如正規(guī)治療臨床癥狀不改善比如發(fā)熱或體溫不升，意識障礙加重、感染指標(biāo)上升、出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、生命體征不穩(wěn)需轉(zhuǎn)入ICU。意識清楚，生命體征穩(wěn)定可轉(zhuǎn)入普通病房。會診標(biāo)準(zhǔn)有休克、意識障礙表現(xiàn)需請PICU會診。并發(fā)癥及處理病情告知要點（必須交待、告知的項目）行腰椎穿刺、硬膜下穿刺檢查的必要性和相應(yīng)的風(fēng)險；視力損害、各種腦功能受損、繼發(fā)癲癇的風(fēng)險；治療方案，藥物的副作用，鞘內(nèi)注射的必要性和風(fēng)險；治療過程中病情加重的可能。出院標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀控制、腦脊液檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)，并發(fā)癥緩解。出院指導(dǎo)監(jiān)護(hù)發(fā)育情況；必要時復(fù)查EEG、視覺誘發(fā)電位和MRI；2周后神經(jīng)科門診隨訪；必要時康復(fù)訓(xùn)練。門急診標(biāo)準(zhǔn)流程恢復(fù)期無意識障礙、生命體征平穩(wěn)至門診就診；顱內(nèi)壓增高、意識障礙、生命體征不穩(wěn)至急診內(nèi)科就診；住院標(biāo)準(zhǔn)流程病情穩(wěn)定者住神經(jīng)內(nèi)科，若無床予重癥留觀觀察；生命體征不穩(wěn)定者就地處理，同時請PICU會診后，由綠色通道收入PICU。制定依據(jù)：國內(nèi)外最新權(quán)威性指南+相關(guān)教材+臨床經(jīng)驗（具