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洛陽市陽光心理健康咨詢中心您好!首先感謝您對于我們的信任。咨詢中心特別聘請了優(yōu)秀的心理咨詢老師開展部分免費(fèi)網(wǎng)絡(luò)心理咨詢服務(wù)。有效咨詢的前提,必在于完善的了解信息,為了幫助您更有效的咨詢,同時也為了提高咨詢老師網(wǎng)絡(luò)咨詢的效率,請盡可能的完整描述情況,完成下表,咨詢師會根據(jù)你的情況給予回復(fù),并視情況給出是否需要進(jìn)一步深入咨詢的建議。希望能幫到您。心理咨詢來訪者登記表*以下個人資料我們將嚴(yán)格為您保密!咨詢)姓名 性別 出生日期民族 年齡 年級/狀態(tài)籍貫 興趣 宗教信仰聯(lián)系方式 電話: 微信: QQ:主動咨詢
A是.否—:既往病史家庭:家庭 住址 省 市/縣緊急聯(lián)系:情況寄?。? 省 市/縣是否A.是,求助者是獨(dú)生洛陽市陽光心理健康咨詢中心獨(dú)生 B.否,求助者不是獨(dú)生【請?zhí)睢芭判小薄颗判懈改富橐鰻顩r A良好 B一般 C離婚 D再婚非常很 有些于些 很 常家庭和諧程度 痛苦痛苦苦苦間福福福 福1 2 3 4 5 6 7 8 9稱謂姓名年齡學(xué)歷職業(yè)愛好
個性特點(diǎn)
聯(lián)系方式(手機(jī)、QQ、Email等)父親對其喜愛程度 喜愛1 2
愛 謂 太愛 愛3 4 5 6 7 8 9母親對其喜愛程度 喜愛家庭 1 2
愛 謂 太愛 愛3 4 5 6 7 8 9情況2對其喜愛程度 喜愛1 2
愛 謂 太愛 愛3 4 5 6 7 8 9對其喜愛程度 喜愛1 2
愛 謂 太愛 愛3 4 5 6 7 8 9對其喜愛程度 喜愛 愛 無所謂 愛 愛洛陽市陽光心理健康咨詢中心1 2 3 4 5 6 7 8 9①無咨詢②有: 地:經(jīng)歷咨: )來 個人描述(主要詳細(xì)描述)訪原因——困惑或難以擺脫來 的問題詢 當(dāng)問癥狀度問 發(fā)生時間及起家/陪同者描述:題因問 □學(xué)習(xí)困難□人際關(guān)系□適應(yīng)□人格題 □自我認(rèn)知□戀愛問題□強(qiáng)迫□抑郁歸 □情緒困擾□睡眠 □焦慮類 □個人發(fā)展□其他____________以下內(nèi)容(幫助你更有效進(jìn)行的咨詢)洛陽市陽光心理健康咨詢中心個人描述:家庭
家庭關(guān)系的哪些方面和成長經(jīng)歷影響到了現(xiàn)在困惑的你(以前、現(xiàn)在)影響
與親人關(guān)系親伴間親人望 家長/陪同者描述:親人溝通/互動對的象系個人描述:和響其 惑他 的你(駐地、學(xué)校、同伴;以前、現(xiàn)在)環(huán) 與他人關(guān)系境影響
他伴間家長/陪同者描述:他人待他人溝通/互動對的象周圍地個人描述:近期影
近三個月是否發(fā)生了對你有重大意義的事件 家長/陪同者描述:響積極消極洛陽市陽光心理健康咨詢中心個人描述:咨詢目的
你期待從咨詢中得到什么樣的幫助
家長/陪同者描述:個人描述:咨詢歷史
以前有沒有做過咨詢得到什么結(jié)果 家長/陪同者描述:個人描述:心理測試
以前有沒有做過心理測試得到什么結(jié)果 家長/陪同者描述:預(yù)約咨詢時間洛陽市陽光心理健康咨詢中心附錄(網(wǎng)絡(luò)心理咨詢必備)個人照片(至少4張,一張1寸免冠照片,3片)洛陽市陽光心理健康咨詢中心心理咨詢相關(guān)內(nèi)容告知“陽陽光理康咨中心(下甲)求者下稱方本等真利(無償心進(jìn)達(dá)如議:的供心詢。詢由者而不方。乙用理詢。故難詢不性成;五、雙方中的任何一方在提前退出咨。式點(diǎn)間協(xié)補(bǔ)。,者協(xié)意服。洛陽市陽光心理健康咨詢中心雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù):——求助者責(zé)任 任(1)求助者有責(zé)任,向咨詢師提供與心理問題有的實(shí)料。 (1)。(2)積問。(3)完。
(2)。(3)原。—求利 ——咨詢師權(quán)利(1)求助者有權(quán)了解咨詢師受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格。 (1)與有。(2)有解體原。(3)有擇換咨。
(2)權(quán)適者。(3)利或(4)有。 中咨詢。(5)求助者對咨
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