肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)

栓診標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞在臨床上是各種以及是外源性栓子堵脈或其分支引起肺循環(huán)栓塞和空氣栓塞等PTE是PE占PE的PE指PTE。有資料顯示，在西方國家PTE的年發(fā)為50/10萬，已經(jīng)構(gòu)成了性的重要醫(yī)療保健問題過去我國醫(yī)學(xué)界曾將PTE為病”但這種觀念近年來已經(jīng)發(fā)生徹底改變。雖然我國目前尚無PTE準(zhǔn)確的流學(xué)資料，但隨著診斷和檢查技術(shù)的提高，診斷例數(shù)已有明顯增最新統(tǒng)計(jì)資料顯示：我國每年約0患PE占死因的第四位。PTE不僅發(fā)病率高，而且未經(jīng)治療的PTE的病死率為%，同時(shí)由于PTE發(fā)病和臨床表現(xiàn)的隱匿性和復(fù)雜性，臨床醫(yī)生對PTE的漏診率和誤診率普遍較高。由此可見PTE對人類健康構(gòu)成了極大威脅。因有效的方法早期診斷PE具有非常重要的意義。現(xiàn)就PTE的診斷與進(jìn)展做如下綜述。診斷程序與措施PTE的臨床表現(xiàn)，有時(shí)隱匿，缺乏特，確診需要特殊檢查出PTE的斷程序通常包括疑診、確診、求因三個(gè)步驟。（一）臨床情況疑診PTE（疑診）瘤、長期藥等血栓形成危險(xiǎn)因素的患者在活動(dòng)后突然出現(xiàn)不明原因呼吸困難暈厥低血壓、下肢腫脹、疼痛，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行如下檢查，以盡可供進(jìn)一步支持或排除PTE的證據(jù)。栓診標(biāo)準(zhǔn)1漿D聚體（D-dimer）D體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,為一個(gè)特異性纖溶過程標(biāo)記物在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維白溶解使其血中濃度升高D二聚體對急性PTE診斷的敏感性達(dá)92%-100%,但其特異性僅為40%-43%手術(shù)炎癥感染、組織壞死等情況均可使在臨床應(yīng)用中D聚體對急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值,若其含量低于500μg/L性PTE方法、酶聯(lián)免疫(Elisa法對肺栓塞的敏感性在肺段以上者達(dá)93%下%漿D二聚體含量與栓塞位置、栓子大小有密切關(guān)系Karhe等報(bào)道Ela法D聚體含量測定對于患肺栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)的門、急診患者具有較高的敏感性，正常水平的D二聚體含量有助于排除可疑急性肺栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)人群。2心電圖7%以上的PE患者表現(xiàn)為非特異性圖異常，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，并呈動(dòng)態(tài)變化，觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提示PE具有更大義。約50%的患者表現(xiàn)為非特異性的T改變，右心室過重的表現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置占23%，經(jīng)典的SⅢSQⅢTⅢ(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的S波，Ⅲ聯(lián)出現(xiàn)大Q并T波QⅢT征在19%的急性PE中出現(xiàn)其他心電圖異常還可表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯(9%)、肺性P波、電軸右偏、順鐘向等。心電圖無異常僅說明PE的可小，但不能完全除外P心電圖不僅具價(jià)值，而且也對溶栓效果具有一定的提作聯(lián)T擴(kuò)張好轉(zhuǎn)的反映。3X線胸片PE多在發(fā)病12～36h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線胸片改變，80%PE患者X線胸片有異常，其中65表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不，48%表現(xiàn)為胸出，也可出現(xiàn)區(qū)域血管變栓診標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征密征)較少見。X片檢出或提示的PE常是臨床典型的其敏感性、特異性均較低，但X線胸片對于評價(jià)心肺全面情況及提供疑似PTE線索和除外其疾病方面具有重要作用。4超聲心動(dòng)圖具有典型PE床癥狀和體征患者，彩色多普勒超聲心動(dòng)測多數(shù)有右心結(jié)構(gòu)及功能改變，估測肺動(dòng)脈壓均在5～60mHg以上，肺動(dòng)脈壓明顯增高，可能與塞約%的患者在右心房或右心發(fā)現(xiàn)血，值得注意的是肺脈高壓應(yīng)與其他心臟病深提示PE診斷和排除其他疾病具有重要的價(jià)值，可作為可疑PE的一項(xiàng)篩選檢查項(xiàng)目。5動(dòng)脈血?dú)夥治觯ǎ┏１憩F(xiàn)為低氧血癥低碳酸血癥，肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P（a）O2]大。肺血管床堵塞15%-%即可出現(xiàn)氧分壓的下降，PaO2<80mHg者發(fā)生率為88%。部分患者的結(jié)果可常。6下肢深靜聲檢查下肢為DVT最多發(fā)部位超聲檢查是診斷T對PTE有重要的意義。（二）對疑例進(jìn)行進(jìn)檢查，以明確診斷（確）危單（D2X線胸片、超聲心動(dòng)圖和動(dòng)脈血?dú)夥治龅?，高度懷疑肺栓塞的患者條件允許下下列檢查以盡可診斷。1旋T和電子束CT查栓診標(biāo)準(zhǔn)螺旋T和電子束T造影是近年發(fā)展起像學(xué)新技術(shù)，增可以直接顯示肺血管，能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子,是PTE確診手段之一?？梢郧宄@示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及內(nèi)臟受損狀況。脈造影對比研究，CT對中央型PE診斷的敏感性特異性均為100對累及肺段者敏感均為98%(91%～100%)，特異性平均97%(78%100%。PTE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺,部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)或者呈完全充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯敏感性為53%-89%)異性為78%-100%)；PTE間接征象野楔形密度增高影,條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張,中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或失等。最大的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)、診斷率高，對急癥有價(jià)值。增強(qiáng)T檢查除碘過敏外幾乎沒有并發(fā)癥T可以很好地鑒別出胸肺疾病對E診斷帶的影響對指治療及評價(jià)治療效果是可靠的診斷方法方段PTE束T掃描速度更快,可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影響而產(chǎn)生的偽影。2放射性核素肺通氣/灌注(V)放射性核素掃描是無創(chuàng)傷性診斷PE的方法，應(yīng)。文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性在95%以上，特異性在90以上。多種影響因素如胸肺疾患、肺動(dòng)脈不全梗阻等都是產(chǎn)生假陰性、假陽性的主要原因。肺通/灌注掃描常見的結(jié)果包括：(1)肺通氣掃描正常，而灌注缺損，高度懷疑PE；(2)病變部位無通氣，也無血流灌注，應(yīng)懷疑肺實(shí)質(zhì)性病變，不能診斷PE；(3)肺通氣掃描異常，而灌注正常，為肺實(shí)質(zhì)疾??；(4)通氣/灌注掃描均正常，可排除癥狀性PE。新近在研究新型核素血栓顯像――锝標(biāo)記的抗人體活化血小板單克，能鑒別新鮮血栓或栓，大大地提高了急性PE的診斷率。3磁共振成像栓診標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)的磁共振成()不能辨別肺段和亞段的肺血管隨著設(shè)備性能地不斷提高，近年來應(yīng)用MRI技術(shù)診斷PE尤其是造影增強(qiáng)血管造影(MRA)，其診斷效果越好。有報(bào)道其敏感度高達(dá)100%，特異度為95，其診斷能力已達(dá)DSA水平，并可顯示外周肺動(dòng)脈血栓。者認(rèn)為A取代X線選擇性肺動(dòng)脈造影而成為PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”性無較高，是一種診斷PE的可行方法。若聯(lián)合應(yīng)用MR通氣技術(shù)，則可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。4肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影是經(jīng)靜脈或頸內(nèi)靜脈選擇性肺動(dòng)脈造影表現(xiàn)為肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞及缺支等，是診斷PE的“金準(zhǔn)”。但在臨床上并未能得到泛的應(yīng)用，在英國也只有3的醫(yī)院可以做此項(xiàng)檢查，我國則更少，且有創(chuàng)的導(dǎo)管造影檢查有6%的并發(fā)癥05%急性P因緊急狀態(tài)檢查幾乎不可能實(shí)現(xiàn)重塞肺陽學(xué)資料或擬行經(jīng)導(dǎo)管溶栓前的評估性造影。（三）積極尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素（求因）目前，在各種對PE的診斷方法中，公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)是選擇性肺動(dòng)脈造影，但由其情有創(chuàng)，既避免漏、誤診，又避免給患者帶來不經(jīng)濟(jì)損失。三臨床診斷型（一）程的急緩分類栓診標(biāo)準(zhǔn)1急性肺血栓塞癥①大面積PTE:臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生地心律失常、低血容量或感癥等其他原因所致的血壓下降。療上建議溶栓治療。②非大積PTE不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)即未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE.③次大積PTE:非大面積中有一部分臨床上出現(xiàn)右心功能不全，或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)右心室運(yùn)動(dòng)功能障（右心室前壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm,屬于非大面積PTE的一個(gè)亞型。宜。2慢性血栓栓塞性脈高壓癥（CTEPH）可追溯到呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭。影像學(xué)檢查證實(shí)肺動(dòng)脈阻塞經(jīng)常出現(xiàn)多部位較廣泛的阻塞可見肺動(dòng)脈內(nèi)貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團(tuán)狀物等慢性阻塞征象；若可發(fā)現(xiàn)T的存在；右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動(dòng)脈壓＞25mmHg，活動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓＞30mmHg；超聲心動(dòng)圖檢查示右心室壁增厚（右心室游離壁厚度＞5mm，符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）按床表分類英國胸科協(xié)會(huì)（BT）將肺栓塞分為循環(huán)衰竭型、肺純性呼吸衰竭型。1色示心動(dòng)圖常顯示急性右室勞損表現(xiàn)。2部X部而心電圖通常正常這一類型病人經(jīng)肺動(dòng)脈造影顯示栓子通常位于肺而非中央大血管血?dú)夥治隹烧σ酝鶡o基礎(chǔ)心肺疾病的患者常X線表現(xiàn)科迅栓診標(biāo)準(zhǔn)速消散，提示非內(nèi)病理改變可血而非肺梗死。3單純性呼吸衰竭型：指突發(fā)呼吸困難而無前述一些癥狀。栓子常位于中，因而常用低氧血癥正確診斷的要點(diǎn)有靜脈血栓栓塞的易感因素的病人突發(fā)無法解釋的呼吸困難。四鑒別診斷1自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸多肺內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素（如咳嗽噴嚏、用力排便等，可表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、繼之呼吸困難和胸悶，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失，叩擊呈鼓音。X線胸片檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)有無肺紋理透光區(qū)肺栓塞X線胸片提示患側(cè)肺紋理稀疏肺野透亮度增加，或楔形陰影。因此籍X線胸片可將兩病鑒別開來。2冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病為肌心肌梗死時(shí)心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性的動(dòng)態(tài)變化需注意PTE與冠心病有時(shí)可合并存在。3自發(fā)性食管破裂及飲引流物中出現(xiàn)食物殘?jiān)恍厮伾珳啙?，可有大小不等的固體顆粒，淀粉酶增，PH呈酸性⑤病發(fā)展迅速雖經(jīng)大量液體療法及患者大量飲水仍感煩渴甚至出現(xiàn)脫水、提示液氣胸征象盡管肺栓塞也可形成胸液但量相對較少也不存在液氣胸的情況，栓診標(biāo)準(zhǔn)因此攝胸片可資鑒別。4主動(dòng)脈夾層瘤