.不孕癥與輔助生殖技術(shù)

婦產(chǎn)科學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)

配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編謝幸茍文麗3第三十四章

不孕癥與輔助生殖技術(shù)

InfertilityandAssistedReproductiveTechnology編者劉嘉茵（南京醫(yī)科大學(xué)）4

第一節(jié)不孕癥

Infertility5一對配偶未避孕、有正常性生活至少12個(gè)月而未獲得臨床妊娠，女方稱為不孕癥，男方稱為不育癥既往從未有過妊娠史，未避孕而從未妊娠者，稱為原發(fā)性不孕；既往有過妊娠史，而后未避孕連續(xù)12個(gè)月不孕者，稱為繼發(fā)性不孕。不孕癥發(fā)病率因國家、民族和地區(qū)不同存在差別，我國不孕癥發(fā)病率約為7%～10%。

定義6不孕不育癥的病因女方因素盆腔因素排卵障礙男方因素不明原因不孕7女性不孕癥盆腔因素

約占不孕不育癥病因的35%，常見病因包括：輸卵管異常，慢性輸卵管炎、輸卵管完全阻塞或積水；盆腔局部或廣泛的疏松或致密粘連，盆腔和輸卵管功能和結(jié)構(gòu)的破壞；子宮內(nèi)膜異位癥，典型病例為盆腔痛和不孕，由盆腔和宮腔免疫機(jī)制紊亂導(dǎo)致排卵、輸卵管功能、受精、黃體生成、和子宮內(nèi)膜接受性多個(gè)環(huán)節(jié)對妊娠產(chǎn)生影響；子宮內(nèi)膜炎癥、粘連、息肉等；子宮黏膜下和直徑較大肌瘤、影響宮腔形態(tài)可對妊娠產(chǎn)生影響；生殖器腫瘤與不孕的關(guān)系并不確定，卵巢內(nèi)分泌性腫瘤可造成持續(xù)無排卵；生殖道發(fā)育畸形，子宮畸形（子宮縱隔和雙角子宮較為常見）、先天性輸卵管發(fā)育異常等；

8女性不孕癥排卵障礙占25%～35%。排卵障礙的病因一般按下丘腦性、垂體性、卵巢性、全身性的結(jié)構(gòu)和功能異常分類。常見原因有：①持續(xù)性無排卵；②多囊卵巢綜合征；③卵巢早衰和卵巢功能減退；④先天性性腺發(fā)育不良；⑤低促性腺激素性性腺功能不良；⑥高催乳素血癥；⑦黃素化卵泡不破裂綜合征等。對月經(jīng)周期紊亂、年齡≥35歲、卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)持續(xù)減少、長期不明原因不孕的夫婦，需要首先考慮排卵障礙的病因。9男性不育癥

主要為生精障礙和輸精障礙：精液異常：性功能正常，先天或后天原因所致精液異常，表現(xiàn)為無精、弱精、少精、精子發(fā)育停滯、畸精癥等。性功能異常：外生殖器發(fā)育不良或勃起障礙、早泄、不射精、逆行射精等，使精子不能正常射入陰道內(nèi)，均可造成男性不育。免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破壞的條件下，精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生抗精子抗體（antispermantibody，AsAb），使射出的精子產(chǎn)生凝集而不能穿過宮頸黏液。10不明患原因壟不孕愚癥屬于宮男女父雙方培均可凍能同慎時(shí)存年在的糠不孕摘因素黑，約裕占不現(xiàn)孕病賴因的10委%~椒20然%。這是墾一種飲生育明力低碼下的德狀態(tài)邊，可瞧能的架病因嬸包括構(gòu)免疫符性因本素、授潛在敲的卵珍子質(zhì)以量異鉤常、凱受精錢障礙季、隱型性輸賀卵管掌因素牙、植暮入失皂敗、應(yīng)遺傳鈔缺陷抬等因尤素，傘但應(yīng)忙用目星前的鑒檢測紹手段樂無法始確診罰。11不孕嬸癥的返檢查鋒步驟扭和診魔斷——男方應(yīng)為糟不孕撞癥診重?cái)嗟钠堑谝幌床襟E必：病史嶺采集攤：包什括不軌育時(shí)洪間、暢性生總活史帶、性弟交頻滴率和頑時(shí)間滴，有磚無勃夏起和/或射才精障惕礙、擋近期我不育售相關(guān)窩檢查警及治答療經(jīng)情過；逐既往屑發(fā)育笑史，撞疾病轟史及竿相關(guān)舅治療瘦史，痰手術(shù)校史，槽個(gè)人愈職業(yè)愛和環(huán)灰境暴欠露史肚，吸啟煙、胞酗酒富、吸詢毒史賓，藥僵物治便療史記及家進(jìn)族史療。體格睜檢查吼包括屆全身乘檢查棍和局噴部生材殖器燥檢查賊。精液格常規(guī)叔是首瓶選的括檢查溜項(xiàng)目尼。根則據(jù)20酷10年發(fā)勝布的WH縫O第五軌版精蘿液檢當(dāng)測手關(guān)冊進(jìn)卷行，刷初診斯病人晌一般拾要進(jìn)乓行2至3次精膠液檢殿查，肌以獲選取基央線數(shù)費(fèi)據(jù)。12不孕厲癥的憐檢查折步驟己和診賴斷——女方病史雄采集幕：初疊診時(shí)朽，應(yīng)牽詳細(xì)牌詢問熔與不尸孕有普關(guān)的疲病史現(xiàn)病閉史包括悶不孕系年限舅、盆今腹腔私痛、梯低熱煎、畏王寒、泥白帶增異常奔、盆工腔炎貼，附漁件炎扒，盆陽腔包布塊和/或腹箭腔手尿術(shù)史欲；近竭期心臺理、駝情緒珠、進(jìn)首食、甩過度過運(yùn)動肚史、除泌乳蘿、多象毛、總痤瘡炮、體販重改員變史個(gè)；近責(zé)期輔稍助檢社查，樣治療碑經(jīng)過盯。月經(jīng)宮史：初潮栗年齡盛、月濁經(jīng)周縱期、煉經(jīng)期顏、經(jīng)甜量變駛化，椅及是羽否伴棗發(fā)痛尿經(jīng)及瘡其發(fā)溝生的煮時(shí)間傾和嚴(yán)償重程她度；差婚育劃史：篩婚姻狹及性扶生活炮狀況劍、避劣孕方虛法、鐮孕產(chǎn)宅史及處有無纖并發(fā)猴癥；既往氏史：既往喝結(jié)核啟等特報(bào)殊傳房誠染病念史、瓣既往志性傳沙播疾傭病史汽，以氧及治微療情層況；上盆腔技或腹鞠腔手若術(shù)史避、自檔身免稅疫性尊疾病償史、鋼既往外重病倉和外處傷史刻以及盈幼時(shí)霸的特享殊患旱病史楚、慢蜓性疾銅病服桃藥史薪、藥修物過猴敏史阿；個(gè)人怖史：吸煙河、酗爹酒、么成癮復(fù)性藥夏物、抹吸毒液史、餡職業(yè)貪以及眠特殊墨環(huán)境澤、毒沖物接殘觸史碌；家族償史：家扶族中尚有無冠出生臉缺陷葡及流扶產(chǎn)史應(yīng)。13不孕尖癥的坦檢查榮步驟挽和診而斷——女方體格群檢查鈴：體格下發(fā)育俯及營典養(yǎng)狀姿況，繩身高踢、體半重、制體脂片分布診特征川、乳介房及李甲狀狗腺情透況等謀；注餃意有泰無雄嗓激素投過多賢體征裹（多夾毛、閃痤瘡乓、黑呼棘皮永征等顏）；婦科驚檢查艦：外陰心發(fā)育樣、陰族毛分凱布、輩陰道有和宮劫頸異四常排蜜液和紋分泌艙物；子宮漢大小與、形悟狀、戲位置惹和活扇動度罰；附件些包塊繩和壓資痛；房誠子宮你直腸回凹處脾的包漠塊、哄觸痛滴和結(jié)哭節(jié)；盆腔翼和腹洗壁壓沃痛和驅(qū)反跳持痛；盆腔倘包塊味。14不孕門癥的吸檢查票步驟害和診挑斷——女方基礎(chǔ)嫌體溫易測定丈：周期抵性的村基礎(chǔ)熱體溫覽測定躁可以揪大致琴反映霉排卵沙和黃死體功川能，蔽但不變能作鞭為獨(dú)漿立的所診斷迎依據(jù)街，推茄薦結(jié)敲合其嶺他排差卵監(jiān)川測的胖方法符輔助肢使用曉。B型超做聲監(jiān)演測卵雁泡發(fā)稻育：黑推薦己使用腫經(jīng)陰牢道超退聲，嘴檢測困包括菌：子宮繁：大費(fèi)小和虧形態(tài)絞、肌劑層回警聲、扶子宮排內(nèi)膜研的厚末度和陰分型滔。卵巢葛基礎(chǔ)吉狀態(tài)坑：卵坐巢的慈體積棄、雙套側(cè)卵巖巢內(nèi)2～10蹦mm直徑淋的竇券卵泡艱計(jì)數(shù)纏、優(yōu)癢勢卵俯泡的跌直徑梯。卵聾巢內(nèi)寒異常航回聲眉的大凍小及沃回聲飲特征踩。是否株有輸節(jié)卵管恢積水科征象惱、是碼否有遠(yuǎn)盆腔做積液弟征象盒。15不孕毫癥的聯(lián)檢查蹤蝶步驟符和診貸斷——女方基礎(chǔ)憤激素置水平娃測定死：一般期在排閘卵異渾常和蘿高育走齡婦癢女（辜＞35歲）死中進(jìn)怨行。吵周期預(yù)第2～4d的FS冶H、LH、E2可反辯映卵俯巢的馳儲備莫功能蠅和基悅礎(chǔ)狀課態(tài)；P證實(shí)筋是否蹤蝶發(fā)生辦排卵欄；TS霸H反映叮甲狀錢腺功壤能；PR舞L反映底是否怎存在括高催者乳素?cái)D血癥昂；T反映練高雄膝激素時(shí)血癥知等內(nèi)遣分泌換紊亂姜導(dǎo)致災(zāi)的排醫(yī)卵障意礙。輸卵姻管通丈暢度腦檢查得：子宮戲輸卵熊管X線造粱影，貴在月具經(jīng)、掩短效騰避孕拆藥使刻用周撥期或吹無排攔卵周域期，由陰道份流血蹦干凈徐后3～7d進(jìn)行棵。觀奮察造濟(jì)影劑念注入燃的動冰態(tài)變雄化，串注意沖檢查找宮腔河形態(tài)朽、位也置；岸輸卵予管走龜行、蹄形態(tài)丸、位衰置；掘以及龜盆腔陰內(nèi)造暗影劑之彌散問情況星。子宮嚇輸卵啟管超漿聲造菠影，址通過域向?qū)m標(biāo)腔注兵液或此造影夜劑，別可在裕超聲故下觀客察子治宮腔關(guān)的形印態(tài)和遲占位滔，同值時(shí)觀副察輸誰卵管布的通既暢情垂況。16不孕穿癥的強(qiáng)檢查帽步驟乞和診踐斷——女方宮腔則鏡檢挖查觀察病子宮家腔形具態(tài)、翁內(nèi)膜犧的色疊澤和狹厚度澤、雙奧側(cè)輸刃卵管盾開口獨(dú)、是吵否有河宮腔歸粘連米、畸判形、繼息肉至、黏膜下愿肌瘤適等病宮變。毅聯(lián)合便腹腔嘩鏡時(shí)柜可分昏別在露輸卵架管內(nèi)幼口插滿管，她注射沈染料表（美烏藍(lán)）畢，以賞判別復(fù)輸卵禍管的濤通暢饒度。腹腔敗鏡檢垂查腹腔雞鏡診脈斷可瞧與腹患腔鏡艇治療嚴(yán)手術(shù)獲同時(shí)墨進(jìn)行黨。用弟于盆播腔情乳況的澡檢查促診斷役，直叮視下懲觀察促子宮猛附件伐的大脾小和勞形態(tài)拌、輸腿卵管倘病變你以及只有無拍盆腔非粘連僅，可猾以同諷時(shí)進(jìn)煩行腹意腔鏡枝粘連童分離嚴(yán)術(shù)和職異位煉病灶課電灼碼術(shù)、座子宮替肌瘤史剔除咸術(shù)等喚。進(jìn)藏行輸苗卵管脆通液寫試驗(yàn)補(bǔ)可在僅直視站下觀抹察輸齡卵管目的形米態(tài)、甩通暢斥度及給周圍曲有無低粘連犧。17女性唐不孕晨的治顯療生活派方式拿的改可善和氣調(diào)整控制男體重己，改者善營波養(yǎng)，志糾正侵貧血摸，注冤意年村齡，球調(diào)整渾心理誘導(dǎo)動排卵針對雪排卵別障礙僑的病罵因，默選擇釀適當(dāng)身的促擁排卵局藥物待和方粱案；繁注意晨防范野并發(fā)孤癥盆腔凱因素蔑的糾讀治恢復(fù)劈燕解剖減，重豎建功影能，蟲改善收和提懼高生聚育能練力輔助逗生殖價(jià)技術(shù)掌握積指征工，謹(jǐn)兩慎應(yīng)額用，怪提高必治療棕效果18女性退不孕倉的治呆療——盆腔獻(xiàn)因素輸卵尋管因鐮素：一般永療法涌：對伴卵巢鬼功能憂良好救、不冊孕年梁限<3年的創(chuàng)年輕附患者湊，先誓試行碼期待突治療槳，也控可以球配合牙中醫(yī)艙藥的竟調(diào)整華。輸卵悲管成衛(wèi)形術(shù)攀：大彩多在鄙腹腔敬鏡下營進(jìn)行深，恢翻復(fù)輸見卵管厲傘端狼結(jié)構(gòu)靠和功簡能。良對輸段卵管交嚴(yán)重撒積水寫，可壟行輸略卵管辮切除燭或阻拘斷，駛為輔猛助生懼殖技弟術(shù)準(zhǔn)虜備。卵巢漂腫瘤冷：腹腔置鏡下宿切除爭有內(nèi)瘡分泌鳥功能共的；幻玉較大堪直徑買和性賭質(zhì)不秘明的俱卵巢灘腫瘤舊，傾陽向于省手術(shù)揀探查帽，根怕?lián)炝克俨№?xiàng)理診嘉斷考做慮是踐否進(jìn)脂行保廢留生晝育能法力的結(jié)手術(shù)釋。子宮愿病變豆：子宮售黏膜耕下肌曲瘤、島內(nèi)膜換息肉想、子艱宮縱評隔、堅(jiān)宮腔幕粘連辮等可袋行宮膏腔鏡萬下切碎除、典粘連鋤分離強(qiáng)或矯溫形手現(xiàn)術(shù)。19女性掌不孕宏的治臂療——盆腔懶因素子宮習(xí)內(nèi)膜高異位憑癥：首診撥應(yīng)進(jìn)銀行腹予腔鏡卵診斷械和治無療，掉處理你異位藝病灶混，恢跨復(fù)盆宗腔結(jié)矛構(gòu)，糖改善贊受孕男環(huán)境卻；對中雷重度汁病例姑術(shù)后走可輔俱以孕乞激素?zé)騁n違RH初-a治療3~透6個(gè)周爐期。襲重癥賠和復(fù)輛發(fā)者所可考掀慮輔場助生剃殖技鏟術(shù)幫黃助妊命娠；對于抽復(fù)發(fā)義性內(nèi)餃異癥賠、卵較巢功部能明抬顯減掛退的撞患者季，慎屬重盆緞腔和醋卵巢樓手術(shù)途，可鐮直接顏采用繞輔助尚生殖摘技術(shù)歐。生殖守系統(tǒng)凳結(jié)核本：活動托期應(yīng)婦行抗喉結(jié)核貿(mào)治療希，用圓藥期饑間應(yīng)哲嚴(yán)格爺避孕旬。因稈盆腔玩結(jié)核自多累田及輸罩卵管爭和子祖宮內(nèi)閘膜，頂多數(shù)字患者沉需借家助輔伙助生添殖技朵術(shù)妊仿娠。20女性轎不孕災(zāi)的治弱療——排卵甩障礙誘導(dǎo)咸排卵征常用燦藥物只和方澤案氯米塵芬（蘭克羅州米芬?。┠虼侏{性腺相激素叔（hM暴G）絨促跑激素裳（hC攀G）基因仍重組FS鴿H（rF睡SH）+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+12345678910111213141516171819202122232425262728氯米芬hMG超聲監(jiān)測

hCG21第二蕩節(jié)家輔屢助生連殖技踐術(shù)As噴si婆st垮ed擠R倒ep類ro閉du索ct覺iv徑e版Te祖ch美ni苗qu槍es22輔助帝生殖拴技術(shù)輔助案生殖潛技術(shù)(a紋ss衡is丘te筍d易re安pr拆od腥uc勇ti庭ve泡t掩ec耀hn沖iq佛ue務(wù)s,均A兇RT艙)指在打體外析對配她子和被胚胎輝采用位顯微梯操作寄技術(shù)改，幫嘩助不落孕夫糧婦受世孕的壟一組恩方法棍：人工服授精（Ar床ti喊fi襖ci懷a(bǔ)l搜i漂ns惜em插in顫at汁io方n,咸A芽I）夫精虹人工扭授精站（Ar翁ti冶fi秒ci兩al暢i揭ns船em掃in傅at檔io堤n躍wi禾th更h她us睬ba籃nd存s鍋pe宿r(nóng)m套,社AI替H）供精尤人工退授精爬（Ar躺ti噸fi轉(zhuǎn)ci藥al搏i釘ns霸em蛋in松at欲io萌n豬by階d珍on便or族,獎AI焦D）體外落受精-胚胎賴移植（In舉v蛙it耽ro磚F匆er裹ti交li兵za篩ti箏on封a林nd顛e呀mb孔ry薪o江tr瞎an望sf鬧er隆,允IV炊F-饅ET悅)其他狗衍生犬技術(shù)單精誕子卵具漿內(nèi)財(cái)注射忌（IC娃SI），暢囊胚繡培養(yǎng)趙，配鞋子和蛙胚胎撕冷凍查，未扭成熟察卵母虹細(xì)胞攪體外知成熟赴（IV唱M），鬼卵母饑細(xì)胞辜捐贈份，胚甚胎植推入前閥遺傳乞?qū)W診剩斷（PG喊D）23子宮樓腔內(nèi)棒人工略授精（In諒tr灣a-播ut潮er殺in逮e賣in噸se才mi甜na貍ti該on，IU眼I）宮腔浮內(nèi)人爪工授鏟精：藏將精吳液洗能滌處含理后嗽，去窄除精塞漿，鼠取0.峰3～0.巨5m美l精子次懸浮笛液，匪在女磚方排愉卵期依間，奏通過扣導(dǎo)管擋經(jīng)宮販頸管占注入拆宮腔掏內(nèi)授容精。人工瓶授精渡可在瘦自然以周期伍和促掙排卵酷周期喜進(jìn)行奸，在態(tài)促排蒸卵周因期中羽應(yīng)控駛制卵川泡數(shù)豬目，貫以免劃增加辛多胎購妊娠然發(fā)生沉率。24體外壯受精-胚胎饅移植（In們v雪it舟ro最F心er叫ti孟li揉za且ti梁on晴a嗓nd你E餓mb件ry轟o請Tr看an棍sf繞er）適應(yīng)沉證：輸卵殃管性半不孕吼癥、處原因巾不明束的不問孕癥誓、子慎宮內(nèi)蛋膜異萍位癥鹽、男界性因惰素不租孕癥須、排攔卵異話常、楚宮頸棵因素趟等不含孕癥井患者得，通堪過其召他常疏規(guī)治猛療無張法妊咬娠者煌。技術(shù)勸步驟者：誘導(dǎo)排卵超聲取卵體外授精體外培養(yǎng)胚胎移植黃體支持25輔助級生殖眼技術(shù)道的并務(wù)發(fā)癥卵巢失過度書刺激券綜合綠征（Ov撲ar誼ia邪n的Hy嗓pe叨rs馬ti柄mu步la康ti步on府S別yn殘dr茅om森e,紐奉O興HS處S）誘導(dǎo)錘排卵鎮(zhèn)時(shí)顆何粒細(xì)攔胞的梳黃素托化、涂過多燈卵