含碘造影劑不良反應及其防范

關于含碘造影劑不良反應及其防范第1頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/292主要內容概述含碘對比劑的不良反應含碘對比劑ADR的處理原則含碘對比劑溢出與處理含碘對比劑不良反應的防范第2頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/293概述第3頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/294對比劑的作用增加正常與異常組織間的差異使血管和軟組織清晰成影探查人體器官的異常形態(tài)和功能損害鑒定一些早期的、小的病變診斷急需治療的惡性病變

第4頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/295理想對比劑的理化性能有較高的吸收X線性能容易合成，在體外、體內均高度穩(wěn)定完全溶于水、溶液粘度低生物學上惰性即不與生物大分子發(fā)生作用第5頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/296對比劑的分類根據(jù)苯環(huán)的個數(shù)分為單體和雙聚體根據(jù)在溶液中電離出離子與否分為離子型或非離子型根據(jù)滲透壓分為高滲、相對低滲、等滲第6頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/297含碘對比劑的不良反應第7頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/298特異質反應的臨床表現(xiàn)（質變型）蕁麻診喉血管性水腫支氣管痙攣嚴重血壓下降突然死亡等第8頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/299發(fā)生機制細胞釋放介質剌激肥大細胞釋放組胺抗原抗體反應作為半抗原與血清中蛋白結合成完整抗原第9頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2910發(fā)生機制激活系統(tǒng)致血細胞及內皮細胞形態(tài)、功能改變，并致組胺、5－羥色胺、緩激態(tài)、血小板激活因子等介質釋放膽堿能作用通過抑制乙酰膽堿活性產生膽堿能樣作用第10頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2911物理－化學反應

A型ADR（量變型異常）是由于藥物的藥理作用過強所致可以預測通常與劑量有關發(fā)生率高，但死亡率低與滲透壓、化學毒性有關，給藥速度等有關

第11頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2912物理－化學反應的機制與表現(xiàn)滲透壓引起－發(fā)熱、潮紅、疼痛等血管損傷紅細胞損傷高血容量腎毒性心臟毒性第12頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2913物理－化學反應的機制與臨床表現(xiàn)黏度分子大、濃度高、溫度低－黏度大

易形成微小血管阻塞、引起局部缺血、缺氧化學毒性

與機體蛋白、生物膜等生物大分子起作用有關親脂性基團更易與生物分子作用引起神經(jīng)毒性等第13頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2914物理－化學反應的機制與表現(xiàn)其它穩(wěn)定劑－枸櫞酸鈉、依地酸鈉螯合血液中的鈣離子，致低血鈣，引起或加重心功能紊亂第14頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2915滲透壓對紅細胞及血管的影響

－血容量過多、血管擴張、紅細胞形態(tài)學改變、血管內皮滲透性改變－不適、溫熱感、發(fā)冷、疼痛1.PeppersM.SeminRadiolTechnol.1995;3:164-172FigureadaptedwithpermissionfromFischerHW.Radiology.1968;91:66-73.第15頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2916滲透壓對人紅細胞和血管內皮細胞的影響Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerAetal,

Dataonfile1994,NycomedAmersham紅細胞內皮細胞

等滲對比劑)生理鹽水(與血漿等滲)離子型高滲對比劑(2000mOsm/kgH2O)非離子型低滲對比劑(844mOsm/kgH2O)第16頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2917速發(fā)反應(小于1小時)一般表現(xiàn)為過敏癥狀－I型變態(tài)反應-IgE

絕大多數(shù)對比劑反應為“假變態(tài)”反應類過敏反應或過敏樣反應通過其他機制激活了免疫反應之故★臨床癥狀和對癥治療處理與真性過敏反應相同

第17頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2918遲發(fā)反應(1小時至7天)

發(fā)生機制由“T細胞所介導的遲發(fā)超敏反應－IV型變態(tài)反應”

一般在接觸抗原24小時出現(xiàn)反應大多數(shù)（>50%）對比劑遲發(fā)反應臨床都表現(xiàn)為皮疹

程度都為輕至中度，自限性過程第18頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2919含碘對比劑ADR的處理原則第19頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2920惡心嘔吐一般為自限性可能是更嚴重的反應的先兆15-20%的致死性反應首先表現(xiàn)為惡心和嘔吐

密切觀察全身癥狀

保持靜脈通路減慢或停止注射對比劑重癥或持續(xù)時間長的病例可用止吐藥第20頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2921皮膚反應一般不需要治療密切觀察患者是否有其他全身癥狀保持靜脈通路如果反應比較廣泛、令人煩惱、或者嚴重，可考慮用抗組胺藥物或者肌肉注射腎上腺素

(1:1000,0.1-0.3ml)第21頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2922支氣管痙攣

面罩吸氧(6-10L/分)吸入支氣管擴張藥β2-受體激動劑定量氣霧劑,深吸2-3次

如果用上法后痙攣不能緩解，則肌肉注射腎上腺素(1:1000,0.1-0.3ml)第22頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2923喉水腫吸入β2-激動劑的效果不好，β-2-激動劑實際上可能使水腫惡化仔細檢查，與支氣管痙攣相鑒別極端重要

面罩吸氧(6-10L/分)

肌肉注射腎上腺素

(1:1000,0.5ml)第23頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2924低血壓－單純低血壓抬高下肢面罩吸氧(6-10L/分)靜脈補液

(快速，生理鹽水和乳酸林格氏液,可能需要多達

3000ml)如果上述措施無效

–

肌肉注射腎上腺素（1:1000，0.5ml）第24頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2925迷走神經(jīng)反應明顯的心動過緩(<60/min)加上低血壓

(收縮壓

<80mmHg)抬高下肢面罩吸氧(6-10L/分)靜脈補液：快速，生理鹽水和乳酸林格氏液靜脈用阿托品(0.6-1.0mg)–

必要時3-5分鐘后再用，總量最多2mg第25頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2926過敏休克樣反應召集搶救復蘇小組保持氣道通暢、抬高下肢、面罩吸氧(6-10L/分)肌肉注射腎上腺素(1:1000,0.5ml)靜脈補液：快速、靜脈用H1-阻斷劑H1-阻斷劑，如苯海拉明25－50mg，靜脈給藥持續(xù)支氣管痙攣時可用β2激動劑定量吸入器（MDI）★急性、快速進展、全身性多系統(tǒng)反應瘙癢、蕁麻疹、血管水腫、呼吸窘迫(支氣管痙攣和/或喉水腫)和深度的低血壓第26頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2927放射科應配備的藥物和儀器氧氣腎上腺素

1:1000抗組胺H1的藥物–適用于注射阿托品β2受體激動劑定量吸入劑靜脈輸液

(生理鹽水或林格氏液)抗驚厥藥物(安定)血壓計單向經(jīng)口呼吸機第27頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2928含碘對比劑溢出與處理第28頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2929含碘對比劑溢出

與技術有關的危險因素高壓注射器使用不當注射部位欠佳,包括下肢和遠端小靜脈對比劑用量較大、高滲對比劑與患者有關的危險因素不能交流、靜脈脆弱或受損動脈功能不全淋巴和/或靜脈引流受損第29頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2930對比劑溢出處理保守治療對大多數(shù)一般溢出損傷適用，如局部的皮膚紅、腫、疼痛等患肢抬高局部冷敷，15分鐘1次/2h,24h后改為熱敷密切觀察局部注射透明質酸酶（15-250IU,按醫(yī)院常規(guī)）歐洲泌尿生殖系統(tǒng)放射醫(yī)學協(xié)會（ESUR）

對比劑安全性委員會推薦指導原則第30頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2931外科治療嚴重的溢出損傷包括皮膚潰瘍、軟組織壞死、隔室綜合征如發(fā)現(xiàn)以下癥狀，請立刻尋求外科支持離子型對比劑溢出超過30ml，非離子型對比劑溢出超過100ml皮膚水泡，潰瘍注射局部疼痛持續(xù)并加重超過2-4小時患側肢體遠端感覺改變或異常歐洲泌尿生殖系統(tǒng)放射醫(yī)學協(xié)會（ESUR）對比劑安全性委員會推薦指導原則對比劑溢出處理第31頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2932發(fā)生于肢體的急性骨-筋膜室綜合征，是嚴重的外科疾病主要是上肢或下肢密閉的骨-筋膜室內壓力驟然升高，使毛細血管中的血流量大幅度減少甚至中斷，而導致受累組織壞死的病變如果不能及時診斷和處理，輕者截肢致殘，重則造成死亡隔室綜合癥

第32頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2933.第五天第六天第三周第二十八天第33頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2934含碘對比劑不良反應的防范第34頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/29351.仔細詢問病史，注意高危病人對比劑ADR防范策略2.劑量個體化3.水化方案4.對比劑的處理第35頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2936分層－危險性評估高危患者有過敏史腎功能損害:Cr>120μmol/L,eGFR<60mL/min腎功能損害伴糖尿病或者有下列任何3項：年齡>70歲糖尿病前72小時中用過對比劑充血性心衰肝硬化腎病綜合癥GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿劑，特別是呋塞米腎毒性藥物高血壓高尿酸血癥或高膽固醇血癥多發(fā)性骨髓瘤第36頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2937限量：最大推薦對比劑用量(MRCD)MRCD=5(ml)X患者體重(kg)/血清肌酐

(mg/dL)總量300-400mlAmJCardiol.2002;90:1068-1073*肌酐值換算:1mg/dl=88.4μmol/l

避免短時間內多次使用對比劑避免使用甘露醇和利尿劑特別是泮利尿劑(速尿)第37頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2938水化－擴容利尿水化可降低對比劑腎病的發(fā)生是維一被循證證實的有效預防措施方法給藥前6-12h至給藥后12-24h，每小時補液100ml第38頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2939對比劑的選擇高