重癥藥疹的診斷、治療及病例展示吳

重癥藥疹的診斷與治療吳劍波武漢大學(xué)中南醫(yī)院2011-10-19本文檔共148頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\21點51分提綱藥疹概述重癥藥疹（SDE）小結(jié)本文檔共148頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\21點51分重癥藥疹急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病（AGEP）剝脫性皮炎型藥疹（ED）重癥多形紅斑型藥疹（SJS）中毒性表皮壞死松解型藥疹（TEN）藥物超敏反應(yīng)綜合征（DHS或DRESS）重癥大皰性藥疹（SBDE）：主要包括SJS與TEN本文檔共148頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\21點51分病例1一般資料李霖聲，男，4歲，河南人。主訴2010-06-17面頸部紅斑3天，擴(kuò)展全身伴痛癢1天本文檔共148頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\21點51分臨床圖片本文檔共148頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\21點51分病史01現(xiàn)病史3日前口周突發(fā)紅斑，伴輕度瘙癢；此后皮迅速擴(kuò)展至面部、頸部。近1日皮損更擴(kuò)展至軀干、上肢，伴痛癢。起病以來，無發(fā)熱、患者精神、食欲可、睡眠稍差，大小便如常，體重?zé)o明顯下降。既往史近一個月來一直在幼兒園服用“蘇葉、霍香”等四味中藥所制的防手足口病湯劑。平素被蚊蟲咬傷后局部易紅腫、滲液。出生1個月時曾因口腔感染患“真菌血癥”。本文檔共148頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\21點51分病史02個人史青霉素皮試過敏，否認(rèn)食物過敏史家族史無特殊婚產(chǎn)史月經(jīng)史本文檔共148頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\21點51分體檢生命體征T36.8℃，P108次／分，R22次／分。神志清楚，檢查合作心肺腹體檢咽無充血，扁桃體無腫大。淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺腹無陽性發(fā)現(xiàn)。皮膚科檢查口周、紅斑、糜爛、黃色滲液、結(jié)痂，可見放射狀皸裂；眼周少許分泌物；耳廓、陰莖、陰囊皮膚亦可見小片表皮剝脫，尼氏征陽性；胸、背部及上肢屈側(cè)可見片狀紅斑，頸部紅斑之上可見淺表密集小膿皰。本文檔共148頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\21點51分輔助檢查三大常規(guī)血常規(guī)：WBC12G/L，NEU75.9%，LYM17.3%，EOS11.7%；尿常規(guī)：基本正常。血生化檢查肝腎功能：ALP147，余無異常；電解質(zhì)無異常，影像學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查（2010-06-21）血培養(yǎng)：陰性胸前膿皰革蘭氏染色：可見大量紅染中性粒細(xì)胞及少許淋巴細(xì)胞，未見細(xì)菌；膿液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏：金葡菌MSSA，對苯唑西林、左氧氟沙星、萬古霉素等均敏感。

本文檔共148頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\21點51分診斷與鑒別診斷1葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）2大皰性表皮松解性藥疹（TEN）3急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。ˋGEP）4其他感染性發(fā)疹：細(xì)菌敗血癥、猩紅熱---56本文檔共148頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\21點51分治療經(jīng)過01治療方案抗菌素（阿奇霉素、夫西地酸鈉）抗炎（氫化可的松100-300mg/d)局部：鹽水慶大濕敷、金黃油外用、口眼生殖器粘膜護(hù)理反應(yīng)與調(diào)整22日（入院第5d）患者訴痛癢癥狀加重，查體T37.3℃，皮膚紅斑增多，胸前、腹股溝、肘伸側(cè)有小膿皰，背部、臀部可見大面積表皮松解剝脫。加用丙種球蛋白7.5mgivgttqdX4d。本文檔共148頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\21點51分治療經(jīng)過02調(diào)整后反應(yīng)加用IVIG次日患兒體溫即恢復(fù)正常，皮損紅斑減退、痛癢減輕；4日后紅斑消退，無新發(fā)皮疹，尼氏征陰性。隨訪住院13天后痊愈出院（2010-06-30）。出院后半月復(fù)診：痊愈無復(fù)發(fā)。本文檔共148頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\21點51分臨床圖片本文檔共148頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\21點51分臨床圖片本文檔共148頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\21點51分臨床圖片本文檔共148頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\21點51分臨床圖片本文檔共148頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\21點51分診斷與鑒別診斷1葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）2大皰性表皮松解性藥疹（TEN）3急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。ˋGEP）4其他感染性發(fā)疹：細(xì)菌敗血癥、猩紅熱---56本文檔共148頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\21點51分藥疹概述本文檔共148頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\21點51分藥疹的基本概念定義：藥物通過口服、注射、吸入、栓劑、外用藥吸收等途徑進(jìn)入人體后，在皮膚粘膜上引起的炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可累及機(jī)體的其他系統(tǒng)，甚至危及生命。

由藥物引起的非治療性反應(yīng)統(tǒng)稱為藥物不良反應(yīng)，藥疹僅是其中的一種表現(xiàn)形式。本文檔共148頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\21點51分個體因素：不同個體、同一個體在不同時期對藥物敏感性都不盡相同。藥物因素：任何藥物均有可能引起藥疹，常見的有：抗生素：青霉素類、頭孢類、磺胺類。解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、對乙酰氨基酚、撲熱息痛等。鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平等。異種血清制劑及疫苗：破傷風(fēng)抗毒素、狂犬病疫苗等。其它：各種生物制劑、中藥、抗痛風(fēng)藥等。病因?qū)W本文檔共148頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\21點51分超敏反應(yīng)：占多數(shù)非超敏反應(yīng)：相對少見發(fā)病機(jī)制本文檔共148頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\21點51分

I-IV型超敏反應(yīng)均可：I型超敏反應(yīng)：蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克等。II型超敏反應(yīng)：溶血性貧血、血小板減少性紫癜等。III型超敏反應(yīng)：血管炎、血清病等。IV型超敏反應(yīng)：濕疹樣、麻疹樣、剝脫性皮炎型藥疹等。未知類型的超敏反應(yīng)：光敏性藥疹、藥物性紅斑狼瘡等。發(fā)病機(jī)制1-超敏反應(yīng)本文檔共148頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\21點51分發(fā)病機(jī)制2-非超敏反應(yīng)免疫效應(yīng)途徑的非免疫活化：阿司匹林直接誘導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒；造影劑可直接激活補(bǔ)體，導(dǎo)致肥大細(xì)胞釋放組胺；NSAIDs可抑制環(huán)氧化酶、增加白三烯水平引起皮疹；過量反應(yīng)：多見于老年人及肝腎功能受損者；蓄積作用：如碘化物、砷劑、重金屬等。代謝酶的缺陷或抑制：苯妥英納超敏反應(yīng)綜合征等。本文檔共148頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\21點51分藥疹的臨床類型固定性藥疹蕁麻疹及血管性水腫型麻疹或猩紅熱樣發(fā)疹型濕疹樣型藥疹紫癜型藥疹扁平苔蘚樣型光敏皮炎型痤瘡樣型血管炎型多形紅斑型（含重癥多形紅斑型）大皰性表皮松解萎縮壞死型

剝脫性皮炎或紅皮病型泛發(fā)膿皰型藥物超敏反應(yīng)綜合征型本文檔共148頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\21點51分診斷：服藥史+潛伏期+典型皮損鑒別診斷：根據(jù)皮損類型與相應(yīng)疾病鑒別。實驗室檢查：可分體內(nèi)和體外兩類，不成熟，臨床開展少。體內(nèi)試驗：皮膚試驗：皮內(nèi)試驗、劃破試驗、點刺試驗、斑貼試驗藥物激發(fā)試驗：有一定危險性。體外試驗：嗜鹼粒細(xì)胞脫顆粒試驗放射變應(yīng)原吸附試驗淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗診斷與鑒別診斷本文檔共148頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\21點51分治療輕型藥疹的治療：常規(guī)抗過敏治療抗組胺藥維生素C、鈣劑小到中等劑量皮質(zhì)激素局部治療：遵照通用的皮炎外用藥原則。重型藥疹的治療:及早足量使用糖皮質(zhì)激素防治繼發(fā)感染加強(qiáng)支持療法加強(qiáng)護(hù)理及局部外用藥治療本文檔共148頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\21點51分急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病

（AGEP）本文檔共148頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\21點51分病例2本文檔共148頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\21點51分AGEP概述屬重癥藥疹，又名中毒性膿皮病，特征是：急性發(fā)病皮疹泛發(fā)全身典型皮疹為非毛囊性無菌小膿皰病程7-14天，有自限性本文檔共148頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\21點51分AGEP概述本病1980年由Beylot等首先報告90%AGEP發(fā)病與藥物有關(guān)，其次是病毒及接觸汞劑。后者常在用藥1～2d發(fā)病，被認(rèn)為是對汞制劑的一種超敏反應(yīng)。本文檔共148頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\21點51分AGEP常見致敏藥物青霉素類抗生素頭孢類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素其它抗生素：林可類、喹諾酮類其它：解熱鎮(zhèn)痛藥、感冒藥、中藥等磺胺類藥物很少引起AGEP。本文檔共148頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\21點51分AGEP的發(fā)病機(jī)制目前機(jī)制不明，可能主要與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)。近年研究認(rèn)為：AGEP患者的角質(zhì)形成細(xì)胞和藥物特異性淋巴細(xì)胞通過分泌IL-8和GM-CSF，使中性粒細(xì)胞聚集到表皮內(nèi),從而引發(fā)膿皰性皮損。本文檔共148頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\21點51分AGEP的臨床表現(xiàn)急性發(fā)病，潛伏期短，多數(shù)不超過5天皮疹常初發(fā)于面部及褶皺處，后泛發(fā)全身典型皮損為針頭大小、淺表非毛囊性無菌膿皰，散在或密集，重者可呈膿湖。多有灼熱或癢感。停藥后幾天膿皰可漸消退，并伴大片脫屑。偶有淤斑、紫癜、多形紅斑樣皮疹可伴寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞增高、EC增多、低鈣血癥、腎衰等本文檔共148頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\21點51分AGEP的診斷Roujeau等歸納AGEP具有下列5項臨床特征：在水腫性紅斑基礎(chǔ)上密集非毛囊性小膿皰(直徑<5mm,)，可伴紫癜及靶形損害組織病理學(xué)改變示表皮內(nèi)及棘層上海綿狀Kogoj膿腫，并可合并真皮水腫、白細(xì)胞碎裂性血管炎、血管周圍EC細(xì)胞浸潤或局灶性KC壞死等發(fā)熱：體溫超過38℃外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)增多，多>7.0×109/L膿皰在15d內(nèi)消退本文檔共148頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\21點51分AGEP的鑒別診斷泛發(fā)性膿皰型銀屑?。河秀y屑病病史其他無菌性膿皰?。喊l(fā)病多較緩慢化膿感染性皮膚?。捍蟀捫阅摪挴?、SSSS、膿毒敗血癥本文檔共148頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\21點51分AGEP的治療去除誘因?qū)ΠY治療是否加用抗生素？是否加用解熱藥？是否加用皮質(zhì)激素？中小劑量激素通?？煽刂撇∏樯贁?shù)皮疹可轉(zhuǎn)化為TEN或ED本文檔共148頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\21點51分病例3王XX，5歲女童。鼻周膿皰5天，泛發(fā)全身伴發(fā)熱1天。曾用抗菌藥，具體不詳。以往患“變應(yīng)性鼻炎”半年，對芒果過敏。查體：T37.7度，咽充血，扁桃體2度腫大。面頸軀干、四肢屈側(cè)大片水腫性紅斑，表面密集的淺表小膿炮，以口周、耳后，腋下，臍周，腹股溝顯著，無水皰，尼氏征陰性。本文檔共148頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\21點51分病例3擬診：AGEP？入院后輔助檢查：血WBC10.95；LYM27.3%PMN61.2%；HGB139g/L；PLT386尿常規(guī)：陰性。心電圖：正常。治療經(jīng)過：地塞米松5mg/dX7d，3mgX3d；齊宏0.25/d，苯海拉明20mgimbid。用藥后第2日膿庖漸干，第3天就明顯好轉(zhuǎn)，但瘙癢明顯，1周后基本痊愈。本文檔共148頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期一\21點51分剝脫性皮炎或紅皮病型藥疹

（ED）本文檔共148頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期一\21點51分紅皮病型藥疹概述1屬重癥藥疹，特點是：全身90%以上皮膚受累急性期全身皮膚彌漫性潮紅、腫脹、滲液慢性期皮膚浸潤、肥厚、大量脫屑常伴有粘膜充血、水腫、糜爛常伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等全身癥狀本文檔共148頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期一\21點51分紅皮病型藥疹概述2初次用藥者潛伏期多在20天以上可由麻疹樣可猩紅熱樣藥疹發(fā)展而來，也可直接發(fā)生病程較長，常在一個月以上嚴(yán)重者可因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡死亡率：約10-20%本文檔共148頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期一\21點51分常見致敏藥物抗菌素類：磺胺類、慶大霉素、土霉素、制霉菌素、酮康唑、氯法齊明中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物：苯巴比妥、卡馬西平心血管系統(tǒng)藥物：奎尼丁、卡托普利、噻嗎洛爾、米諾地爾抗痛風(fēng)藥：別嘌呤醇其它：阿司匹林、柳氮磺吡啶、聯(lián)苯丁酮酸、甲氨喋呤、GM-CSF、阿維A酯本文檔共148頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期一\21點51分ED的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能為遲發(fā)性超敏反應(yīng)：藥物代謝的中間活性產(chǎn)物與表皮細(xì)胞結(jié)合形成完全抗原，激活特異性CD4+T細(xì)胞，進(jìn)而釋放細(xì)胞因子，吸引淋巴細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞浸潤皮膚，引發(fā)炎癥本文檔共148頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期一\21點51分皮膚粘膜損害內(nèi)臟損害代謝紊亂繼發(fā)感染實驗室異常ED的臨床表現(xiàn)本文檔共148頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期一\21點51分皮損多初呈麻疹樣或猩紅熱樣，逐漸加重，融合成全身彌漫性潮紅腫脹，尤以面部或手足部為重兩到三周左右，皮膚紅腫消退，全身出現(xiàn)大量鱗片狀或落葉狀脫屑，手足則呈手套或襪套樣剝脫。頭發(fā)指甲可脫落，口腔粘膜損害可因疼痛影響進(jìn)食，眼部可出現(xiàn)角膜潰瘍。ED的臨床表現(xiàn)--皮膚粘膜本文檔共148頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期一\21點51分淋巴結(jié)腫大：皮病性淋巴結(jié)炎肝損害：肝脾腫大、黃疸、肝功能衰竭腎損害：蛋白尿、血尿、急性腎衰心血管異常：心率紊亂、右心衰紅皮病腸?。褐玖?nèi)分泌改變：男性女性化、月經(jīng)失調(diào)ED的臨床表現(xiàn)--內(nèi)臟損害本文檔共148頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期一\21點51分基礎(chǔ)代謝率增高體溫調(diào)節(jié)障礙：低體溫、發(fā)熱與體低溫交替蛋白質(zhì)代謝紊亂：低蛋白血癥水電解質(zhì)平衡紊亂：脫水、低血容量、低鈉ED的臨床表現(xiàn)---代謝紊亂本文檔共148頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期一\21點51分ED的臨床表現(xiàn)—實驗室檢查血液學(xué)異常：貧血、白細(xì)胞增高、嗜酸粒細(xì)胞增高、血沉增快皮膚組織病理：非特異性炎癥改變表皮角化不全、顆粒層消失、棘層肥厚、細(xì)胞內(nèi)與細(xì)胞間水腫真皮中上部水腫、血管擴(kuò)張、血管周混合炎癥細(xì)胞浸潤。本文檔共148頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期一\21點51分ED的鑒別診斷銀屑病型紅皮病：有銀屑病史其它皮膚病繼發(fā)的紅皮?。浩鸩∠鄬徛?。腫瘤性紅皮?。簩χ委煹挚固匕l(fā)性紅皮?。号懦栽\斷發(fā)疹型藥疹：體表面積90%以下，水腫、浸潤等表現(xiàn)較輕感染性疾?。褐卸拘孕菘司C合征？本文檔共148頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期一\21點51分ED的治療病因治療：停用致敏藥物對癥治療：及時、足量、足療程皮質(zhì)激素運用，或合用IVIG外用藥以止癢、消炎、安撫、無刺激性為原則，多用油劑或乳膏，必要時可行浴療并發(fā)癥治療：積極抗感染處理內(nèi)臟損害及功能障礙支持療法：糾正水電解質(zhì)平衡紊亂補(bǔ)充蛋白、熱量、維生素本文檔共148頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期一\21點51分ED的治療—皮質(zhì)激素原則：及時、足量、足療程首劑量：病情控制指標(biāo)：體溫正常，皮膚紅腫消退，部分皮損出現(xiàn)干屑在癥狀控制一周后開始減量，每次減量1/4-1/3，約1個半月后可停藥本文檔共148頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期一\21點51分ED的治療—中醫(yī)中醫(yī)病機(jī)認(rèn)為ED病在血分，毒熱入營、久則氣陰兩虛、日久成瘀。多分三型論治：熱毒蘊結(jié)型：化斑解毒湯加減熱毒加濕型：清瘟敗毒飲加減熱盛傷陰型：增液湯加減本文檔共148頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期一\21點51分病例4

--摘引自謝紅付教授PPT本文檔共148頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期一\21點51分某男，50歲，因服用“感冒通”2天后出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紅、脫屑并有高熱，40天后來我院住院治療。入院診斷：紅皮病并皮膚感染入院第1天本文檔共148頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期一\21點51分

入院后給予潑尼松50mg/d，加替沙星、林可霉素抗炎，1周后皮損明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)熱好轉(zhuǎn)。第8天本文檔共148頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期一\21點51分

住院過程中查胸片有“肺部結(jié)核感染”？給予四聯(lián)抗癆.

2天后全身皮損加重，并出現(xiàn)高熱，白細(xì)胞升高，同時血培養(yǎng)陽性。第11天本文檔共148頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期一\21點51分第15天開始停用抗癆藥物和加替沙星、林可霉素。改用萬古霉素加氨曲南、激素加至100mg/d，病情逐步好轉(zhuǎn)。第27天本文檔共148頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期一\21點51分重癥大皰型型藥疹

（SBDE）本文檔共148頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期一\21點51分SBDE的基本分類重癥多形紅斑（EMmajor）Stevens-Johnson綜合征（SJS）中毒性表皮壞死松解癥（TEN）從EM到TEN實質(zhì)上呈一個連續(xù)的病譜。本文檔共148頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期一\21點51分SBDE的進(jìn)一步分類重癥多形紅斑（EMm）Stenvens-Johnson綜合征（SJS）中毒性表皮壞死松解癥（TEN）TEN伴斑點型（SJS進(jìn)展型）TEN不伴斑點型（暴發(fā)型）TEN特殊型：包括泛發(fā)性大皰性固定性藥疹（GB-FDE）、AGEP轉(zhuǎn)化而成的TEN等SJS與TEN的重疊本文檔共148頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期一\21點51分SBDE分類簡史1866年Hebra首先描述多形性滲出性紅斑1922年Stenvens與Johnson首報SJS1956年Lyell首報TEN1967年Lyell將TEN分為四型：金葡菌型、藥物型、特發(fā)型、其它型。1970年Melish命名SSSS1993年Bastuji-Garin提出按單個皮疹特征及表皮剝脫占體表面積（BSA）比例對SBDE進(jìn)行分類，為大多數(shù)人所接受。本文檔共148頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期一\21點51分SJS/TEN的基本皮疹特征典型靶樣損害：有典型的“三帶”：中心紫紅，中間高起的蒼白水腫環(huán)，外圍是充血性紅斑。非典型靶樣損害：有兩種：高起的非典型靶樣皮疹：僅有兩層帶區(qū)，邊界不清扁平的非典型靶樣皮疹：以中心水皰或大皰為特征泛發(fā)性紫癜性斑疹：本文檔共148頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期一\21點51分SJS/TEN的現(xiàn)代分類重癥多形紅斑（EMm）：除粘膜損害外，有典型靶樣損害或高起的非典型靶樣皮疹。SJS：<10%BSA表皮剝脫。除粘膜損害外，常表現(xiàn)為泛發(fā)性紫癜性斑疹或扁平的非典型靶樣皮疹。SJS-TEN重疊：10-30%BSA。皮損兼有SJS、TEN特點，TEN：>30%BSA表皮剝脫。多以SJS樣皮疹開始，少數(shù)以大片紅斑開始，而后發(fā)展為大面積表皮剝脫。TEN伴spots：>30%BSA，伴有紫癜性斑或扁平靶型損害。TEN不伴spots：>30%BSA表皮脫落，沒有紫癜性斑/扁平靶型損。TEN特殊型：包括GB-FDE等本文檔共148頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期一\21點51分SJS/TEN的現(xiàn)代分類本文檔共148頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期一\21點51分SJS/TEN的常見致敏藥物短期用藥中：磺胺類、氨基青霉素類、喹諾酮類、頭孢菌素等常見長期用藥中：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、非甾體抗炎藥、別嘌呤醇等常見，多發(fā)于用藥的開始二個月本文檔共148頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期一\21點51分SJS/TEN的發(fā)病機(jī)制細(xì)胞免疫機(jī)制：FasL/Fas分子介導(dǎo)的KC凋亡藥物代謝異常：N-乙酰轉(zhuǎn)移酶活性降低：磺胺引起者藥物活性代謝物的解毒機(jī)制缺陷：磺胺及抗驚厥藥藥理遺傳學(xué)異常：與HLA基因多態(tài)型有相關(guān)性本文檔共148頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期一\21點51分FasL/Fas系統(tǒng)簡介Fas分子：也叫CD95R，屬于TNF/NGF家族，是位于細(xì)胞表面的膜蛋白分子，F(xiàn)as配體（FasL）：也叫CD95L，通常由激活的T細(xì)胞所表達(dá)。FasL是一種40KD的膜蛋白，可被金屬蛋白酶水解為17KD的可溶形式釋放。FasL可通過膜接觸形式或可溶形式引發(fā)Fas+細(xì)胞發(fā)生凋亡。本文檔共148頁；當(dāng)前第81頁；編輯于星期一\21點51分SJS/TEN發(fā)病的細(xì)胞免疫機(jī)制TEN的皮膚病理象可見表皮全層“壞死”，現(xiàn)在認(rèn)為不是壞死，而是角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡。在細(xì)胞免疫反應(yīng)中，CD8+T細(xì)胞與單核巨噬細(xì)胞可通過釋放FasL、TNF及穿孔素引起靶細(xì)胞凋亡。在TEN發(fā)病中，F(xiàn)asL-Fas分子的相互作用尤其重要。已有研究表明：TEN中表皮KC的Fas表達(dá)上調(diào)，血清中可溶性的FasL（sFasL）水平增高。故有人認(rèn)為TEN/SJS的表皮細(xì)胞壞死是因sFasL所誘發(fā)的。有研究證實：IVIG治療TEN有效，是因為IVIG中存在能與Fas分子結(jié)合的抗Fas抗體。本文檔共148頁；當(dāng)前第82頁；編輯于星期一\21點51分重癥多形紅斑型藥疹（SJS）屬重癥藥疹，急性發(fā)作、進(jìn)展迅速，臨床以皮膚靶形損害及明顯粘膜損害為特征。本文檔共148頁；當(dāng)前第83頁；編輯于星期一\21點51分SJS的臨床表現(xiàn)起病前常有發(fā)熱、不適等前驅(qū)癥狀皮損為水腫性紅斑、丘疹、水皰、大皰，呈多形性損害口腔、眼鼻、肛門及外生殖器等粘膜呈出血性糜爛，疼痛劇烈?？砂楦邿?、部分累及內(nèi)臟。本文檔共148頁；當(dāng)前第84頁；編輯于星期一\21點51分病例5吳XX，女性，36歲，公交司機(jī)。周身紫紅色斑疹伴發(fā)熱3天。起病前一周曾靜脈輸注頭孢類抗生素。既往“自身免疫性肝炎“10余年，入院前診為”肝硬化、腹水、胃底食道靜脈曲張出血”。查體：參見附圖本文檔共148頁；當(dāng)前第85頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第86頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第87頁；編輯于星期一\21點51分病例5擬診：重癥多形紅斑型藥疹治療經(jīng)過：甲強(qiáng)龍60mg/日，間斷白蛋白、血小板輸注，1月后基愈。出院前1日自行回家不慎跌倒，再次消化道大出血，轉(zhuǎn)消化科。停用激素，繼續(xù)治療1月好轉(zhuǎn)出院。本文檔共148頁；當(dāng)前第88頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第89頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第90頁；編輯于星期一\21點51分藥物性中毒性表皮壞死松解癥

（藥物性TEN）屬藥疹最重的一型，急性發(fā)作、進(jìn)展迅速，死亡率高達(dá)30%臨床以皮膚片狀剝脫為特征。本文檔共148頁；當(dāng)前第91頁；編輯于星期一\21點51分TEN的相關(guān)名詞大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹=藥物性TENSSSS=葡萄球菌性TENLyell綜合征Ritter病本文檔共148頁；當(dāng)前第92頁；編輯于星期一\21點51分TEN臨床表現(xiàn)1急性起病，皮疹多于1-4天累及全身皮疹多初起于面頸胸部，很快融合成片。皮疹初為深紅、暗紅及鐵銹色斑，迅即出現(xiàn)松弛性大皰及表皮松解剝脫，如燙傷樣，尼氏征陽性。眼鼻、口腔及外生殖器粘膜常受累本文檔共148頁；當(dāng)前第93頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第94頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第95頁；編輯于星期一\21點51分TEN臨床表現(xiàn)2全身中毒癥狀明顯，常伴高熱及內(nèi)臟損害預(yù)后差，如未及時搶救，多于10-14天死亡主要死因為感染、毒血癥、腎衰、肺炎或出血等本文檔共148頁；當(dāng)前第96頁；編輯于星期一\21點51分TEN的分型TEN不伴斑點型（也稱暴發(fā)型）：Lyell1956年首報。TEN伴斑點型（也叫SJS進(jìn)展型）：在TEN三型中最常見，Lyell1967年首報。TEN特殊型：包括泛發(fā)性大皰性固定性藥疹（GB-FDE）、AGEP轉(zhuǎn)化而成的TEN等。本文檔共148頁；當(dāng)前第97頁；編輯于星期一\21點51分SJS/TEN的鑒別診斷金葡菌性TEN（SSSS）：小兒，化膿性感染病史、面部水腫與口周放射狀皸裂，抗生素治療有效。免疫性大皰病：慢性病程、特征性免疫病理泛發(fā)性大皰性固定性藥疹（GB-FDE）：可認(rèn)為是TEN一亞型，皮疹有其特征性本文檔共148頁；當(dāng)前第98頁；編輯于星期一\21點51分SJS/TEN的治療皮質(zhì)激素曾有爭論，但近年來多數(shù)主張早期大量運用IVIG其中含有Fas抗體，療效已得到驗證血漿置換控制繼發(fā)感染支持療法皮膚粘膜護(hù)理

治療有效指征：體溫正常、皮膚剝脫停止進(jìn)展、水腫、滲出減少。本文檔共148頁；當(dāng)前第99頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第100頁；編輯于星期一\21點51分病例6本文檔共148頁；當(dāng)前第101頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第102頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第103頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第104頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第105頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第106頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第107頁；編輯于星期一\21點51分回顧病例1一般資料李霖聲，男，4歲，河南人。主訴2010-06-17面頸部紅斑3天，擴(kuò)展全身伴痛癢1天本文檔共148頁；當(dāng)前第108頁；編輯于星期一\21點51分臨床圖片本文檔共148頁；當(dāng)前第109頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第110頁；編輯于星期一\21點51分病史01現(xiàn)病史3日前口周突發(fā)紅斑，伴輕度瘙癢；此后皮迅速擴(kuò)展至面部、頸部。近1日皮損更擴(kuò)展至軀干、上肢，伴痛癢。起病以來，無發(fā)熱、患者精神、食欲可、睡眠稍差，大小便如常，體重?zé)o明顯下降。既往史近一個月來一直在幼兒園服用“蘇葉、霍香”等四味中藥所制的防手足口病湯劑。平素被蚊蟲咬傷后局部易紅腫、滲液。出生1個月時曾因口腔感染患“真菌血癥”。本文檔共148頁；當(dāng)前第111頁；編輯于星期一\21點51分體檢生命體征T36.8℃，P108次／分，R22次／分。神志清楚，檢查合作心肺腹體檢咽無充血，扁桃體無腫大。淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺腹無陽性發(fā)現(xiàn)。皮膚科檢查口周、紅斑、糜爛、黃色滲液、結(jié)痂，可見放射狀皸裂；眼周少許分泌物；耳廓、陰莖、陰囊皮膚亦可見小片表皮剝脫，尼氏征陽性；胸、背部及上肢屈側(cè)可見片狀紅斑，頸部紅斑之上可見淺表密集小膿皰。本文檔共148頁；當(dāng)前第112頁；編輯于星期一\21點51分診斷與鑒別診斷1葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）2大皰性表皮松解性藥疹（TEN）3急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。ˋGEP）4其他感染性發(fā)疹：細(xì)菌敗血癥、猩紅熱---56本文檔共148頁；當(dāng)前第113頁；編輯于星期一\21點51分葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）也稱新生兒剝脫性皮炎、葡萄球菌性TEN（中毒性表皮壞死松解癥）。簡史：Ritter最早描述了本病，當(dāng)時稱為新生兒剝脫性皮炎；1956年Lyell報道同樣癥狀發(fā)生在成人的病例，他稱為TEN。1967年Lyell將TEN分為四型：金葡菌型、藥物型、特發(fā)型、其它型。后來Melish從發(fā)病機(jī)制上分類，將凡是因金葡菌表皮剝脫毒素引起的，總稱為SSSS。本文檔共148頁；當(dāng)前第114頁；編輯于星期一\21點51分SSSS發(fā)病機(jī)制及臨床特點發(fā)病機(jī)制：由凝固酶陽性Ⅱ類71型金葡菌的表皮松解毒素而致病。此毒素是一種可溶毒素，主要經(jīng)腎排出，因嬰幼兒對之排泄很慢，使其在血清濃度增高，引起皮膚剝脫。此毒素的作用靶位在表皮顆粒層，非角化組織對之抵抗。臨床特點：新生兒到五周歲以下小兒多見；發(fā)病突然，初起于口周或瞼周，迅速發(fā)展到軀干及四肢近端；皮損為紅斑基礎(chǔ)上起松弛性大皰，尼氏片陽性，觸痛明顯；1-2天內(nèi)口周及眼瞼四周滲出結(jié)痂、脫落，在口周形成放射狀皸裂（據(jù)說有診斷意義）；自然病程1-2周。多數(shù)伴有發(fā)熱、吐瀉等全身癥狀?？珊喜⊙Y、肺炎、蜂窩織炎等。組織病理：淺層表皮細(xì)胞松解壞死，真皮炎癥輕微，僅少許淋巴細(xì)胞浸潤。本文檔共148頁；當(dāng)前第115頁；編輯于星期一\21點51分SSSS與TEN的鑒別要點SSSSTEN好發(fā)年齡嬰幼兒多見成人多見誘因呼吸道或皮膚感染、蟲咬等致敏藥物發(fā)病機(jī)制表皮剝脫毒素藥物致變態(tài)反應(yīng)臨床表現(xiàn)疹型單一、觸痛明顯、粘膜損害輕皮疹多形、粘膜損害明顯組織病理顆粒層表皮松解表皮全層壞死松解治療敏感抗生素、IVIG皮質(zhì)激素、IVIG預(yù)后較好較差本文檔共148頁；當(dāng)前第116頁；編輯于星期一\21點51分藥物超敏綜合征

（DHS）本文檔共148頁；當(dāng)前第117頁；編輯于星期一\21點51分DHS的異名DIHS：drug-inducedhypersensitivitysyndromeDRESS：drugrashwitheosinophiliaandsystemicsyndrome伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥疹DIDMOHS：drug-induceddelayedmultiorganhypersensitivitysyndrome藥物誘發(fā)的遲發(fā)性多器官超敏綜合征本文檔共148頁；當(dāng)前第118頁；編輯于星期一\21點51分DHS簡史1939年報道苯妥英鈉超敏反應(yīng)綜合征。此后以不同藥物命名的超敏反應(yīng)超合征相繼報道，如氨苯砜超敏反應(yīng)綜合征等。后來不以某個藥來冠名，統(tǒng)稱為藥物超敏反應(yīng)綜合征。因“超敏反應(yīng)”一詞詞義不清，1996年BocquetH提議稱為DRESS（藥疹伴嗜酸細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀）本文檔共148頁；當(dāng)前第119頁；編輯于星期一\21點51分藥物超敏綜合征屬嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，特征為：皮疹淋巴結(jié)腫大單個或多個內(nèi)臟器官受累血嗜酸粒細(xì)胞增多、異性淋巴細(xì)胞本文檔共148頁；當(dāng)前第120頁；編輯于星期一\21點51分DHS致敏藥物芳香族抗驚厥藥：苯妥英納、卡馬西平、苯巴比妥、去氧苯巴比妥、拉莫三嗪其他：磺胺類、頭孢菌素、米諾環(huán)素、甲硝唑、特比萘芬砜類藥物：氨苯砜抗痛風(fēng)藥：別嘌呤醇逆轉(zhuǎn)錄抗病毒藥物：奈韋拉平、拉米夫[定本文檔共148頁；當(dāng)前第121頁；編輯于星期一\21點51分DHS發(fā)病機(jī)制遲發(fā)性超敏反應(yīng)：針對藥物及其活性代謝產(chǎn)物的T細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)。有半抗原假說及危險信號假說。HHV-6病毒的再激活：發(fā)病后血清內(nèi)HHV6-IgG滴度增高4倍以上。也有其它病毒相關(guān)報道。遺傳因素：藥物代謝、解毒相關(guān)的酶缺陷及乙酰化緩慢個體，易致藥物蓄積，引發(fā)DHS。本文檔共148頁；當(dāng)前第122頁；編輯于星期一\21點51分人皰疹病毒6型（HHV-6）1986年Salahuddin從PBMC中發(fā)現(xiàn)雙鏈DNA病毒，有包膜，具有典型皰疹病毒結(jié)構(gòu)主要靶細(xì)胞是CD4+T細(xì)胞。首次感染多在1歲之內(nèi)。健康成人60-90%可檢出抗體，為人類幼兒急疹的病原體在器官移植或免疫抑制狀態(tài)下可再次激活致病。干擾素具有抑制作用，更昔洛韋、磷甲酸鈉也有效本文檔共148頁；當(dāng)前第123頁；編輯于星期一\21點51分DHS的發(fā)病機(jī)制與臨床經(jīng)過本文檔共148頁；當(dāng)前第124頁；編輯于星期一\21點51分DHS的發(fā)病機(jī)理假說在遺傳因素背景下，藥物活性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，藥物特異T細(xì)胞明顯活化，啟動遲發(fā)性超敏反應(yīng)，引起臨床首次高峰癥狀。藥物引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致針對體內(nèi)潛伏病毒的免疫監(jiān)視功能受抑（如B細(xì)胞及血IgG降低），致使體內(nèi)潛伏的HHV-6發(fā)生再激活。發(fā)病后期，雖然藥物已停用，但因HHV-6已再次活化，故可引起二次臨床高峰癥狀。本文檔共148頁；當(dāng)前第125頁；編輯于星期一\21點51分DHS臨床表現(xiàn)—概述藥物初次應(yīng)用后2-8周發(fā)病，再次服用則可在1天內(nèi)發(fā)病停藥后病情繼續(xù)發(fā)展并轉(zhuǎn)為遷延，多需1個月以上方才緩解急性起病，病情嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、內(nèi)臟損傷發(fā)熱：可達(dá)40度。停藥后發(fā)熱仍可持續(xù)幾周。頸及全身淋巴結(jié)腫大及喉炎：類似傳單（IM）。本文檔共148頁；當(dāng)前第126頁；編輯于星期一\21點51分DHS臨床表現(xiàn)-皮疹皮疹開始于面、軀干上部及上肢，漸發(fā)展至下肢，可融合成片并發(fā)展為紅皮病?；酒ふ顬闉榧t斑、斑丘疹或丘疹。眼周、口周及面部、手足皮膚紅斑水腫明顯。面頸部紅斑水腫基礎(chǔ)之上可出現(xiàn)針尖大小膿皰，是DHS早期典型表現(xiàn)。手腫部及面部水腫部位，數(shù)天后可發(fā)展成硬性或浸潤性斑塊，有特征性可有無菌性膿皰樣損害，或靶樣損害，也可變成SJS或TEN。皮疹消退時有廣泛的脫屑、色沉、色減。粘膜損害少見本文檔共148頁；當(dāng)前第127頁；編輯于星期一\21點51分本文檔共148頁；當(dāng)前第128頁；編輯于星期一\21點51分DHS臨床表現(xiàn)-內(nèi)臟損害可在皮疹發(fā)生后1-2周發(fā)生，也可遲至1月以后。肝損害：最常見，停藥后肝炎仍可繼續(xù)進(jìn)展。轉(zhuǎn)氨酶最高可升10-20倍，通常無黃疸。肝臟病理示彌漫性肝細(xì)胞壞死伴嗜酸粒細(xì)胞浸潤。腎損害：蛋白尿、血尿、肌酐增高。30%可出現(xiàn)急性腎衰并需透析治療。腎病理示腎小管-間質(zhì)性腎炎。肺損害：15%的可有間質(zhì)性肺炎，呼吸困難伴干咳。心臟損害：少見。可出現(xiàn)壞死性心肌炎。CNS損害：腦炎等，有報道。本文檔共148頁；當(dāng)前第129頁；編輯于星期一\21點51分DHS的臨床表現(xiàn)—其它血液系統(tǒng)異常：90%DHS外周血EC增高（超過1000/uL），40%單個核細(xì)胞增高，并可見非典淋巴細(xì)胞增多。皮膚組織病理：真皮水腫，血管周圍可見大量淋巴細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞浸潤。皮膚斑貼試驗：淋巴細(xì)胞刺激試驗：本文檔共148頁；當(dāng)前第130頁；編輯于星期一\21點51分DHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)2002年日本厚生省診斷標(biāo)準(zhǔn)2006年日本藥物評議小組診斷標(biāo)準(zhǔn)2007年RegiSCAR診斷標(biāo)準(zhǔn)本文檔共148頁；當(dāng)前第131頁；編輯于星期一\21點51分DHS的實用診斷標(biāo)準(zhǔn)藥疹外周EC細(xì)胞增多伴或伴有非典淋巴細(xì)胞系統(tǒng)受累：淋巴結(jié)、肝功能異常、間質(zhì)性腎炎、肺炎、心肌炎等以上三項同時具備即診斷之。本文檔共148頁；當(dāng)前第132頁；編輯于星期一\21點51分RegiSCAR診斷標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)疹體溫高于38度至少兩個部位的淋巴結(jié)腫大至少一個內(nèi)臟器官受損至少伴以下一項血液學(xué)改變：淋巴細(xì)胞增高或降低外周EC細(xì)胞增多血小板降低符合以上三項或以上即可確診本文檔共148頁；當(dāng)前第133頁；編輯于星期一\21點51分DHS的鑒別診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）：IM皮疹僅持續(xù)1周左右，血僅單核增多，EC無異常，有異嗜性抗體。嗜酸粒細(xì)胞增多癥（HES）：HES與藥物致敏無關(guān)，皮疹為濕疹樣、風(fēng)團(tuán)樣，血EC高于1.5X109/L，持續(xù)六個月以上。本文檔共148頁；當(dāng)前第134頁；編輯于星期一\21點51分DHS鑒別診斷—與其他藥疹的關(guān)系發(fā)疹型藥疹：DHS發(fā)病遲、面與手足部特征性水腫、內(nèi)臟損害明顯紅皮病型藥疹：如符合紅皮病型藥疹診斷，但又伴有EC增多與內(nèi)臟損害，則改診為DHS。AGEP型藥疹：DHS膿皰損害較少。如皮疹為典型AGEP表現(xiàn)，但伴有EC增多與內(nèi)臟損害，則改診為DHS。SJS：DHS粘膜損害少見。如皮疹為典型SJS表現(xiàn)，但伴有EC增多與內(nèi)臟損害，則改診為DHS。TEN：DHS少見皮膚片狀剝脫。簡言之，如