口腔粘接技術(shù)

關(guān)于口腔粘接技術(shù)第1頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三釉質(zhì)粘接概念的引入、對美學修復(fù)需求的增長、含氟制劑的應(yīng)用所有這些都為牙科修復(fù)理念的更新做出了貢獻。Adhesion一詞來源于拉丁語的adhaerere（意為去粘接），意味著用一個界面將兩個不同的組分連接在一起。

三步粘結(jié)體系（或第4代）被稱作“金標準”，由多個組分組成，包括酸蝕劑、底漆及粘結(jié)樹脂。底漆是親水性，在牙齒表面酸蝕或改性后使用。涂布底漆后，采用疏水的粘結(jié)樹脂進行徹底封閉。兩步粘接體系有兩類：全酸蝕、自酸蝕。粘接的概念第2頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三釉質(zhì)的處理釉質(zhì)是人體最堅硬的組織，其礦物質(zhì)成分是有鈣化的磷酸鹽構(gòu)成。形成大六邊形羥基磷灰石晶體。這些晶體集合成簇，沿一定方向排列形成釉柱。酸蝕將平滑拋光的釉質(zhì)表面轉(zhuǎn)化為不規(guī)則的外形，使得低流動性的不含填料的液態(tài)丙烯酸樹脂可以通過毛細作用滲入釉柱間。一般來說，市售產(chǎn)品中，磷酸濃度一般在30%-40%，傳統(tǒng)的酸蝕60S已減到15-20S，研究證實酸蝕60S或者15-20S酸蝕效果無明顯區(qū)別。沖洗是一個經(jīng)常被低估的操作步驟，一般建議至少沖洗10-15S以確保所有表面完全清除制備產(chǎn)生的“碎屑”，可以用酒精干燥處理過的表面。第3頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三牙本質(zhì)的處理牙本質(zhì)是潮濕的生物復(fù)合體，活性組織，有獨特的結(jié)構(gòu)成分和特性，按重量比約70%為無機物。牙本質(zhì)的礦物質(zhì)部分由磷灰石晶體組成，有機物成分是I型膠原。牙本質(zhì)最具特色的結(jié)構(gòu)是牙本質(zhì)小管，牙本質(zhì)小管從髓腔向釉質(zhì)牙本質(zhì)界排列，內(nèi)含成牙本質(zhì)細胞。使用器械制備牙本質(zhì)時會在制備的表面留下有機物和無機物的碎屑成為玷污層。玷污層形成小突起阻塞牙本質(zhì)小管的開口。35%-37%的正磷酸酸蝕可使牙本質(zhì)深度脫礦，并清除牙本質(zhì)小管內(nèi)碎屑，提高親水單體的滲透力，這一步有利于形成樹脂突，但其副作用是提高了牙本質(zhì)的滲透性，牙本質(zhì)小管內(nèi)排除的液體及沖洗時的水會使牙本質(zhì)變得過濕。

第4頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三濕粘接水在粘接機制中扮演重要的角色，也是最難控制的變量；水的作用是代替被酸溶解的礦物質(zhì)來維持膠原纖維不塌陷、倒伏。在潮濕的環(huán)境中，底漆內(nèi)的親水單體可以和牙本質(zhì)結(jié)合。多年來，研究者們認為這種潮濕的環(huán)境對粘接系統(tǒng)的有效性是必不可少的；而潮濕的程度被認為是一個未被解決的挑戰(zhàn)。用氣槍吹干牙本質(zhì)被認為會降低粘接的強度，尤其是在粘接劑內(nèi)含有乙醇或者丙酮的情況下，脫水會造成膠原纖維的喪失。纖維之間的空間原來充滿羥基磷灰石晶體，后來被水占據(jù)，在氣槍吹干的過程中水分揮發(fā)，造成膠原纖維的體積變?yōu)樵瓉淼?/3，阻礙了單體滲透到該區(qū)域。防止膠原纖維坍塌的水的量由酸蝕造成脫礦的深度決定，這直接影響了牙本質(zhì)的特性；含有單體的粘接劑因其含有溶劑的不同，或多或少的具有親水性，需要牙本質(zhì)輕度的含水。第5頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

牙本質(zhì)-牙釉質(zhì)粘接劑

底漆通常由親水樹脂單體【如HEMA（甲基丙烯酸羥乙酯）、二甲基丙烯酸甘油酯、4-META(甲基丙烯酰氧乙基偏苯三酸酐)、Gluma（HeraeusKulzer）】組成，并溶于乙醇或溶劑，這些分子在疏水結(jié)構(gòu)和極性之間扮演偶聯(lián)的角色，一方面可以和牙本質(zhì)連接，另一方面和復(fù)合樹脂聚合。

由于底漆把牙本質(zhì)表層和濕潤的膠原纖維中的水分揮發(fā)，樹脂單體能夠滲透到致密膠原纖維網(wǎng)之間的納米空間內(nèi)。已反復(fù)證明'濕粘接'技術(shù)可提高粘接強力，是因為水分保持多孔的膠原纖維網(wǎng)開放，使得單體進入形成互鎖。第6頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三01.粘接液體樹脂（或粘接劑）含疏水單體，如丙二酚A-甘油二酯甲基丙烯酰胺（Bis-GMA）；也含一些親水性的單體如HEMA。粘接劑與底漆分子形成共聚并滲入纖維間隙，形成混合層的支撐結(jié)構(gòu)。粘接劑滲透入牙本質(zhì)小管，形成樹脂突。第7頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三全酸蝕包含：三步及兩步粘接體系。它們需要用到磷酸溶解并徹底沖洗玷污層。自酸蝕包含：兩步及一步粘接體系，將玷污層進行改性但不需要清除，無需沖洗。第8頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三多步全酸蝕粘接通常用的酸蝕劑濃度為30%-40%；作用時間根據(jù)多位著者釉質(zhì)不少于15S，牙本質(zhì)不多于15S。酸去除玷污層，暴露關(guān)鍵或管周膠原，打開牙本質(zhì)小管形成漏斗狀。底漆含雙功能的分子（既有親水性又有疏水性的）。它可以包繞膠原纖維表面并且提高表面自由能以適合疏水材料的粘結(jié)。液體樹脂（粘接劑）中的單體主要為疏水單體，液體樹脂與底漆分子形成共聚并滲入纖維間隙，形成混合層的支持結(jié)構(gòu)，還可滲透到牙本質(zhì)形成樹脂突。第9頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三酸蝕和沖洗一步法一步全酸蝕粘接酸去玷污層，暴露管間和管周膠原，打開牙本質(zhì)小管漏斗狀。酸還可以降低表面自由能。在酸蝕過的牙本質(zhì)涂一層底漆，底漆增加了牙本質(zhì)表面自由能。第二層涂布液體樹脂，也具有和底漆類似的作用，并且能夠滲入致密膠原纖維網(wǎng)中的孔隙。第10頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三自酸蝕多步法多步法有底漆自酸蝕沒有去除制備時留下的玷污層，而是通過其酸性改變玷污層的性質(zhì)，暴露0.5-1um的管間膠原。雖然堵塞牙本質(zhì)小管的玷污層突起浸潤了酸性單體，但是玷污層并沒有被去除。通過浸潤玷污層突起使其飽和，自酸蝕底漆為接下來涂布液體樹脂向玷污層滲透做好了準備。底漆中含有和全酸蝕多步法使用同種類型的液體樹脂。當粘接劑滲透到飽含底漆的玷污層突起時形成樹脂突。第11頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三自酸蝕一步法一步完成當釉質(zhì)酸蝕后，玷污層融入界面。磷酸單體溶劑同時完成脫礦和滲透入牙本質(zhì)在混合層里形成沉淀物。這樣會形成一薄層粘接層，粘接強度較低；建議涂多層。第12頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三粘接劑第13頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三齲洞修復(fù)第14頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三嵌體修復(fù)第16頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三嵌體的處理對修復(fù)體組織面用5%氫氟酸處理一分鐘（這樣可以促進表面發(fā)生理想的形態(tài)改變，使其更有利于硅烷偶聯(lián)劑的物理滲透。氫氟酸有毒性，小心操作）用水槍沖洗氫氟酸第18頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三用足量的水霧沖洗修復(fù)體至少一分鐘修復(fù)體用無油的壓縮空氣輕輕吹干第19頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三硅烷偶聯(lián)劑處理60秒鐘（硅烷主要是作為提高粗糙表面潤適度的促進劑，從而有利于下一步粘結(jié)劑的應(yīng)用。用熱的壓縮空氣將硅烷偶聯(lián)劑吹干第20頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三硅烷化處理后的修復(fù)體表面涂一薄層樹脂粘結(jié)劑，無油氣槍吹均勻。就位之前覆蓋修復(fù)體，以避免光線照射。第21頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三牙齒敏感

牙齒敏感的最佳定義：暴露的牙本質(zhì)受熱、脫水、觸覺、滲透或化學刺激以及其他無法歸因于牙齒缺陷或病變的刺激導(dǎo)致‘短暫、尖銳的疼痛’。是一種常見的口腔癥狀。關(guān)于導(dǎo)致牙本質(zhì)敏感的生理機制存在很多理論。現(xiàn)在，流體動力學理論被廣泛接受。該理論提出兩個基本解決方法：

1.阻塞開放的牙本質(zhì)小管。（更便利）

2.降低牙內(nèi)神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)。第22頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三適當?shù)男迯?fù)操作預(yù)防牙本質(zhì)敏感

對于臨床牙科醫(yī)生而言，術(shù)后敏感是一個“游戲破壞者”。粘接劑-復(fù)合樹脂修復(fù)后或安放間接修復(fù)材料后的牙齒敏感癥狀給患者造成了不良感受。牙本質(zhì)粘接劑可模擬釉質(zhì)牙本質(zhì)界。牙本質(zhì)粘接劑最重要的作用是有效封閉牙本質(zhì)，通過與復(fù)合樹脂的化學偶聯(lián)代替喪失的牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)。術(shù)后冷熱刺激和滲透壓刺激的敏感反應(yīng)是粘接劑未能有效封閉牙本質(zhì)小管造成的?？赡茉蚴遣僮鞑划敗０ㄈ缦拢?/p>

1.未完全去除酸蝕劑

2.涂布全酸蝕或自酸蝕粘接劑前，牙齒表面濕度不當。

3.粘接劑涂布不當。

4.粘接過程中的污染。

5.使用過期的牙本質(zhì)粘接劑。

6.樹脂飽和度不足或未充分滲入暴露的膠原和牙本質(zhì)小管。

7.牙本質(zhì)粘接劑過薄。

8.粘接劑未充分吹干。9.光固化不充分。

10.復(fù)合樹脂收縮導(dǎo)致牙本質(zhì)底層形成裂紋或使釉質(zhì)邊緣開裂。第24頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三即可牙本質(zhì)封閉從患者角度看，牙齒不出現(xiàn)敏感癥狀比美觀和出色的修復(fù)更加重要。有效封閉牙本質(zhì)與粘結(jié)牙釉質(zhì)是臨床成功的核心。即可牙本質(zhì)封閉（IDS）是在間接修復(fù)體（嵌體、高嵌體、全冠）預(yù)備后馬上在剛切削暴露的牙本質(zhì)上涂布一層牙本質(zhì)粘接劑，封閉暴露的牙本質(zhì)小管。IDS操作步驟包括使用含填料的三步全酸蝕系統(tǒng)、兩步全酸蝕系統(tǒng)和兩步自酸蝕系統(tǒng)以及低彈性模量襯層。取模前必須去除氧氣氧氣抑制層【乙醇、甘油、PRO-V涂層（Bisco公司）】。臨時修復(fù)前涂布分離劑（凡士林、甘油、PRO-V涂層）可方便去除樹脂類臨時修復(fù)材料。高嵌體/嵌體1.備牙后，徹底用氯已定或者CAVITYCLEANSER（Bisco公司）清潔牙體。2.調(diào)拌并涂布樹脂封閉粘接劑，光固化。3.涂布樹脂襯層（若有倒凹，建議用低黏度流動樹脂），然后光固化。4.用適當方法安放排齦線。再次預(yù)備釉質(zhì)邊緣。5.用酒精擦拭去掉氧氣抑制層，涂布甘油，光固化。6.取模。去掉拍齦線，用水霧清潔預(yù)備牙體。7.涂布分離劑，如Pro-V涂層（如果不使用臨時粘接材料，釉質(zhì)邊緣空出一部分以保留樹脂臨時材料的充分固位）。8.鋪放臨時材料（Pro-VFill和Bisco公司）。9.去掉臨時材料。10.用氯已定（CAVITYCLEANSER）和浮石清潔預(yù)備牙體。11.試戴修復(fù)體。12.酸蝕釉質(zhì)和牙本質(zhì)（UN1-ETCH與氯胺，Bisco公司