臨床本科第二次麻醉課件

麻醉學(xué)濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院張志龍表面麻醉：將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜表面，而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象稱為表麻。局部浸潤麻醉：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達到麻醉作用稱為局部浸潤麻醉。局部麻醉方法區(qū)域阻滯：包圍手術(shù)區(qū)，在其四周及底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，稱區(qū)域阻滯。局部麻醉方法神經(jīng)阻滯

在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使受它所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯

實施原則：操作時必須熟悉局部解剖，了解穿刺針所要經(jīng)過的組織，以及附近的血管、臟器和體腔，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉硬膜外隙阻滯麻醉蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉腰麻硬膜外麻醉兩者均能提供良好的體表止痛和肌松，但不能完全消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，是一種不完全的麻醉，麻醉中病人的神志保持清醒

椎管內(nèi)麻醉解剖脊椎重疊脊柱

椎體

脊椎椎孔

椎弓椎孔的連接構(gòu)成椎管椎管內(nèi)主要為脊髓

（一）脊柱和椎管平臥位時，C3和L3位置最高，T5和S4最低椎管內(nèi)麻醉解剖（二）韌帶棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶椎管內(nèi)麻醉解剖（三）脊髓、脊膜與腔隙

椎管內(nèi)麻醉解剖軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬膜蛛網(wǎng)膜下隙：軟膜與蛛網(wǎng)膜之間，止于S2蛛網(wǎng)膜下隙麻醉（spinalanesthesia）：又稱脊椎麻醉或腰麻硬膜外隙：硬膜與椎管內(nèi)壁之間，上：枕骨大孔；下：骶裂孔硬膜外隙麻醉(epiduralanesthesia)

椎管犬內(nèi)麻集醉解澆剖（四糠）根屆硬模碰、根路蛛網(wǎng)傭膜和餃根軟鋤膜椎管尊內(nèi)麻芹醉解瘦剖前根憲：含紐奉運動抗、交瘡感傳住出纖粥維，獄由脊卸髓前直角發(fā)旗出后根竊：含拌感覺偉、交撤感傳將入纖似維，眨傳向介脊髓鞋后角C駐8伶T隊12確L秤5尺S杰5觀Co鞏1（五螺）脊闖神經(jīng)椎管鳳內(nèi)麻劇醉的碌機制恭和生挎理腦脊多液是蜻局部栗麻醉扁藥作他用于靈脊髓浪和神束經(jīng)根嫁的載尾體物畫質(zhì)。腦脊伶液的輔容量酒與腰夢麻有流著密編布可動分的杠關(guān)系對于榆蛛網(wǎng)秧膜下至腔阻幣滯來追說，抄存在逆于脊錢髓腔鑄內(nèi)的葉腦脊鈔液的咳容積蓬則更沿為重噴要。便因為洲脊髓躁腔容丟積的熱大小零可以紡決定餐蛛網(wǎng)滴膜下沸腔阻奔滯平毀面的爸高低沫。（一辭）腦借脊液腦脊惕液壓著力平臥猾時不欠超過急10期0m睬mH2O側(cè)臥隨位時彼，為稿70族～1雁70池mm脫H2O坐位萄為2聰00年～3個00嶼mm嘆H2O（翅1.拌96槽～2奸.9特4K趁pa坐）椎管陵內(nèi)麻陷醉的霜機制斗和生叼理（一陳）腦獨脊液成人近的腦鎮(zhèn)脊液應(yīng)約為美10徐0～甜15羊0m彼l——弟60森～7綢0m腸l存侍在于氣腦室——昨35津～4仙0m假l存立在于汪顱蛛融網(wǎng)膜揮下腔—脊套髓腔蒼內(nèi)腦畝脊液普的容翁積約博為2圾5～挨35疫ml椎管翻內(nèi)麻牢醉的黨機制捧和生漠理（一給）腦波脊液脊神熊經(jīng)被奸阻滯臣后，泛相應(yīng)磁區(qū)域協(xié)出現(xiàn)頃麻醉撤作用阻滯湯作用滾的先糾后順揚序：交感盜神經(jīng)鄭、感枕覺神最經(jīng)、副運動煩神經(jīng)麻醉痕平面芳：感覺狗神經(jīng)議被阻舞滯后冰，用搬針刺惡法測陶定皮憲膚痛陜覺消怨失的笨范圍碰，其籃上下典界限梨稱麻際醉平耐面。脊神叛經(jīng)在油體表爺?shù)墓?jié)屠段性零分布哀：椎管威內(nèi)麻散醉的友機制頭和生級理腰麻脊神遲經(jīng)根孝和脊打髓表胳面硬膜糾外阻特滯脊神出經(jīng)根藥物夢作用賠部位唇—脊癥神經(jīng)貸根椎管詞內(nèi)麻映醉的乏機制暴和生冠理麻醉蝦平面暫：感踩覺神乳經(jīng)被球阻滯培后，宗用針貪刺法獵測定暗痛覺消禍失的浴范圍交感和神經(jīng)濟感覺嗽神經(jīng)有運胖動神引經(jīng)椎管器內(nèi)麻護醉的訓(xùn)機制疲和生糧理麻醉聯(lián)平面殃與阻建滯作朽用椎管箏內(nèi)麻種醉對敵生理遵的影燈響對呼怒吸的印影響溝：如觀運動喊神經(jīng)牢阻滯麥的水率平過叔高，妥肋間帝肌和音膈神具經(jīng)(槳C3布-5墻)都單被阻麥滯，帶將導(dǎo)烈致通巾氣不合足甚置至呼精吸停采止對循足環(huán)的神影響多：交感筆神經(jīng)泛阻滯徹→小濫動脈撿擴張疏→周呼圍阻抬力↓倍→血棍壓↓壞；交感蔬神經(jīng)歉阻滯鹽→靜深脈擴僚張→地相對環(huán)的血揉容量薄不足簡→回拋心血娃量↓侵→血碑壓↓離；交感其神經(jīng)萄阻滯沫后，信副交域感神境經(jīng)興別奮性饅增強蹤蝶，出陡現(xiàn)心援率下胡降；存在心療加速崖神經(jīng)只被阻環(huán)滯后召更明膊顯對其姐它系虎統(tǒng)的房誠影響趣：惡包心、隸嘔吐廟和尿廊潴留蛛網(wǎng)潮膜下級隙阻迫滯又稱飲腰麻分類給藥均方式馬：單晉次法城、連料續(xù)法麻醉踢平面池：低路平面熱（T仿10軋或以泄下）匙、中貼平面鹿（T愿4~壟T1南0）催、高她平面（制T4時或以棵上）局麻佳藥的馬比重照：根礙據(jù)局凈麻藥饒的比槳重與價腦脊匹液比愧重的懼關(guān)系瓶，分仍為輕慎比重平、等私比重寸、重筐比重矛（腦匪脊液劉的比駕重是早1.捐00借3-灘1.隱00病9消）鞍麻程：臀鴿部及畝會陰宅部腰麻滔常用飄藥物普魯蝕卡因勉：1翅00屈~1居50傭mg茫，5帆%丁卡虹因鉤：1明0~孟15忍mg搶，0丑.3立3%差，1件:1球:1布比己卡因互：1歷0~凳15煮mg句，0盒.5勻%~標0.吩75蕩%以上蕩三種劣藥物霜也可朗配成摩輕比話重液妙使用麻醉爬平面喘的調(diào)小節(jié)病人驚的體庭位：龜在注斜藥后妥5-真10尾分鐘脹內(nèi)完斷成，斥15域分鐘案后調(diào)漠節(jié)無兇效穿刺懶間隙慘：L握3、目4，襯L3佛最高歌，T抵5和栗S4右最低注藥鮮速度開：每背5秒創(chuàng)1毫荒升術(shù)中忠并發(fā)惹癥血壓寇下降搭和心涌率減勾慢呼吸桶抑制惡心某嘔吐鑄：麻船醉平割面過姥高→每血壓盜下降扯、呼園吸抑含制→霉腦缺云氧→烏嘔吐淋中樞哄興奮城；芬副交典感神梢經(jīng)興燙奮→賺胃腸寶蠕動擔(dān)增強翅；決牽拉致腹腔具內(nèi)臟縮慧；糟輔助慢用藥姑引起術(shù)后目并發(fā)睛癥常見茶的并傷發(fā)癥名：腰麻翠后頭怨痛：澤主要店是由共于腦厘脊液面外漏躍引起威的低沉壓性熟頭痛賊；預(yù)解防措充施有捏：操緣瑞作時域使用徐細針拌、麻欣醉后菜去枕喊平臥妻、術(shù)礎(chǔ)后注歐意補鍬液；尿潴街留：丹主要好是由椅于骶雷神經(jīng)雜恢復(fù)錫較晚不?；I見的斑并發(fā)秤癥：顱神副經(jīng)麻臟痹、崗粘連黑性蛛儲網(wǎng)膜糞炎、亡馬尾育叢綜眉合癥地、化魂膿性混腦脊風(fēng)膜炎腰麻低的適怪應(yīng)癥適用搖于：2~序3小量時內(nèi)卷的下泄腹部乎、盆洪腔、涉下肢習(xí)和肛罵門會恒陰部尿手術(shù)去等腰麻腎的禁慰忌癥中樞訴神經(jīng)潛系統(tǒng)火疾患句：腦策脊膜園炎、薯顱內(nèi)古壓增元高休克當(dāng)、穿鑄刺部延位或最附近頸皮膚階感染敗血突癥脊柱鞏外傷已或結(jié)痛核急性睛心力冤衰竭壁或冠澤心病租發(fā)作硬膜后外隙怖麻醉單次虧法和友連續(xù)她法兩蹈種適應(yīng)籮癥：廳胸腔啞和頭越面、度顱腦齒手術(shù)狐不能斑用禁忌插癥：誤同腰損麻硬膜智外穿扭刺術(shù)體位穿刺崇成功沾的標回志：海阻力斤消失娛試驗廊、毛久細管醫(yī)負壓婚試驗常用翻的局地麻藥右：利嚴多卡垂因、窯地卡命因、避布比喂卡因注藥掉方法倚：先像注試李驗量刊3-嚷5m達l里，5席分鐘咐后無毫不良簽反應(yīng)欄則可恩給予細一次規(guī)量，監(jiān)在麻緊醉作槳用快石消失煤時，瞇再注低入第蕉二次頸量直入招法側(cè)入炊法穿刺筋點的姜選擇穿刺她點應(yīng)鳳根據(jù)琴手術(shù)錫部位左而定牧，一士般取搏支配亂手術(shù)廉范圍糕中央平的脊碌神經(jīng)仰相應(yīng)媽的棘摟突間流隙連續(xù)胸硬膜貌外穿屑刺點菜，可汪比單醉次法伙低1～2個棘促突間記隙各棘底突位械置的現(xiàn)體表鋼解剖炎標志（1效）頸肯部最限大突倒起的反棘突觀為第幼7頸熄椎棘維突（2益）兩澡側(cè)肩浴胛岡岔聯(lián)線惠為第關(guān)3胸需椎棘另突（3木）肩亦胛角磨連線或為第奸7胸敏椎棘（4囑）兩照側(cè)髂凡嵴最魯高點鉛的連輛線為腫第4搬腰椎征棘突僅或腰享4～待5棘揀突間繩隙突向尾蝕、向翅頭數(shù)衛(wèi)都行各種位手術(shù)飼選用妹穿刺義間隙允和導(dǎo)遲管方柿向手術(shù)部位手術(shù)名稱穿刺間隙導(dǎo)管方向頸部甲狀腺、頸部淋巴結(jié)頸4～5或頸5～6向頭上肢上肢各種手術(shù)頸7～胸1向頭胸璧乳癌手術(shù)胸4～5或胸5～6向頭上腹部胃、膽、脾、肝、肝手術(shù)胸8～9向頭中下腹部小腸、結(jié)腸胸9～10向頭泌尿系統(tǒng)腎、腎上腺、輸尿管手術(shù)胸10～11向頭盆腔膀胱、前列腺手術(shù)子宮、卵巢手術(shù)胸11～12、腰3～4向頭會陰肛門、尿道、會陰手術(shù)腰3～4或骶管阻滯向尾下肢下肢各種手術(shù)腰2～3、腰3～4向頭麻醉燥平面繳的調(diào)昏節(jié)選擇時穿刺冤點：計藥物窩注完拉后，透平面注不易摧調(diào)節(jié)樸；故縣在麻剝醉開委始時恒，就死要考網(wǎng)慮麻次醉平奶面的廳問題導(dǎo)管權(quán)置入否的方閥向局麻股藥的洞容積葡和濃欣度注藥串的方圓式病人廚情況焦：年齡衣、妊搬娠、態(tài)動脈緞硬化貌、脫竟水、頑惡病陶質(zhì)等其它隊：局麻姜藥的歸注射妹速度返、濃槍度、擺體位雜等，悟注射淹藥液月的速括度每匹秒鐘柔0.館3~疫0.扒75色ml術(shù)中熟并發(fā)燈癥全脊椒髓麻局醉局麻衣藥中昌毒反闖應(yīng)血壓競下降鮮：最免常見胡的并份發(fā)癥機；原僅因與稿腰麻息相同呼吸頸抑制惡心鋤嘔吐全脊吉麻概念勞：局閑麻藥覆誤入囑蛛網(wǎng)喂膜下吵腔，去使全堤部脊什神經(jīng)廈甚至遷部分瓜顱神狀經(jīng)發(fā)傘生阻候滯，項稱為也全脊脆麻發(fā)生潮率：僚平均疾為0速.2奇4,鳳（0甩.1之2~雜0.類57夾%）表現(xiàn)抱：所有鈔脊神廢經(jīng)支頃配的很區(qū)域舟均無姨痛覺煌、低位血壓伯、意園識喪簽失及資呼吸鎮(zhèn)停止閥。多亦在注端藥后取數(shù)分抄鐘內(nèi)餡發(fā)生敘，不番及時驅(qū)處理餓可發(fā)呆生呼掙吸心文臟驟棚停全脊土麻典施型的籃臨床債表現(xiàn)胸口騰緊逼捕感，課或覺您心口輔憋悶說話穗有氣紡無音寺，漸歲至不向能說活話。下肢拐及胸徑腹肌歸麻痹呼吸裁困難詳，通律氣量興減弱全身星皮膚駝轉(zhuǎn)暗冤，乃裹至紫仍紺神志境消失脈搏廉細速嚴重蘿低血半壓心跳截停止餅，呼償吸停屬止全脊巧麻機制輩：針尖搭或?qū)櫣苷`斯穿破露硬脊趙膜—跳—未襲發(fā)現(xiàn)延——標將局讓麻藥而大量青注入閱蛛網(wǎng)擴膜下獅隙—艦—一過系列禾生理闖改變暑——垮呼吸潤心跳樓驟停全脊遼麻的雄處理戒原則維持鐘循環(huán)擊功能鵝：補奮液、哄升壓地、強財心維護醋呼吸笛功能夫：面皂罩加陰壓給努氧，椅輔助豈呼吸榨或人瓦工呼步吸呼吸愛循環(huán)茶功能蓬維持訂穩(wěn)定毯，病唐人在琴20屑～3憐0分跨鐘后糠可清煮醒預(yù)防杯措施（1敢）嚴枯格遵武守穿屢刺、憤置管晶、給冤藥的乖規(guī)程泊——違防止座誤入根，回債抽、態(tài)或試另驗劑沒量（2律）穿尚刺給端藥前桶建立濾輸液更通路（3杏）在炒給藥族后加貴強監(jiān)鍋測和瓜觀察（4綁）早斑期發(fā)群現(xiàn)—像—有挺先兆抗征候李，要據(jù)立即比處理屠，不棵能觀烏望術(shù)后吵并發(fā)陶癥神經(jīng)籌損傷杠：一籮般在復(fù)穿刺搶時就偶已出尖現(xiàn)，央數(shù)周觀或數(shù)隊月自濃愈硬膜嘴外血弊腫硬膜市外膿斯腫脊髓秘前動權(quán)脈綜桐合癥麻醉款期間濕的監(jiān)隙測和拆管理（一織）呼寨吸功訓(xùn)能的饒監(jiān)測漏:鉛保支持呼貫吸功奴能正勺常是恒一項站十分蓬重要沙的任秤務(wù)1.花麻醉釋期間舅最容筋易、蹄最先能受影撤響的盆是呼沉吸功羽能2絮.麻累醉期豈間發(fā)女生呼全吸道隨梗阻獄是十跌分危爺險的陷，應(yīng)鴿及時栗處理3.嚇監(jiān)測城：保適持呼季吸道逃通暢恢是麻學(xué)醉期解間的隸重要庫工作倘。呼糕吸功股能正弓常的丑指標必：氧扎分壓閱80腹-1韻00體毫米另汞柱勤，二市氧化主碳分烈壓3正5-停45海毫米罩汞柱豎，血喊液P產(chǎn)H7簡.4麻醉吃期間尼的監(jiān)比測和賀管理（二陽）循機環(huán)系攜統(tǒng)：血壓甚、脈質(zhì)搏、頸脈壓哲、心悶電圖糞、尿春量控制區(qū)性降播壓：忍收縮撇壓不里低于演80綢mm馬Hg雨，或過平均觸動脈恢壓5升0~斗65題mm