前哨淋巴結(jié)活檢

前哨淋巴結(jié)活檢雙擊自動滾屏 發(fā)布者：tl發(fā)布時間：2007-6-18閱讀：143次自1894年Halsted報(bào)道了Halsted乳腺癌根治術(shù)以來，腋淋巴結(jié)清掃一直是乳腺癌手術(shù)治療中不可或缺的重要組成部分。腋淋巴結(jié)的狀況是影響乳腺癌患者預(yù)后的最重要因素，也是患者術(shù)后選擇輔助治療方案的重要依據(jù)。對術(shù)后病理證實(shí)腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者而言，腋淋巴結(jié)清掃本身并無任何治療作用，同時NSABP臨床試驗(yàn)B-04也證實(shí)對臨床腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者行腋淋巴結(jié)清掃并不能提高該組患者的生存率。腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的模式及腋淋巴結(jié)清掃的范圍一直是乳腺癌臨床研究中的熱點(diǎn)，而哨兵淋巴結(jié)活檢是近5年來乳腺癌外科領(lǐng)域中一個重大的突破，其目的則是希望通過哨兵淋巴結(jié)活檢，使腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者免行腋淋巴結(jié)清掃。（1）哨兵淋巴結(jié)概念的由來自1653年ThomasBatholin首次在文獻(xiàn)中提出淋巴管一詞之后，此前并不引人關(guān)注的淋巴系統(tǒng)引起了眾多解剖學(xué)家和生理學(xué)家的濃厚興趣。淋巴管作為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的途徑之一已被廣泛研究，但是由于淋巴系統(tǒng)本身結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性，至今我們?nèi)晕赐耆私馄湓趷盒阅[瘤播散過程中所起的作用。哨兵淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中的一個特殊淋巴結(jié)，是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一個淋巴結(jié)，哨兵淋巴結(jié)活檢是惡性腫瘤淋巴播散研究過程中的一個新的里程碑，研究技術(shù)和方法的不斷改進(jìn)使哨兵淋巴結(jié)活檢的臨床應(yīng)用成為現(xiàn)實(shí)。1977年Cabanas通過陰莖背部淋巴管造影發(fā)現(xiàn)存在一個特殊的淋巴結(jié)，既所謂的哨兵淋巴結(jié)，他證實(shí)該哨兵淋巴結(jié)是陰莖癌發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的第一站，并建議陰莖癌患者應(yīng)行雙側(cè)哨兵淋巴結(jié)活檢，骼腹股溝淋巴結(jié)活檢僅適用于哨兵淋巴結(jié)陽性的患者。由于Cabanas的方法可靠性較差，淋巴結(jié)定位技術(shù)較粗糙，當(dāng)時并未為廣大學(xué)者所接受，哨兵淋巴結(jié)的概念也未引起人們的重視。1992年Morton首先用藍(lán)色染料作為示蹤劑報(bào)道了皮膚黑色素瘤的哨兵淋巴結(jié)活檢，目前皮膚黑色素瘤哨兵淋巴結(jié)活檢已成為衡量黑色素瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)方法。乳腺癌哨兵淋巴結(jié)活檢于1993年由Krag首先報(bào)道，其所用的示蹤劑為锝-99m標(biāo)記的同位素。近5年來，眾多學(xué)者開展了乳腺癌哨兵淋巴結(jié)活檢的臨床研究，取得了較為一致和令人鼓舞的成功結(jié)果。哨兵淋巴結(jié)概念的提出，對惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式的理解產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，哨兵淋巴結(jié)的存在，就說明原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是按可以預(yù)測的順序經(jīng)淋巴管首先轉(zhuǎn)移至哨兵淋巴結(jié)，再進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。哨兵淋巴結(jié)作為有效的屏障可以暫時阻止腫瘤細(xì)胞在淋巴道的進(jìn)一步擴(kuò)散。研究的現(xiàn)狀和存在的問題表1、哨兵淋巴結(jié)活檢的臨床結(jié)果作者報(bào)道年份病例數(shù)示蹤劑%發(fā)現(xiàn)率#%假陰性※Krag199322同位素820Guiliano1994174染料664.4Albertin199662同位素+染料920iGiuliano1997107染料940Veronesi1997163同位素982.5Offodile199841同位素980Koller199898染料983.1Barnwell199842同位素+染料900#發(fā)現(xiàn)率二發(fā)現(xiàn)哨兵淋巴結(jié)的病例數(shù)/病例數(shù)x100%※假陰性二哨兵淋巴結(jié)假陰性數(shù)/發(fā)現(xiàn)哨兵淋巴結(jié)的病例數(shù)x100%5年來乳腺癌哨兵淋巴結(jié)活檢的臨床研究結(jié)果表明，乳腺癌哨兵淋巴結(jié)活檢是一種安全、可行的方法，哨兵淋巴結(jié)活檢的結(jié)果能準(zhǔn)確地預(yù)測腋窩淋巴結(jié)有否癌轉(zhuǎn)移(表1)。哨兵淋巴結(jié)活檢使臨床病理學(xué)家能對哨兵淋巴結(jié)的活檢標(biāo)本進(jìn)行更為詳盡的檢查。如果應(yīng)用淋巴結(jié)連續(xù)切片、免疫組化和RT-PCR檢查，可使哨兵淋巴結(jié)中微轉(zhuǎn)移癌的檢出率提高。哨兵淋巴結(jié)活檢現(xiàn)正處于臨床廣泛應(yīng)用的前夜。1994年Giuliano報(bào)道了174例乳腺癌哨兵淋巴結(jié)活檢的臨床結(jié)果，哨兵淋巴結(jié)活檢的發(fā)現(xiàn)率為66%,假陰性率為4.4%。如果將Giuliano的174例患者分為前87例和后87例二組時，前后二組哨兵淋巴結(jié)活檢的發(fā)現(xiàn)率分別為58.6%和72.4%，假陰性率分別為9.8%和0%。Giuliano的報(bào)道說明哨兵淋巴結(jié)活檢方法的掌握需要有一個學(xué)習(xí)的過程。當(dāng)部分患者因哨兵淋巴結(jié)活檢陰性而免行腋淋巴結(jié)清掃的時候，我們也應(yīng)該清醒地認(rèn)識到在開展哨兵淋巴結(jié)活檢的初期，也有患者因哨兵淋巴結(jié)活檢假陰性而漏行腋淋巴結(jié)清掃。為了保證哨兵淋巴結(jié)活檢的臨床醫(yī)療質(zhì)量，MSKCC規(guī)定低年醫(yī)生必須在高年醫(yī)生指導(dǎo)下完成5-10個哨兵淋巴結(jié)活檢，然后方可獨(dú)立開展哨兵淋巴結(jié)活檢。哨兵淋巴結(jié)活檢適用于絕大多數(shù)可手術(shù)的乳腺癌患者，當(dāng)原發(fā)腫瘤小于2厘米或1.5厘米時，哨兵淋巴結(jié)預(yù)測腋淋巴結(jié)有否癌轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性達(dá)100%。下述患者目前認(rèn)為不宜行哨兵淋巴結(jié)活檢：1.乳腺多原發(fā)病灶。2.患側(cè)乳腺或腋窩已接受過放療。3.患側(cè)腋窩淋巴結(jié)己行活檢。4.乳腺原位癌。5.妊娠哺乳期乳腺癌。6.示蹤劑過敏。乳腺癌原發(fā)灶已行切取或切除是否影響哨兵淋巴結(jié)活檢的準(zhǔn)確性目前尚有不同的觀點(diǎn)，Koller和Albertini認(rèn)為局部手術(shù)可能會影響淋巴引流，導(dǎo)致哨兵淋巴結(jié)出現(xiàn)假陰性。Offodile【9】和Barnwell【n】的研究結(jié)果則表明原發(fā)灶的切取或切除活檢不影響哨兵淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)率和哨兵淋巴結(jié)活檢的準(zhǔn)確性。藍(lán)色染料和同位素是目前用于乳腺癌哨兵淋巴結(jié)活檢的兩種示蹤劑，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前的傾向性觀點(diǎn)認(rèn)為作為示蹤劑同位素優(yōu)于染料。同位素作為示蹤劑使外科醫(yī)生在切開皮膚前就能用y-計(jì)數(shù)器在腋窩的相應(yīng)部位找到“熱點(diǎn)”，手術(shù)時在y-計(jì)數(shù)器的指引下能直接找到哨兵淋巴結(jié)，而不必對其他組織作過多的分離，該方法相對易學(xué)，同位素在哨兵淋巴結(jié)的滯留時間相對較長，便于手術(shù)安排，無染料給患者造成的“紋身”現(xiàn)象。但用染料作為示蹤劑可使醫(yī)患雙方免于接觸同位素，染料顯象時間快，不需要y-計(jì)數(shù)器，醫(yī)療成本低，無原發(fā)灶散射線對發(fā)現(xiàn)哨兵淋巴結(jié)的干擾作用。也有作者同時用染料和同位素作為示蹤劑用于乳腺癌的哨兵淋巴結(jié)活檢，希望該方法能彌補(bǔ)兩種示蹤劑單獨(dú)應(yīng)用時存在的缺陷，使哨兵淋巴結(jié)活檢更易于掌握。目前用哨兵淋巴結(jié)活檢方法預(yù)測腋淋巴結(jié)有否癌轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性已達(dá)95-98%,但所有作者的病理結(jié)果都來源于淋巴結(jié)的石蠟切片，而哨兵淋巴結(jié)活檢成功的主要標(biāo)志是使外科醫(yī)生能在手術(shù)中快速、準(zhǔn)確地得到哨兵淋巴結(jié)的病理檢查結(jié)果oVeronesi報(bào)道了107例乳腺癌哨兵淋巴結(jié)活檢冰凍切片的檢查結(jié)果，其中18例冰凍切片報(bào)告出現(xiàn)假陰性，假陰性率為17%,假陰性的主要原因是常規(guī)的冰凍切片不能發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移癌。為了降低冰凍切片診斷的假陰性率，Veronesi已開始在術(shù)中采用快速免疫組化法來發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移癌，取得了令人滿意的初步結(jié)果，但該方法延長了術(shù)中的等候時間。另一個可以采用的方法是先行哨兵淋巴結(jié)活檢，獲得哨兵淋巴結(jié)活檢的石蠟切片報(bào)告后，再行乳腺癌手術(shù)。內(nèi)乳淋巴結(jié)同腋淋巴結(jié)一樣也是乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移途徑中的第一站，明確內(nèi)乳淋巴結(jié)有否癌轉(zhuǎn)移將進(jìn)一步提高乳腺癌病理分期(P-TNM)的準(zhǔn)確性，也有助于臨床醫(yī)生估計(jì)預(yù)后和選擇治療方案。上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院的資料顯示16%的可手術(shù)乳腺癌患者存在內(nèi)乳淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，病理證實(shí)腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌中，5.7%的患者可出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，因此有一些學(xué)者試圖對一些原發(fā)病灶位于內(nèi)側(cè)的乳腺癌患者行內(nèi)乳淋巴結(jié)的哨兵淋巴結(jié)活檢。目前技術(shù)上的主要困難是由于內(nèi)乳淋巴結(jié)所吸收的同位素劑量僅占局部注射總量的1%，因而與內(nèi)乳淋巴結(jié)相近的原發(fā)灶所發(fā)出的散射線嚴(yán)重干擾了內(nèi)乳哨兵淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)。應(yīng)用價值20年前，保留乳房手術(shù)治療早期乳腺癌獲得了根治術(shù)同樣的臨床療效，保留乳房手術(shù)因此而成為乳腺癌手術(shù)治療中的一個標(biāo)志性的里程碑，今天我們又來到了一個再進(jìn)一步縮小乳腺癌手術(shù)范圍的十字路口。哨兵淋巴結(jié)活檢作為近5年來乳腺癌外科治療研究領(lǐng)域中的熱點(diǎn)，預(yù)期不久將作為常規(guī)治療進(jìn)人臨床。哨兵淋巴結(jié)活檢的研究結(jié)果將為我們進(jìn)一步闡明乳腺癌的淋巴引流途徑，使我們有可能對內(nèi)乳淋巴結(jié)進(jìn)行哨兵淋巴結(jié)的活檢，同時也將篩選出更合適的示蹤劑、合理的示蹤劑注射方式和劑量。而越來越多淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移癌