高級生命支持及心臟驟停后治療演示文稿

高級生命支持及心臟驟停后治療演示文稿本文檔共58頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\23點13分（優(yōu)選）高級生命支持及心臟驟停后治療本文檔共58頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\23點13分心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持（BLS）高級生命支持（ALS）復(fù)蘇后的治療（PLT）本文檔共58頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\23點13分授課內(nèi)容

高級生命支持（ACLS）心搏驟停后綜合征的處理（PACA）本文檔共58頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\23點13分概述2005、2010年美國心臟協(xié)會（AHA）都有公布心肺復(fù)蘇（CPR）指南。2015年10月15日，AHA又發(fā)布了《2015年美國心臟病協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急癥指南》本文檔共58頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\23點13分基礎(chǔ)生命支持流程C（circulation）A（airway）B（breathing）D（defibrillation）本文檔共58頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\23點13分本文檔共58頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\23點13分高級心血管生命支持AdvancedCardiacLifeSupport簡稱ACLS指通過運用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸。本文檔共58頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\23點13分高級心血管生命支持C（Circulation）持續(xù)人工循環(huán)A（Airway）建立人工氣道B（Breathing）人工正壓通氣D（defibrillation）除顫D（Druggery）給予復(fù)蘇藥物D（Differentialdiagnosis）病因鑒別診斷本文檔共58頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\23點13分10“C”——

持續(xù)人工循環(huán)

◆整個心肺復(fù)蘇過程中，應(yīng)持續(xù)做胸外心臟按壓(僅電擊除顫時例外)，頻率為100-120次/分，中斷時間不得超過10秒鐘◆直至病人自主循環(huán)恢復(fù)本文檔共58頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\23點13分It’sallabouthigh-qualityCPR！本文檔共58頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\23點13分高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的要點快速按壓（100-120次/分）用力按壓（胸骨下陷深度5-6㎝）按壓后保證胸廓完全回彈

盡量減少中斷時間（中斷時間小于10秒）避免過度通氣（呼吸過快或過猛）本文檔共58頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\23點13分機械胸外按壓裝置無證據(jù)表明，使用機械活塞裝置對心臟驟停患者進(jìn)行胸外按壓，相對人工胸外按壓更有優(yōu)勢。施救者有限、長時間心肺復(fù)蘇、低溫心臟驟停時進(jìn)行心肺復(fù)蘇、在移動的救護(hù)車內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、在血管造影室內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，以及在準(zhǔn)備體外心肺復(fù)蘇期間進(jìn)行心肺復(fù)蘇，機械活塞裝置可以作為傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的替代品。本文檔共58頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\23點13分胸外按壓反饋

2015（更新）：可以在心肺復(fù)蘇中使用視聽反饋裝置，以達(dá)到實時優(yōu)化心肺復(fù)蘇效果。理由：能對心肺復(fù)蘇質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控、記錄和反饋，包括患者的生理參數(shù)及施救者的績效指標(biāo)。這些重要數(shù)據(jù)可以在復(fù)蘇中實時運用，也可以在復(fù)蘇完成后進(jìn)行匯報總結(jié)，并能用于系統(tǒng)范圍的質(zhì)量改進(jìn)項目?？梢杂行Ъm正胸部按壓速率過快的情況，減少胸部按壓時的倚靠壓力。并未顯示出可以顯著增加良好神經(jīng)功能預(yù)后或提高存活出院率。本文檔共58頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\23點13分阻力閥裝置（ITD）吸氣阻力閥裝置用于防止按壓解除階段吸入氣流，增加胸壁復(fù)位產(chǎn)生負(fù)壓，促進(jìn)靜脈血液回流。不建議常規(guī)使用ITD輔助傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇。當(dāng)有可用設(shè)備和經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的人員在場時，可以用阻力閥裝置搭配主動按壓-減壓心肺復(fù)蘇替代傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇本文檔共58頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\23點13分體外技術(shù)和有創(chuàng)灌注裝置

體外心肺復(fù)蘇在指對心臟驟?；颊哌M(jìn)行復(fù)蘇時，啟動體外循環(huán)和氧合。對于發(fā)生心臟驟停，且懷疑心臟驟停的病因可能可逆的選定患者，可以考慮以體外心肺復(fù)蘇(ECPR)替代傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇。本文檔共58頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\23點13分17“A”——建立人工氣道

◆氧氣面罩（呼吸道暢通的前提下暫時使用）

◆氣管插管術(shù)（稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”，是

高級生命支持開始的標(biāo)志和象征！）

◆緊急環(huán)甲膜穿刺或切開（臨時應(yīng)急）本文檔共58頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\23點13分18“A”——建立人工氣道

須了解復(fù)蘇時氣管插管的危險和益處,插管可能要中斷按壓的許多時間，要衡量對按壓及氣管插管的需求程度。在復(fù)蘇的前幾分鐘，氣管插管可以稍緩。為減少難以察覺的氣管導(dǎo)管位置錯誤或移動，氣管插管后、轉(zhuǎn)運車輛上和患者移動時，應(yīng)立即確認(rèn)氣管插管的放置。應(yīng)使用潮氣末CO2或食道檢測器再確認(rèn)插管位置本文檔共58頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\23點13分19“B”——人工正壓通氣◆對自主呼吸停止最有效的搶救措施

◆復(fù)蘇球囊（捏皮球）或人工呼吸機◆有氧供時，每次吹氣量500~600ml，即潮氣量10ml/kg◆人工呼吸的頻率為10次/分本文檔共58頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\23點13分人工氣道及機械通氣心臟驟停早期胸外按壓較人工通氣重要CPR階段給予100%氧，自主循環(huán)恢復(fù)后即調(diào)整FiO2并產(chǎn)生＞94%的動脈血氧飽和度本文檔共58頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\23點13分21“D”——

除顫根據(jù)病人心律失常類型，進(jìn)行電擊除顫可電擊：室顫，無脈性室速不可電擊：心搏停止，無脈室速標(biāo)準(zhǔn)位置是右電極板放在右鎖骨下方（STERUM），左電極板放在左胸乳頭外下方（APEX）。

本文檔共58頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\23點13分可電擊心律心室顫動（粗顫）心室顫動（細(xì)顫）無脈性室速（單形）無脈性室速（多形）本文檔共58頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\23點13分無脈心電活動不可電擊心律室性逸搏心室停搏本文檔共58頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\23點13分24“D”——

給予復(fù)蘇藥物根據(jù)病人心搏驟停原因與心律失常類型，選擇相應(yīng)的復(fù)蘇藥物

本文檔共58頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\23點13分腎上腺素心臟驟停時使用無論心電圖呈一條直線、室性逸搏、還是心室纖顫都應(yīng)選用。它可變細(xì)小的室顫為粗大的室顫，大大提高電擊除顫的成功率。如果當(dāng)患者的心律不適合電除顫時，應(yīng)盡早給予腎上腺素。針對不適合電除顫的心律時，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。1mg/次，每隔3-5分鐘重復(fù)給藥。本文檔共58頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\23點13分胺碘酮VF/VT時抗心律失常當(dāng)CPR、2-3次除顫以及給予腎上腺素后,如VF/無脈性VT仍持續(xù),可考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。（ClassIIb，LOEB）。首劑為300mgIV/IO，每次追加150mgIV/IO本文檔共58頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\23點13分復(fù)蘇藥物硫酸鎂靜脈注射能有助于終止尖端扭轉(zhuǎn)（TDP，與長QT間期相關(guān)的不規(guī)則/多形VT）。對正常QT間期的不規(guī)則/多形性VT無效。不推薦在心臟驟停中常規(guī)使用硫酸鎂，除非出現(xiàn)TDP（ClassIII，LOEA）本文檔共58頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\23點13分加壓素被「除名」聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。給與加壓素相對使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢因此，加壓素已被新版指南「除名」。本文檔共58頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\23點13分其他復(fù)蘇藥物對心臟驟?；颊?，不推薦常規(guī)使用利多卡因（ClassIII，LOEB）。VF/無脈性VT導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后可考慮使用。對心臟驟?；颊?，不推薦常規(guī)使用β受體阻滯劑（ClassIII，LOEB）VF/無脈性VT導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，常規(guī)使用可能有害，應(yīng)在評估患者個體情況后決定是否使用。本文檔共58頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\23點13分其他復(fù)蘇藥物對心臟驟?；颊?，不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉（ClassIII，LOEB）。在一些特殊復(fù)蘇情況，如原本就有代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類抗抑郁藥過量，碳酸氫鹽可能有益在院內(nèi)、外心臟驟停時，不推薦常規(guī)使用鈣劑（ClassIII，LOEB）證據(jù)表明，無脈電活動或心室停搏期間常規(guī)使用阿托品不可能有治療益處（ClassIIb，LOEB）。因此，已從心臟驟停流程圖刪除了阿托品本文檔共58頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\23點13分復(fù)蘇用藥的“三不一快”不主張一次大劑量使用，推薦使用常規(guī)的標(biāo)注劑量，沒有累積總量的限制。不主張聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)臨終心電圖的表現(xiàn)，選擇1-2種最合適的抗心律失常藥物。不主張心內(nèi)注射。首選離心臟近的大靜脈，可考慮彈丸式給藥。盡快建立靜脈通路，一旦開通立即給藥。本文檔共58頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\23點13分“D”——病因鑒別診斷常見原因（H’s）處置常見原因（T’s）處置低血容量（Hypovolemia）輸液輸血中毒(Toxins)解毒，拮抗毒性缺氧（Hypoxia）氧療心包填塞(Tamponade)手術(shù)減壓酸中毒（Hydrogenion）糾酸張力性氣胸(Tensionpneumothorax)抽氣減壓或胸腔閉式引流高鉀血癥/低鉀血癥（Hyper-/hypokalemia）調(diào)控血鉀血栓(冠狀動脈和肺)（Thrombosis）溶栓，急診PTCA體溫過低（Hypothermia）保溫復(fù)溫創(chuàng)傷(Trauma)優(yōu)先處理致命性創(chuàng)傷本文檔共58頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\23點13分高級生命支持流程本文檔共58頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\23點13分監(jiān)測心肺復(fù)蘇質(zhì)量動脈血壓監(jiān)測呼氣末CO2分壓脈搏氧飽和度(SpO2)血流動力學(xué)監(jiān)測（PICCO、CPP）本文檔共58頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\23點13分呼氣末CO2分壓正常35-40mmHg可以確認(rèn)氣管插管位置＞20mmHg高質(zhì)量CPR的判定標(biāo)準(zhǔn)＜10mmHg則復(fù)蘇有效性差，預(yù)后不良醫(yī)護(hù)人員可以把20分鐘心肺復(fù)蘇后低ETCO2與其他因素綜合考慮，幫助確定終止心肺復(fù)蘇的時間。本文檔共58頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\23點13分本文檔共58頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\23點13分恢復(fù)自主循環(huán)ROSCRestorationofSpontaneous

Circulation常出現(xiàn)在CPR過程中，自主循環(huán)與人工循環(huán)并存，二者相互干擾、相互影響，從而加重心臟負(fù)荷，對患者的心臟和血流動力學(xué)造成負(fù)面影響PETCO2和動脈血壓增高，且出現(xiàn)規(guī)律動脈血壓波形作為ROSC的標(biāo)準(zhǔn)本文檔共58頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\23點13分終止心肺復(fù)蘇（CPR）的標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)有效的自主循環(huán)（ROSC）；治療已轉(zhuǎn)交給專業(yè)或高級急救隊伍手中；救護(hù)人員精疲力竭，或周圍環(huán)境不安全，或繼續(xù)搶救將致其他人員與危險境地時；發(fā)現(xiàn)提示不可逆死亡的可靠和有效標(biāo)準(zhǔn)、確認(rèn)明顯死亡的標(biāo)準(zhǔn)或符合復(fù)蘇終止的標(biāo)準(zhǔn)。本文檔共58頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\23點13分心臟驟停后治療Post-CardiacArrestCare簡稱PCACROSC后機體進(jìn)入由全身缺血-再灌注損傷引起的病理生理狀態(tài)，稱之心臟驟停后綜合征(post-cardiacarrestsyndrome,PCAS)。PCAC針對心腦器官治療以改善患者預(yù)后和提高出院存活率。本文檔共58頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\23點13分心臟驟停后綜合征腦損傷心肌損傷全身性缺血-再灌注損傷心臟驟停的原發(fā)疾病本文檔共58頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\23點13分心臟驟停后綜合征對應(yīng)的處理腦損傷--治療性低溫、控制性復(fù)氧、機械通氣、優(yōu)化血流動力學(xué)心肌損傷—血管活性藥、IABP、ECMO、LVAD、優(yōu)化血流動力學(xué)全身性缺血-再灌注損傷—液體、血管活性藥、控溫、血糖、抗生素心臟驟停的原發(fā)疾病—針對病因干預(yù)本文檔共58頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\23點13分心臟驟停后的綜合治療體系本文檔共58頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\23點13分通氣管理與優(yōu)化

血氧飽和度/動脈血氣分析

原理：心臟驟?；謴?fù)再灌注后，100%氧氣吸入可增加氧自由基產(chǎn)生，加重代謝障礙和神經(jīng)功能惡化，影響出院存活率；

調(diào)整FiO2使SpO2≥94%的最低濃度，即確保足夠氧供，又避免組織氧過多。(ClassⅠ)本文檔共58頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\23點13分通氣管理與優(yōu)化機械通氣ROSC后，過度通氣伴低碳酸血癥，腦血管收縮加重腦缺血。(ClassⅢ)過度通氣或過大潮氣導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定。低通氣形成的高碳酸血癥會形成混合性酸中毒。調(diào)整通氣頻率和潮氣量(6～8ml/kg),維持正常PETCO235～40mmHg35～40mmHg或PaCO240～45mmHg。(ClassⅡb)本文檔共58頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\23點13分早期血流動力學(xué)優(yōu)化與目標(biāo)導(dǎo)向治療

——確定組織有效灌注

CVP8～12mmHgMAP65～90mmHgScvO2＞70%

紅細(xì)胞壓積＞30%或血紅蛋白＞8g/dL

乳酸＜2mmol/L

尿量＞0.5ml/kg·h

氧輸送指數(shù)＞600ml/min·m2在心臟驟停后救治中，應(yīng)該避免和立即矯正低血壓（收縮壓低于90毫米汞柱，平均動脈壓低于65毫米汞柱）。2015指南本文檔共58頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\23點13分心血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù)與管理

連續(xù)心臟監(jiān)測原理：監(jiān)測心律失常再發(fā)不預(yù)防使用抗心律失常藥物必要時治療心律失常去除可逆的病因

12導(dǎo)聯(lián)心電圖/肌鈣蛋白原理：檢測急性冠脈綜合征/STEMI，評價QT間期。

超聲心動圖原理：檢測心臟頓抑、室壁運動異常、心臟結(jié)構(gòu)問題或心肌病。本文檔共58頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\23點13分心血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù)與治療急性冠脈綜合征治療阿司匹林/肝素轉(zhuǎn)運到急性冠脈治療中心考慮緊急PCI或溶栓治療

治療心肌頓抑治療液體復(fù)蘇要達(dá)到最佳的容量(需臨床判斷）多巴酚丁胺5～10ug/kgmin主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)本文檔共58頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\23點13分內(nèi)環(huán)境監(jiān)測與管理

血糖

原理：檢測高血糖或低血糖。不宜在低范圍4.4～6.1mmol/L，增加低血糖的危險。(ClassⅢ)目標(biāo)血糖8～10mmol/L。(ClassⅡb)本文檔共58頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\23點13分內(nèi)環(huán)境監(jiān)測與管理血清鉀、肌酐原理：避免低鉀或高鉀血癥，監(jiān)測急性腎損傷。維持K+3.5～5.5mEq/L；有指征即腎臟替代治療。(ClassⅡb)避免低滲液體原理：可能會增加水腫，包括腦水腫。本文檔共58頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\23點13分腦損傷是院內(nèi)、外心臟驟?；颊咚劳龅闹饕?。

可能的腦保護(hù)措施

處理方式

神經(jīng)學(xué)預(yù)后

處理癲癇發(fā)作持續(xù)監(jiān)測EEG：識別昏迷狀態(tài)下的潛在發(fā)作抗驚厥藥：硫噴妥鈉、地西泮、硫酸鎂無臨床證據(jù)表明能改善存活者神經(jīng)學(xué)預(yù)后

神經(jīng)保護(hù)藥物輔酶Q10、尼莫地平、糖皮質(zhì)激素、地西泮等尚處實驗室階段，無臨床證據(jù)

低溫治療降低核心體溫至32℃～34℃，持續(xù)12～24h（ClassⅠ)多項前瞻性、隨機對照臨床研究表明能改善神經(jīng)學(xué)預(yù)后目標(biāo)溫度選定在32°C到36°C之間，并至少維持24小時。--2015指南本文檔共58頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\23點13分治療時機：ROSC盡早實施；靶目標(biāo)溫度：2～6h內(nèi)降至32℃～36℃；持續(xù)時間：至少24h。低溫治療的理想溫度曲線LuSetal.Stroke,2006.低溫誘導(dǎo)低溫維持復(fù)溫本文檔共58頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\23點13分WakeCountyEMSSystemProtocols心臟驟停后低溫治療實施方案自主循環(huán)恢復(fù)適用對象評估初始體溫＞34℃心臟驟停后治療氣道管理高級氣道建立ETCO2＞20mmHg神經(jīng)功能監(jiān)測暴露患者在腋窩、腹股溝放置冰袋快速輸注冰鹽水30ml/kg，最大劑量2L多巴胺10-20μg/kg/min維持SBP90-100mmHg停止降溫心臟驟停后治療監(jiān)測體溫繼續(xù)降溫、心臟驟停后治療靜注曲馬多、右美托咪定等考慮肌松藥本文檔共58頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\23點13分適應(yīng)癥禁忌癥低溫治療2010AHAguidelinesforCPRandECC.本文檔共58頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\23點13分低溫治療并發(fā)癥

發(fā)生率與低溫時間、降溫幅度呈正相關(guān)。心血管系統(tǒng)

低血壓、心律失常;凝血功能

血小板數(shù)量、功能下降，凝血因子活性減弱；免疫系統(tǒng)

中性粒細(xì)胞遷移、黏附功能下降，炎性因子生成減少，易感染；代謝

糖耐量下降，低血鉀。本文檔共58頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\23點13分低溫治療的理想溫度曲線LuSetal.Stroke,2006.降溫低溫維持復(fù)溫復(fù)溫速度過快易引起腦水腫、反應(yīng)性高熱、高血鉀等并發(fā)癥；以0.2℃～0.5℃/h復(fù)溫較合適，停用降溫措施后機體會緩慢自然復(fù)溫；當(dāng)體溫升至36.5℃～37.5℃時，應(yīng)用降溫措施保持，防止復(fù)溫、后反應(yīng)性高熱。積極預(yù)防昏迷患者發(fā)熱是合理的。2015指南本文檔共58頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\23點13分心臟驟停后昏迷存活者預(yù)后的評估

神經(jīng)學(xué)預(yù)測指標(biāo)：

病史、體格檢查；神經(jīng)電生理：體感誘發(fā)電位(SSEPs)、腦電圖(EEG)；血、腦脊液生物標(biāo)記物；神經(jīng)影像學(xué)檢查。

評估時限：尚無神經(jīng)學(xué)指標(biāo)能在ROSC后24h內(nèi)準(zhǔn)確預(yù)測昏迷存活者的不良預(yù)后，觀察應(yīng)持續(xù)＞72h。干擾因素：鎮(zhèn)靜劑和肌松藥、低溫治療、器官功能衰竭、休克等。

本文檔共58頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\23點13分