醫(yī)療法律與生命倫理概論第七章醫(yī)療糾紛處理法律規(guī)定

第七章醫(yī)療糾紛處理法律規(guī)定本早要點本章主要介紹醫(yī)療糾紛處理法律的相關(guān)規(guī)定，其中包括醫(yī)療糾紛的定義以及醫(yī)療法律行為，醫(yī)療事故的預(yù)防與處笠，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督以及醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定及賠償。第一節(jié)醫(yī)療糾紛概述醫(yī)療事故發(fā)生與處理的過程中，涉及眾多的概念。這些概念的理解對于妥善處理醫(yī)療糾紛具有很重要的意義。事實表明，在醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛時，患者方對于相關(guān)術(shù)語的理解存在很大的認(rèn)識差異，而法學(xué)界人士對于醫(yī)療糾紛中的專門性術(shù)語也是理解各異。這都給理論上正確處理醫(yī)療糾紛造成了一定的困難。、醫(yī)療法律關(guān)系與醫(yī)療法律行為（一） 醫(yī)療法律關(guān)系醫(yī)療法律關(guān)系，是指醫(yī)務(wù)人員受患者的委托或其他原因，對患者實施診斷、治療等行為所形成的法律關(guān)系。一般而言，醫(yī)療法律關(guān)系是患者與醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員之間的契約關(guān)系，該關(guān)系經(jīng)由當(dāng)事人的自由意思而成立，即醫(yī)療契約或診療契約。醫(yī)療契約的成立與一般的契約一樣，經(jīng)過要約和承諾達(dá)成合意而成立，即患者提出醫(yī)療的要約，醫(yī)務(wù)人員接受要求即承諾，醫(yī)療契約便得以成立。在醫(yī)療法律關(guān)系中，也有因醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員對患者事實上的醫(yī)療法律行為而產(chǎn)生的醫(yī)療法律關(guān)系，這種情形構(gòu)成醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員與患者間的無因管理關(guān)系。 我國《民法通則》第九十三條規(guī)定：“沒有法定的或者約定的義務(wù)，為避免他人利益受損失進(jìn)行管理或者服務(wù)的，有權(quán)要求受益人償付由此而支付的必要費用?！睕]有法定或約定的義務(wù)，管理他人事務(wù)的行為，就是無因管理。醫(yī)療事務(wù)的無因管理，是指醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在沒有約定義務(wù)和法定義力情況下， 為避免患者的生命健康利益受到損害，自愿為患者提供醫(yī)療服務(wù)的行為，因此行為在醫(yī)患之間產(chǎn)生一種債權(quán)務(wù)關(guān)系。醫(yī)療事務(wù)無因管理關(guān)系，主題是基于以下三種情形：（I）是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院外，發(fā)現(xiàn)患者而加以治療；（2）是對自殺未遂而不愿意醫(yī)者，予以不救治，（3）無監(jiān)護人在場的情況下，醫(yī)院直接針對無行為能力的“非急?！被颊哌M(jìn)行的診療行為。還有一種醫(yī)療法律關(guān)系是國家基于醫(yī)療的特殊性和對國民生命和身體健康的維護，在法律上賦予醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員以強制診療和患者的強制受診義務(wù)。 此為公權(quán)力的行使，醫(yī)務(wù)人員僅為國家使用人。醫(yī)療法律關(guān)系應(yīng)存在于國家和患者之間，這種醫(yī)療法律關(guān)系可稱為強制醫(yī)療法律關(guān)系。（二） 醫(yī)療法律行為一個顯而易懂的道理是，醫(yī)療損害必定是由醫(yī)療法律行為造成的，沒有醫(yī)療法律行為就不可能有醫(yī)療損害的發(fā)生。當(dāng)我們要追究醫(yī)療損害的賠償責(zé)任時，必須確認(rèn)其醫(yī)療法律行為是否存在過失、過失與損害結(jié)果之間是否有因果關(guān)系。這就有必要確定醫(yī)療法律行為的內(nèi)涵及外延。我國法律中沒有醫(yī)療法律行為這一概念，與此相類似的是 1998年6月頒布的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的“醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動”，但該法對此概念沒有明確的定義。根據(jù)該法條“醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動是診斷治療活動。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和民眾生活觀念的變化，上述傳統(tǒng)的醫(yī)療法律行為的定義已不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對患者保護的需要。借助我國臺灣地區(qū)同志們的觀點，對醫(yī)療法律行為的內(nèi)涵和外延進(jìn)行解析。?狹義的醫(yī)療法律行為我國臺灣“行政院衛(wèi)生署”醫(yī)字第107880號涵是這樣定義狹義醫(yī)療法律行為的，凡以治療、矯正或預(yù)防人體疾病、傷害殘缺或保健為直接目的所為之診察、診斷及治療，或基于診察、診斷結(jié)果，以治療為目的所為之處方或用藥等行為之一部或全部之部稱，為醫(yī)療法律行為。廣義的醫(yī)療法律行為，這項函釋把具有診療目的的行為定義為醫(yī)療法律行為。?廣義的醫(yī)療法律行為廣義的醫(yī)療法律行為的概念由我國臺灣地區(qū)學(xué)者蔡振修首倡。 他認(rèn)為，狹義的醫(yī)療法律行為僅屬于廣義醫(yī)療法律行為中的“有治療目的性的醫(yī)療法律行為”。廣義的醫(yī)療法律行為包括以下幾點。(I)診療目的性醫(yī)療法律行為。即上述狹義的醫(yī)療法律行為。(2)不具治療性醫(yī)部法律行為。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，許多醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展范圍，已大大超出以診療為目的。例如僅以美容為目的的整形手術(shù)、變性手術(shù)、非治療性墮胎手術(shù)。這些行為不僅不具診療目的，甚至具有破壞目的。而全球爭論的安樂死更是逼近醫(yī)學(xué)倫理的核心， 挑戰(zhàn)醫(yī)師“必不將所學(xué)危達(dá)人類健康”的職業(yè)道德。(3)實驗性醫(yī)療法律行為。使用危險與療效均屬未知的新藥物或新技術(shù)，其目的主要是為了醫(yī)學(xué)進(jìn)步，而診療的目的居于次要地位。(4)侵襲性醫(yī)療法律行為。診療對人體造成一定危險的醫(yī)療法律行為。許多過去被用于治療疾病的藥物、檢查或手術(shù)方法，隨著經(jīng)驗及知識的積累，被發(fā)現(xiàn)對人體并不都是有利的。醫(yī)療本身帶有某種程度的侵害性質(zhì)，已為醫(yī)學(xué)界所接受。如果此侵害性質(zhì)超過診療所能產(chǎn)生的利益，則這種行為屬于侵襲性醫(yī)療法律行為。二、醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故(一)醫(yī)療鄉(xiāng)日紛所謂醫(yī)療糾紛，泛指患者與醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在形成了醫(yī)療法律關(guān)系的基礎(chǔ)上,就醫(yī)療法律行為的需求、采用的手段、期望的結(jié)果及雙方權(quán)利義務(wù)的認(rèn)識上產(chǎn)生分歧，并以損害賠償為主要請求的行為。醫(yī)療糾紛完整的概念應(yīng)具有以下特點。(I)醫(yī)療糾紛的主體為醫(yī)患雙方。醫(yī)療糾紛是產(chǎn)生于醫(yī)患之間的糾紛，其他人不能成為醫(yī)療糾紛的主體。但病人對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會的鑒定不服或?qū)πl(wèi)生行政部門的處理決定不服，是衛(wèi)生行政機關(guān)及鑒定機構(gòu)與患者的糾紛，矛盾不在醫(yī)患之間，不屬于醫(yī)療糾紛的范疇。(2)客體主要為生命權(quán)或健康權(quán)。生命權(quán)，是指公民依法享有生命不受非法侵害的權(quán)利。健康權(quán)，是指對其軀體和精神的健康不受非法侵害的權(quán)利。 醫(yī)療糾紛主要是以患方認(rèn)為自己的生命權(quán)或健康權(quán)受到侵害為基礎(chǔ)的。 在實踐中，通常表現(xiàn)為經(jīng)診療護理過程，病人出現(xiàn)了不同程度的不良后果，或者感到埋下不良后果的隱患，并且這種不良后果的產(chǎn)生被患方認(rèn)為是由醫(yī)方的過失所造成。 當(dāng)上述兩點同時具備時，便產(chǎn)生了醫(yī)療糾紛。不良后果包含范圍十分廣泛，嚴(yán)重的可致病人死亡或殘疾，輕者可出現(xiàn)功能障礙、增加痛苦、延長治療時間等。(3)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的前提條件就是患者與醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員之間已經(jīng)形成了某種醫(yī)療法律關(guān)系，基于此種法律關(guān)系，雙方對其各自或?qū)Ψ降臋?quán)利義務(wù)在認(rèn)識上出現(xiàn)偏差或不一致，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。(4)醫(yī)療糾紛的原因發(fā)生于醫(yī)療服務(wù)提供者提供醫(yī)療相關(guān)服務(wù)的過程中，而非局限在診療護理過程中；不良后果可以出現(xiàn)在接受醫(yī)療相關(guān)服務(wù)的過程中， 也可以出現(xiàn)在接受服務(wù)結(jié)束之后。(5)醫(yī)療糾紛通過衛(wèi)生行政或司法訴訟解決責(zé)任認(rèn)定與經(jīng)濟貼償問題。(二)醫(yī)療事故醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛既祺手聯(lián)系又有區(qū)別。醫(yī)療糾紛是醫(yī)患雙方就醫(yī)療服務(wù)過程及質(zhì)量產(chǎn)生汗勺爭議，并不意味著醫(yī)院有醫(yī)療過失。醫(yī)療事故是醫(yī)療糾紛爭議事實的認(rèn)定，即認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中由于泛遷失侵害了患者的人身權(quán)利并造成了損害。醫(yī)療事故是經(jīng)過法定程廠季認(rèn)定的結(jié)果，必然產(chǎn)生一定的法律后果，如對責(zé)任人員的行政處跳，對受害人的賠償?shù)?。醫(yī)療糾紛是很常見的，但是最終認(rèn)定構(gòu)成限療事故的只占其中很少一部分。 1醫(yī)療事故的概念醫(yī)療事故本身是個行政概念，具有濃厚的行政認(rèn)定的色彩。1987年頒布的《醫(yī)療事故處趣辦法》將醫(yī)療事故的概念定義為“在診療護理工作中，因醫(yī)務(wù)人與診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功膏色障礙的(情形)”?！掇k法》不認(rèn)定為醫(yī)療事故的患者不會得到住何經(jīng)濟補償。 由于《辦法》規(guī)定的醫(yī)療事故概念過窄，使得患者的合法權(quán)益無法得到保障，因此受到了社會各界人士的普遍批評，人們強烈要求對醫(yī)療事故的概念重新進(jìn)行界定。為此，新頒布的《條例》對醫(yī)療事故的概念進(jìn)行了重大修訂。根據(jù)《 醫(yī)療事故處理條例》第二條規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身傷害的事故。根據(jù)對患者人身造成的直接損害程度，醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故是指造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故是指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故是指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的。四級醫(yī)片事故是指造成患者明顯人身損害的其他后果的。2?構(gòu)成醫(yī)療事故的要件(l)主體必須是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療機構(gòu)，是指按照國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機構(gòu)。醫(yī)務(wù)人員，是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，如醫(yī)師和護士等，他們必須在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)?！搬t(yī)療事故”發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動中，這指明了醫(yī)療事故發(fā)生的場所和活動范圍，即依法取得執(zhí)業(yè)許可或者執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在其合法的醫(yī)療活動中發(fā)生的事故。應(yīng)當(dāng)注意的是，凡不其有合法資質(zhì)而提供醫(yī)療服務(wù)的所謂“醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員”、過失造成患者人身傷害的，決非醫(yī)療事故，而是“非法行醫(yī)”的行為。當(dāng)然，對于此種行為，也要追究其相應(yīng)的民事責(zé)任、行政責(zé)任，造成較大危害的，還要追究其刑事責(zé)任。(2)行為違法性。醫(yī)療事故是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生的事故。這是導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療事故的直接原因。目前，我國已經(jīng)頒布的醫(yī)療衛(wèi)生管理方面的法律、行政法規(guī)主要有：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法及其實施辦法》、《母嬰保健法及其實施辦法》、《獻(xiàn)血法》、《職業(yè)病防治法》等。衛(wèi)生部門以及相關(guān)部門還制定了一大批部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。這些法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作依據(jù)和指南。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在自己的有關(guān)業(yè)務(wù)活動中應(yīng)當(dāng)掌握相應(yīng)的規(guī)定，并遵守規(guī)定，以確保其行為的合法。（3）過失造成患者人身損害?！斑^失造成患者人身損害的事故”說的是違法行為的后果。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、 行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)、過失造成患者人身損害的事故才是醫(yī)療事故。這里有兩點應(yīng)當(dāng)注意：一是“過失”造成的，是醫(yī)務(wù)人員的過失行為，而不是傷害者的主觀故意.二是對患者要有“人身損害”后果，這是判斷是否屬于醫(yī)療事故至關(guān)重要的一點。（4）過失行為和后果之間存在因果關(guān)系。這是判定是否屬于醫(yī)療事故的一個重要方面。雖然存在過失行為，但是并沒有給患者造成損害結(jié)果，這種情況不應(yīng)該被視為醫(yī)療事故，雖然存在損害后果，但是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員并沒有過失行為，也不能判定為醫(yī)療事故，這種因果關(guān)系的判定，還關(guān)系到追究醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，確定對患者的具體賠償數(shù)額等。第二節(jié)醫(yī)療事故的預(yù)防與處置一、 醫(yī)療事故的預(yù)防較之舊《辦法》，新《條例》特別強調(diào)了對醫(yī)療事故的預(yù)防?！稐l例》要求各級醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理技術(shù)操作常規(guī)，格守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行上述知識培訓(xùn)和教育工作。 同時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)監(jiān)督本醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)工作，檢查醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)情況，接受患者對醫(yī)療服務(wù)的投訴。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故造成的損害后果。二、 病歷資料的書寫、保管、查閱，復(fù)制和封存病歷資料，又稱病案，是對患者的疾病發(fā)生、發(fā)展情況和醫(yī)務(wù)人員對患者疾病診斷、檢查和治療情況的客觀記錄，同時也是一種重要的書證，在醫(yī)患之間對患者的診斷和治療問題發(fā)生爭議時，病歷資料對于認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)是否存在醫(yī)療過失起著其他證據(jù)難以替化的證明作用。在過去，《辦法》規(guī)定“病人所在單位、病人家屬、事故當(dāng)事人及其親屬不予調(diào)閱（病歷）"，使得患者及其家屬在處理醫(yī)療糾紛過程中處于相當(dāng)被動的地位，而醫(yī)療機構(gòu)故意修改、隱匿甚至銷毀病歷的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)，患者或家屬為爭搶病歷資料與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生激烈沖突的情況也時有發(fā)生。針對上述情況，《條例》就病歷資料的書寫、保管、查閱、復(fù)制和圭寸存進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，尤其是允許患者查閱并復(fù)制病歷。這具有重大意義，被人們視為對患者權(quán)益保護的最重要象征。根據(jù)《條例》規(guī)定，患者的醫(yī)療病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)書寫并由其加以保管。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時書寫病歷，在搶救急?；颊叩那闆r下可以事后據(jù)實補記。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料將會受到行政處分，嚴(yán)重者將會受到衛(wèi)生行政部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證或執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的行政處罰。與此同時，《條例》亦規(guī)定患者及其家屬不得搶奪病歷?！稐l例》首次規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其部分病歷資料，包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查報告、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告單、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。相比《辦法》，上述規(guī)定對于保護患者的權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)過程的透明度，減少醫(yī)患之間不必要的誤解具有非常重要的意義?！稐l例》還首次明確規(guī)定了病歷資料的封存與啟封程序。即在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患者的死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封， 并由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。三、 醫(yī)療事故的報告制度必要的報告制度，對于及時化解醫(yī)患矛盾，保護雙方當(dāng)事人的權(quán)益，維護社會穩(wěn)定，全面掌握醫(yī)患關(guān)系的動態(tài)，具有重大的意義。因此，《條例》規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)現(xiàn)可能會出現(xiàn)醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當(dāng)逐級上報，醫(yī)療機構(gòu)的專職處理人員應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查、 核實并如實向機構(gòu)負(fù)責(zé)人匯報，同時向患者通報、解釋。對于重大醫(yī)療事故，還應(yīng)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報告。在醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院判決或調(diào)解后。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到生效的人民法院的判決書或調(diào)解書之日起7日內(nèi)，向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門作出書面報告，并附具判決書或調(diào)解書。四、 可疑物品的封存與檢驗在解決醫(yī)療糾紛過程中，尤其是在訴訟程序中，除了病歷資料外，相關(guān)的物證亦有重要的作用，如可疑藥物、容器、器械等物品。因此，《 條例》規(guī)定在疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果時，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進(jìn)行圭寸存和啟圭寸。對于需要檢驗的，由雙方共同商定或由衛(wèi)生行政部門指定檢驗機構(gòu)進(jìn)行檢驗。對于疑似輸血引起不良后果的，醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)當(dāng)通知提供血液的采供血機構(gòu)派員到場。五、 尸體檢查尸體解剖檢查是確定患者死因的最佳選擇。但是以往《辦法》對尸體解剖的程序及拒絕或拖延尸檢引起的法律后果規(guī)定不明確，以至在實踐中醫(yī)患雙方經(jīng)常因尸檢問題發(fā)生爭議?！稐l例》規(guī)定，在醫(yī)患雙方不能確定患者死因或者對死因存在異議，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時進(jìn)行尸檢，具備尸體凍存條件的，可以延長至7H。之所以規(guī)定尸體檢查的時間，主要是因為隨著時間的推移，尸體有可能發(fā)生自溶或腐敗現(xiàn)象，直接影響對死因的判斷。任何一方拒絕或者拖延尸檢超過規(guī)定時間而影響對死因判定時，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。為增加尸體檢查的透明度，提高尸檢結(jié)果的公正性和可信性， 《條例》規(guī)定醫(yī)患雙方可以聘請法醫(yī)病理人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。第三節(jié)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是醫(yī)療事故爭議處理的核心問題。原《辦法》規(guī)定的醫(yī)療事故鑒定程序存在著諸多的問題。例如，鑒定工作沒有統(tǒng)一的程序規(guī)范，缺少必要的監(jiān)督制約機制；對鑒定結(jié)論的表述規(guī)范不嚴(yán)格，結(jié)論報告過于簡單，沒有說明其作出結(jié)論的依據(jù)，鑒定書中僅認(rèn)定是否為醫(yī)療故事，而不認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)有無過錯和過錯對患者損害的責(zé)任比重及因果關(guān)系等.一些地方鑒定委員會的組成也不同程度地存在問題；少數(shù)鑒定專家對鑒定為事故或多或少有顧慮， 因而在客觀上導(dǎo)致同行保護和不公正。而由于醫(yī)療事故鑒定委員會由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門組織和設(shè)立，因此在人們心目中其鑒定結(jié)論缺乏起碼的公正性。一、 鑒定程序的啟動以往《辦法》規(guī)定，醫(yī)患任何一方均可申請進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定?！稐l例》規(guī)定了兩種鑒定啟動方式。一種是由衛(wèi)生行政部門在解決醫(yī)療事故爭議中， 對需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。另一種方式是醫(yī)患雙方共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。但是，對于任何一方當(dāng)事人能否單方直接申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，《條例》沒有明確加以規(guī)定。二、 鑒定的組織者及分級管理根據(jù)《辦法》，以往是由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門組織成立醫(yī)療事故鑒定委員會進(jìn)行鑒定。由于醫(yī)療行政部門與醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系，導(dǎo)致人們懷疑所組織的鑒定委員會所作出的鑒定結(jié)論的公正性。為此， 《條例》對鑒定的組織者及其程序進(jìn)行了重大修訂。《條例》規(guī)定，醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定將由中華醫(yī)學(xué)會及其各地的分會組織實施。中華醫(yī)學(xué)會是全國醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者自愿組成的依法登記成立的學(xué)術(shù)性、公益性、非營利性法人社團。中華醫(yī)學(xué)會成立于 1915年，現(xiàn)有會員43萬。由具有群眾組織性質(zhì)的醫(yī)學(xué)會組織鑒定，其目的是為了提高鑒定結(jié)果的公正性。以往《辦法》規(guī)定，設(shè)立?。ㄗ灾螀^(qū)）、地區(qū)（自治洲、市）、縣（市、市轄區(qū)）三級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會，在直轄市分別成立市、區(qū)（縣）二級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會。同時規(guī)定省級鑒定委員會的鑒定為最終鑒定，是處理醫(yī)療事故的依據(jù)。分級過多的直接后果是鑒定質(zhì)量的下降和糾紛處理過程的漫長，而“最終鑒定”的說法又直雄違背了法律規(guī)定，有行政權(quán)力干擾司法審判之嫌。為此，《條例》將鑒定分為首次鑒定和再次鑒定。直轄市外的設(shè)區(qū)市級地方醫(yī)學(xué)會，省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作；省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織再次鑒定工作。另外，《條例》還特別規(guī)定，必要時，中華醫(yī)學(xué)會可以組織疑難、復(fù)雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的技術(shù)鑒定工作。同時，如果經(jīng)衛(wèi)生行政機關(guān)審核，發(fā)現(xiàn)鑒定專家組作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不符合《條例》的規(guī)定，衛(wèi)生行政機關(guān)應(yīng)當(dāng)要求重新鑒定。將原來由縣級鑒定為改市級鑒定，可以相對保證鑒定的質(zhì)量。三、 設(shè)立專家?guī)煲酝?，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會的委員均是由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)衛(wèi)生行政部門的推薦而批準(zhǔn)產(chǎn)生的。根據(jù)《條例》規(guī)定，負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故鑒定工作的醫(yī)學(xué)會將按照一定的條件選取醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員組織專家?guī)?，包括具有法定條件的法醫(yī)。鑒定專家將由醫(yī)學(xué)會聘請，而不是由衛(wèi)生行政部門指定。同時，醫(yī)學(xué)會可以聘請異地醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和法醫(yī)進(jìn)人專家?guī)?。之所以設(shè)立異地專家人庫制度，其目的在于盡可能排除由于地域原因造成鑒定結(jié)論缺乏公正性的弊端。四、 專家鑒定組以往的鑒定工作是由醫(yī)療事故鑒定委員會組織實施的，而鑒定委員會屬非常設(shè)機構(gòu)，是根據(jù)鑒定的需要而臨時組織起來的。新的《條例》將鑒定委員會改為專家鑒定組，并由專家鑒定組負(fù)責(zé)具體案件的技術(shù)鑒定工作， 其參加人員由醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)會主持下從專家?guī)熘须S機抽取，包括在異地專家?guī)熘谐槿　Ｍ瑫r，對異地的專家可按工作的需要，采取函件咨詢的方式參加鑒定工作。鑒定專家組的人數(shù)應(yīng)是單數(shù)，涉及主要學(xué)科的專家一般不得少于鑒定組成員的一半，涉及死因、傷殘等級鑒定的，應(yīng)從專耘中隨機抽取法醫(yī)參加?！稐l例》再次明確規(guī)定了鑒定人員的回避問題，即專家鑒定組成員有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)回避，當(dāng)事人也可以口頭或者書面的方式申請其回避： （I）是醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人或者當(dāng)事人的近親屬的；（2）與醫(yī)療事故爭議有利害關(guān)系的.（3）與醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響公正鑒定的。五、 鑒定的依據(jù)和目的鑒定的依據(jù)將直接影響鑒定的結(jié)論，因此， 《條例》規(guī)定專家鑒定組進(jìn)行鑒定時，必須依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，運用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識，獨立對醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定鑒別和判定，為處理醫(yī)療事故爭議提供醫(yī)學(xué)依據(jù)。撇六、 材料的提交刃少當(dāng)事人雙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)學(xué)會的通知，在法定的時間內(nèi)，提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料、書面陳述及答辯意見。同時，對醫(yī)療機構(gòu)提供的鑒定材料提出了更為嚴(yán)格的要求和相應(yīng)的法律后果，即醫(yī)療機構(gòu)無正當(dāng)理由未按規(guī)定如實提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。七、 鑒定結(jié)論及書寫規(guī)范鑒定結(jié)論以專家鑒定組成員的過半數(shù)通過為準(zhǔn)。鑒于以往鑒定書內(nèi)容過于簡單，《條例》規(guī)定鑒定書除應(yīng)當(dāng)包括一般事項外，還應(yīng)包括：（I）醫(yī)療法律為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)；（2）是否存在醫(yī)療過失，醫(yī)療過失與患者人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系；（3）醫(yī)療過失在損害后果中的責(zé)任程度，對認(rèn)定為醫(yī)療事故的患二者的診療護理醫(yī)學(xué)建議等。八、 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請時限法諺云：“法律不保護睡在權(quán)利上的人”，為了盡快解決醫(yī)患雙方的爭議，使社會關(guān)系趨于穩(wěn)定，患者或其家屬應(yīng)當(dāng)自其知道或應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起1年內(nèi)提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的申請。這與我國《 民法通則》規(guī)定的人身傷害賠償案件的訴訟時效是相吻合的。第四節(jié)醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督《條例》加大了對醫(yī)療事故爭議的調(diào)解和對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行政處理的力度。一、 受理、移送與終止受理發(fā)生醫(yī)療事故爭議，當(dāng)事人申請衛(wèi)生行政部門處理的，由醫(yī)療機構(gòu)所在地的縣級或直轄市的區(qū)、縣人民政府衛(wèi)生行政部門處理。如果當(dāng)事人在申請衛(wèi)生行政部門處理的同時又向人民法院提起訴訟的，衛(wèi)生行政部門將不予受理或終止處理。二、 對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的審核衛(wèi)生行政部門在收到鑒定書后，應(yīng)當(dāng)對參加鑒定的人員的資格和專業(yè)類別、鑒定程序進(jìn)行審核，必要時可以組織調(diào)查，聽取醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人的意見。三、 行政處理衛(wèi)生行政部門經(jīng)審核，對符合本條例規(guī)定作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論， 應(yīng)當(dāng)作為對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行政處理的依據(jù)。 行政處理分為對醫(yī)療機構(gòu)的處理和對醫(yī)務(wù)人員的處理。對于發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構(gòu)，可以根據(jù)醫(yī)療事故的等級和情節(jié)，給予警告、罰款、限期停業(yè)整頓直至吊銷執(zhí)業(yè)許可證。對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)務(wù)人員，可以作出責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書等行政處罰。四、 行政調(diào)解衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)經(jīng)審核的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書， 召集雙方當(dāng)事人進(jìn)行醫(yī)療事故賠償調(diào)解。經(jīng)調(diào)解達(dá)成一致的，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)簽訂書面的協(xié)議書。如果調(diào)解不成或者經(jīng)調(diào)解達(dá)成一致后一方反悔的，衛(wèi)生行政部門不再調(diào)解，雙方當(dāng)事人均可向人民法院提起訴訟。五、 醫(yī)療事故的刑事責(zé)任我國《刑法》第三百三十五條規(guī)定了醫(yī)療事故罪，即醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，可以判處 3年以下有期徒刑或者拘役。自該款生效以來，我國尚無關(guān)于醫(yī)療事故罪構(gòu)成要件的立法解釋或司法解釋，如何認(rèn)定“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”及“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”，人們存在很多爭議。一般認(rèn)為，構(gòu)成醫(yī)療事故罪的前提條件是醫(yī)療事件已被認(rèn)定為醫(yī)療事故，且一般應(yīng)屬于責(zé)任事故性質(zhì)。《條例》沒有再區(qū)分醫(yī)療技術(shù)事故和責(zé)任事故，因此，在實踐中對醫(yī)療事故罪的認(rèn)定將變得更為困難，這將不利于保護醫(yī)務(wù)人員的合法利益。第五節(jié)醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定及賠償醫(yī)療損害，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中， 由于其醫(yī)療過失而對患者造成人身傷害后果，包括生理上的損害和精神上的損害，有患者死亡的情況下，還包括對患者家屬造成的傷害。醫(yī)療損害包括醫(yī)療事故。盡管《 條例》較之《辦法》已擴大了醫(yī)療事故的外延，但是《條例》規(guī)定的醫(yī)療事故的概念并不能涵蓋所有醫(yī)療損害的情形。同時，醫(yī)療事故是行政認(rèn)定的結(jié)果，主要是用于各級衛(wèi)生管理部門對醫(yī)療事故進(jìn)行處理，醫(yī)療事故并非一個嚴(yán)格的法學(xué)概念，因此，醫(yī)療損害與醫(yī)療事故并非同義語。在人民法院審理此類案件時，大部分是以醫(yī)療損害賠償為案由。在2000年10日召開的全國民事審判工作會議上，最高人民法院提出要正確區(qū)分醫(yī)療事故責(zé)任與醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任的界限，包括嚴(yán)格審查有無侵權(quán)事實、損害后果及侵權(quán)人是否存在主觀過錯等。是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認(rèn)定醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任的必要條件。 因此，如果僅僅研究醫(yī)療事故的賠償問題，并不能解決所有的醫(yī)患糾紛，有必要從醫(yī)療損害的角度深人進(jìn)行研究。由于醫(yī)療損害責(zé)任一般是通過民事訴訟程序加以認(rèn)定的， 因此我們將主要從訴訟的角度對此進(jìn)行論述。一、民事責(zé)任與歸責(zé)原則所謂民事責(zé)任，是指民事主體違反民事義務(wù)而依法應(yīng)承擔(dān)的民事法律后果。 民事責(zé)任可以分為侵權(quán)的民事責(zé)任和違反合同的民事責(zé)任。在醫(yī)療損害賠償案件中，經(jīng)常會出現(xiàn)侵權(quán)責(zé)任與違約責(zé)任的競合，在此情況下，受害人可以自主選擇要求對方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任或違約責(zé)任。由于醫(yī)療損害主要是對患者人身的傷害，因此下面重點論述侵權(quán)民事責(zé)任問題。歸責(zé)原則是指在行為人的行為或物件致他人損害的情況下，根據(jù)何種標(biāo)準(zhǔn)和原則確定行為人的侵權(quán)民事責(zé)任。一定的歸責(zé)原則決定著侵權(quán)行為分類，也決定著責(zé)任構(gòu)成要件、舉證責(zé)任的負(fù)擔(dān)、免責(zé)條件、損害賠償?shù)脑瓌t和方法、減輕責(zé)任的根據(jù)等。醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定只適用過錯原則，不適用無過錯原則和公平原則，尤其是公平原則。因為公平原則是在無法適用過錯原則和無過錯原則的時候才予以考慮的，且該原則具有極大的彈性，容易造成具體適用的不統(tǒng)一現(xiàn)象。而且，在醫(yī)療損害案件中適用公平原則，對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員也是非常不公平的。目前，醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定原則已經(jīng)有明文的法律規(guī)定。最高人民法院于 2001年12月21日發(fā)布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、（以下簡稱《規(guī)定》）和《條例》均規(guī)定，構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)或醫(yī)療事故的前提條件是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有違反法律規(guī)定及診療操作規(guī)范的過失行為。二、 過錯責(zé)任的構(gòu)成要件對過錯責(zé)任由哪些要件構(gòu)成，理論界爭議不一。目前，受到普遍接受的觀點是四要件說，即違法行為、損害事實、因果關(guān)系及當(dāng)事人主觀過錯四個構(gòu)成條件。對于醫(yī)療損害責(zé)任，還應(yīng)包括行為主體系醫(yī)護人員這一構(gòu)成要件，否則屬一般侵權(quán)案件。所謂違法行為，是指違反法定的義務(wù)或禁止性規(guī)范，包括作為和不作為。在醫(yī)療損害或醫(yī)療事故中，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人另違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)的行為。損害事實，是指受害人財產(chǎn)和人身受到損害的客觀事實，即患者的生命健康權(quán)受到損害的事實。因果關(guān)系，是指違法行為與損害事實之間的聯(lián)系。對于醫(yī)療損害或醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的違法行為與患者損害事實之間的關(guān)系， 但是正常的醫(yī)療法律行為導(dǎo)致患者受到損害不屬此列。過錯，是指行為人的主觀心理狀態(tài)，包括故意和過失兩種形式。醫(yī)療損害或醫(yī)療事故均是過失行為所致，否則就可能會構(gòu)成刑事犯罪。過失，是指行為人對自己行為的結(jié)果，應(yīng)當(dāng)預(yù)見或者能夠預(yù)見而沒有預(yù)見，或雖然預(yù)見到卻輕信此種結(jié)果可以避免，即行為人違反了其應(yīng)盡的對他人的注意義務(wù)。最高人民法院《規(guī)定》第四條第（八）項規(guī)定：因醫(yī)療法律行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療法律行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。在該規(guī)定中，沒有談及違法行為的概念，但實際上“醫(yī)療過錯”已包括了違法行為和主觀過錯兩個方面。三、 舉證責(zé)任倒置舉證責(zé)任，是指當(dāng)事人應(yīng)就其主張的事實提供證據(jù)加以證明的責(zé)任。 舉證責(zé)任的基本原則是“誰主張誰舉證”?！兑?guī)定》第二條規(guī)定，當(dāng)事人對自己提出訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責(zé)任提供證據(jù)加以證明的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果，即可能承擔(dān)敗拆的責(zé)任。這是對于舉證責(zé)任的一般規(guī)定。但在某些特殊情況下，法律則規(guī)定了舉證責(zé)任倒置原則，醫(yī)療損害賠償案件即屬此類。按照一般的舉證責(zé)任原則，醫(yī)療損害賠償案件的原告如果要求法院支持其訴訟請求，判令被告醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，則不僅要證明存在客觀的損害事實和醫(yī)務(wù)人員的主觀過錯，還要證明醫(yī)務(wù)人員的過錯行為與損害后果之間具有因果關(guān)系。但是，這種證明責(zé)任的分配對患者及其家屬來講是非常不公平的。 首先，醫(yī)療是門專業(yè)性極強的行業(yè)，一般患者或家屬不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，因而無法判斷或正確判斷醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否存在醫(yī)療過錯，更難證明醫(yī)療法律行為與損害后果之間的因果關(guān)系，因為有時連醫(yī)務(wù)人員甚至醫(yī)學(xué)專家都很難判斷某些情況的因果關(guān)系。其次，由于患者據(jù)以證明醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療過失的最重要的證據(jù)一 病歷資料是由醫(yī)療機構(gòu)所掌握，在這種情況下，患者根本無法履行其舉證義務(wù)。因此,目前許多國家在醫(yī)療損害賠償案件中適用舉證責(zé)任倒置原則。我國以往的法律對此沒有明確規(guī)定，但在實踐中，人民法院在審理醫(yī)療損害賠償件中開始適用舉證責(zé)任倒置，要求被告證明其在醫(yī)療過程中沒有過錯。如湖北“龍鳳胎案”，人民法院即采用了這一原則，認(rèn)為被告醫(yī)院未能提供充足的證據(jù)證明原告雙胞胎腦癱的損害后果與溫箱斷電無因果關(guān)系，故推定被告有過錯，應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。最高人民法院的《規(guī)定》明確規(guī)定了醫(yī)療損害賠償案件中，適用舉證責(zé)任倒置原則，即由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療法律行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。應(yīng)當(dāng)注意是，該司法解釋實際上過分地加重了醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任，因為根據(jù)過錯責(zé)任原則，被告只要證明其沒有過錯即可免責(zé)。但是，該司法解釋在要求醫(yī)療機構(gòu)證明其沒有過錯的同時，還要求其證明醫(yī)療法律行為與損害后果之間無因果關(guān)系，這是非常不合理的。同時，該司法解釋混淆了正常醫(yī)療法律行為和違法醫(yī)療法律行為之間的區(qū)別，因為正常的醫(yī)療法律行為亦可能對患者造成損害的后果。四、抗辯事由所謂抗辮事由是指針對原告的訴訟請求而提出的證明原告的訴訟請求不成立或不完全成立的事實一般的抗辯理由分為正當(dāng)理由和外來原因兩類。正當(dāng)理由指損害確系被告的行為所致，但其行為是正當(dāng)?shù)?、合法的。包括依法履行職?wù)、正當(dāng)防衛(wèi)、緊急避險、受害人同意、自助等。外來原因指損害并不是被告的行為造成的，而是由一個外在于其行為的原因而獨立造成的。包括受害人的過錯、第三人的過錯、意外事件、不可抗力等。根據(jù)《條例》規(guī)定，在醫(yī)療損害賠償案件中可以適用的抗辯理由，即不屬于醫(yī)療事故的情形有如下。(l)在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的。(2)在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蚧颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生的醫(yī)療意外的。(3)在現(xiàn)有醫(yī)療科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料和難以防范的不良后果的。(4)無過錯輸血感染造成不良后果的。(5)因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的。(6)因不可抗力造成不良反應(yīng)的。關(guān)于手術(shù)同意書手術(shù)同意書或特殊檢查告知書(或類似文件)是醫(yī)療機構(gòu)履行告知義務(wù)、患者和家屬行使其知情同意權(quán)的書面證明，同時也是醫(yī)院管理制度的規(guī)定根據(jù)我國法律規(guī)定，合同中有關(guān)人身傷害侵權(quán)責(zé)任的免責(zé)條款無效，禁止免責(zé)條款違反法律和社會公德。因此，手術(shù)同意書不具有免除醫(yī)療機構(gòu)過失責(zé)任的法律效力。（三）關(guān)于事件參與度所謂事件參與度，系指引起損害后果的原因是多方面的，損害事實可能是多個因素所致（多因一果），并非完全因為醫(yī)療過錯在確認(rèn)醫(yī)院機構(gòu)有醫(yī)療過錯的情況下，應(yīng)進(jìn)一步分析醫(yī)療過錯在損害后果中所處地位，以公正地確定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任的大小。五、醫(yī)療損害賠償?shù)脑瓌t與范圍損害賠償是侵權(quán)人承擔(dān)民事侵權(quán)責(zé)任的最主要方式，包括賠償受害人的經(jīng)濟損失和精神損害。其賠償原則一般是以實際損失為限，包括直接損失和間接損失。對于醫(yī)療法律行為造成患者人身傷害后果的賠償， 以往沒有明確的法律規(guī)定，法院在審理過程中大多參照《道路交通事故處理辦法》的賠償原則及項目進(jìn)行計算?！稐l例》明確了醫(yī)療損害賠償應(yīng)考慮的因素及賠償范圍。具體包括：醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、殘疾用具費、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金。本章習(xí)題I什么是醫(yī)療糾紛？什么是醫(yī)療事故？2?試簡要說明構(gòu)成醫(yī)療事故所需構(gòu)成的要件。3.如何對醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定？4.試論述醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督的步驟與過程本章案例醫(yī)院是否侵犯患者知情權(quán)和選擇權(quán)［案情］遼寧遼源的陳女士于某年5月8日因卵巢囊性崎胎瘤，接受某醫(yī)院的手術(shù)治療。術(shù)前，某醫(yī)院與陳女士家屬簽定了手術(shù)自愿書，注明“術(shù)中根據(jù)病情決定術(shù)式及手術(shù)范圍，如為惡性，則有切除子宮可能”，但未及其他。手術(shù)中，某醫(yī)院認(rèn)為右側(cè)卵槳瘤惡性可能性大，并聯(lián)系作快速病理，但在未能聯(lián)系成的隋況下（當(dāng)時遼源市做不了快速病理），實施T“子宮全切術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜部分切除術(shù)、病灶切除術(shù)”。術(shù)后，陳女士的父親認(rèn)為醫(yī)院為女兒所做的手術(shù)超出范圍，切除子宮雙側(cè)附件是不正確的，導(dǎo)致了陳女士喪失女性第二性特征，終生依賴藥物維持女性第二性特征的嚴(yán)重后果，給女兒生理、生活各方面造成嚴(yán)重影響，隨后向法院提起訴訟，請求醫(yī)院賠償?！?裁列要點］法院在二市時，委托最高人民法院司法鑒定中心對陳女士腫瘤性質(zhì)進(jìn)行鑒定， 結(jié)論為陳女士腫瘤性質(zhì)為卵粱囊性崎胎瘤，組織學(xué)特征臨界惡性。經(jīng)過庭審質(zhì)證，雙方當(dāng)事人時鑒定結(jié)論均無異議。法院審理認(rèn)為：陳女士因病到某醫(yī)院就診，交納住院資用后，某醫(yī)院將其收治入院，雙方之間便形成了醫(yī)患關(guān)系。陳女士作為患者，根據(jù)《執(zhí)法醫(yī)師法》的規(guī)定，有權(quán)對自己所患疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、治療情況及后果有知悉或了解的權(quán)利，并可以對醫(yī)務(wù)人員所采取的防治醫(yī)療措施決定取舍。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第六十二條規(guī)定，某醫(yī)院作為醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己病情、診斷、治療的知隋權(quán)。在實施手術(shù)、特殊檢查、特珠治療時，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。同時，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得忠者家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施。然而某醫(yī)院在決定為陳女士進(jìn)行剖腹探查術(shù)時，雖然與其家屬簽定了手術(shù)自愿書，附注第4項注明：術(shù)中根據(jù)病情決定術(shù)式及手術(shù)范圍，如為惡性，則有切除子宮可能。某醫(yī)院在手術(shù)中在未有病理回報的情況下，根據(jù)經(jīng)臉確定腫瘤為惡性（經(jīng)過鑒定已經(jīng)確定為惡性），切除陳女士的子宮符合醫(yī)患雙方約定。但是某醫(yī)院在未將切除雙側(cè)卵巢（系維系女性第二性特征的重要器官）可能引起的嚴(yán)重后果告知陳女士及其家屬的情況下，并且在未取得患者及家屬的書面同意時擅自將陳女士的雙側(cè)卵巢、雙側(cè)輸卵管及大網(wǎng)膜全部切除，導(dǎo)致了陳女士喪失女性第二性特征，終生依賴藥物維持女性第二性特征的嚴(yán)重后果，某醫(yī)院的行為侵犯了陳女士的知情權(quán)，而且也剝奪了陳女士是否進(jìn)行雙側(cè)卵巢等項手術(shù)的自主決定權(quán)，某醫(yī)院的行為符合民法侵權(quán)之責(zé)的法定構(gòu)成要件，某醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依法對陳女士進(jìn)行賠償。同時萊醫(yī)院的行為也給陳女士造成了極大的精神創(chuàng)傷，依據(jù)最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》的有關(guān)規(guī)定，某醫(yī)院應(yīng)當(dāng)給付陳女士精神損害賠償。根據(jù)《 中華人民共和國民法通則》第一百一^九條及《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行v中華人民共和國民法通則）若干問題的意見（試行）》 第一百四十四條至一百四十七條及《中華人民共和國民事訴訟法））第一百五十三條第一款（三）項的規(guī)定，判決某醫(yī)院給付陳女士精神損害撫慰金20000元；賠償陳女士傷殘補助費、繼續(xù)治療費、誤工費及護理費等合計138682.35元?！驹u析】醫(yī)療劉紛是一種特殊的民事糾紛，醫(yī)患關(guān)系是一種特珠的民事關(guān)系，患者不簡單等于消費者。但醫(yī)院作為一種特珠的事業(yè)單位，也是廣義的經(jīng)營者。醫(yī)院在診療、護理和賣藥等活動中，已越來越多地滲透了經(jīng)營行為，醫(yī)方以醫(yī)療方式獲得利潤的特征日趨明顯。醫(yī)患關(guān)系中的高風(fēng)險性不應(yīng)由患者用自己的身休單方承擔(dān)， 法律沒有理由不保護處于弱勢地位的患者。本案中，某醫(yī)院有違規(guī)操作行為，侵犯了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，構(gòu)成民