醫(yī)療特困申請書_第1頁
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文檔簡介

醫(yī)療特困申請書申請人信息姓名：XXX身份證號：XXXXXX性別：XX年齡：XX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX家庭情況家庭成員成員姓名年齡與本人關(guān)系入住情況本人XXXXX本人是父親XXXXX父親否母親XXXXX母親否子女XXXXX子女否配偶XXXXX配偶否其他XXXXXXX其他否家庭收入家庭人均月收入約為XXX元。家庭財產(chǎn)家庭除住房外，暫無其它不動產(chǎn)和股權(quán)等財產(chǎn)。住房是同城市XXXX區(qū)，面積約XX平方米。家庭狀況本人為單獨居住，目前無固定經(jīng)濟來源，僅靠低保金和市民助寧金維持生計。自身患有多種慢性疾病，需要定期檢查治療。申請理由本人患有多種慢性疾病，已經(jīng)連續(xù)數(shù)年需要進行全面的治療，診及治療費用極高，目前無法承受。再加上本人無法工作謀生，且家庭收入有限，生活困難已經(jīng)到了無法自理的境地。同時，家庭依靠低保金和市民助寧金維持生計，收入不高，無力承擔大額的醫(yī)療費用。同時，治療過程較長，瓶頸較多，給經(jīng)濟困難人員造成很大的壓力。經(jīng)過多次咨詢及檢查，本人急需住院治療，醫(yī)療費用估算達到XX萬元。按照國家相關(guān)規(guī)定，本人可以申請醫(yī)療特困。在此，希望申請單位能夠把我列為醫(yī)療救助對象，能夠得到政府的特殊幫助和支持，實現(xiàn)治療。申請其他本人還因為生活困難，無法支付公用事業(yè)水電費，同時，由于智力有限，無法熟練使用相關(guān)的電子設(shè)備或APP充值。查閱了相關(guān)資料，了解到可以通過XXX的幫助來解決這些困難。希望能夠得到您們的支持，幫助我解決住院治療期間產(chǎn)生的其他生活問題，讓我能夠全心全力地進行治療。附言本人自覺遵守申請條件及規(guī)定，并愿意接受組織的審查，如有虛假，愿意承擔一切相關(guān)責(zé)任。聯(lián)系人信息緊急聯(lián)系人姓名與本人關(guān)系聯(lián)系電話XXX知情人XXXXXXXXXX

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