產(chǎn)后出血的病例討論課件

產(chǎn)后出血病例討論護(hù)理學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)組2012-4完整ppt內(nèi)容1病例匯報(bào)2病例討論3難點(diǎn)分析4經(jīng)驗(yàn)總結(jié)完整ppt由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例完整ppt病例匯報(bào)一般資料何女士，33歲，四川人，無(wú)業(yè)，中學(xué)程度入院日期ＸＸＸＸ-７-23

5:0０步行入院主訴停經(jīng)４2+１周，下腹陣痛７小時(shí)伴陰道流水現(xiàn)病史孕6產(chǎn)２，LMP:xxxx-１０-１EDC:xxxx-７-８,不定期產(chǎn)檢共２次，既往孕產(chǎn)史：人流3次完整ppt病例匯報(bào)既往史前次胎盤(pán)粘連史月經(jīng)史無(wú)異常家族史無(wú)異常分娩史足月順產(chǎn)2個(gè)女?huà)?，體重分別為：3.5kg3.8kg，健在。3歲和5歲完整ppt入院查體T36.8℃、P88次/分、R20次/分、P144/92mmHg一般情況:身高155cm，體重81kg？，孕前體重不詳神志清，貧血面貌、營(yíng)養(yǎng)中等，無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹膨隆，雙下肢無(wú)水腫、無(wú)頭暈、頭痛、視力模糊等自覺(jué)癥狀。

完整ppt入院查體產(chǎn)科情況:

宮高38cm，腹圍121cm，估計(jì)胎兒4.1kg，

LOA，胎心音140次/分。骨盆外測(cè)量25/28/20/9(cm)于12/701：00產(chǎn)婦出現(xiàn)有規(guī)則宮縮,20秒/4-6分肛查：先露頭，已銜接，宮頸消，宮口開(kāi)1cm，S-3

胎膜已破，羊水清。完整ppt輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白80g/L

、白細(xì)胞9.410^9/L(6月22日)尿與血糖尿蛋白（+）、隨機(jī)血糖：５.２mmol/LB超提示BPD9.7cm，F(xiàn)L7.5cm，AFV8.0cm，胎盤(pán)功能Ⅲ級(jí)，臍帶繞頸1周心電圖竇性心率，88次/分，律齊其它情況HBsAg（+）、凝血四項(xiàng)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常完整ppt入院診斷

孕6產(chǎn)2孕42+1周LOA單活胎過(guò)期妊娠輕度子癇前期妊娠合并中度貧血乙型病毒攜帶者完整ppt產(chǎn)程圖完整ppt產(chǎn)程經(jīng)過(guò)時(shí)間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理05:10LOA30秒/4-5分1301cmS-3清06:00LOA30秒/4-5分1361cmS-2清08:45LOA30秒/4-5分1502cmS-2清146/95入產(chǎn)房待產(chǎn)、胎心監(jiān)護(hù)、左側(cè)臥位

10:15LOP35秒/4-5分1503cmS-2清140/9011:30LOP35秒/4-5分1305cmS-1清完整ppt產(chǎn)程經(jīng)過(guò)時(shí)間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理13:00LOP35-40秒/3分1407cmS=0清156/95醫(yī)生予徒手轉(zhuǎn)胎方位至LOA13:30LOA40秒/2-3分110開(kāi)全S+2清準(zhǔn)備接生，導(dǎo)尿200ml完整ppt分娩經(jīng)過(guò)14:15會(huì)陰側(cè)切下順娩一活女?huà)?阿氏評(píng)分10分.體重4.2kg,遵醫(yī)囑靜脈滴注林格氏液500ml+縮宮素20單位,腹部壓沙袋,卡孕栓0.5mg塞肛,血壓146/95mmHg,心率９8次／分。14:20

陰道出血多,達(dá)200ml,報(bào)告醫(yī)生,檢查胎盤(pán)部分剝離．立即徒手剝離胎盤(pán),查胎盤(pán)胎膜完整,胎盤(pán)有５×３cm粗糙面，大小為24×22×３cm,重約780克．追問(wèn)病史有產(chǎn)后出血史。完整ppt處理經(jīng)過(guò)14:26子宮輪廓摸不清，質(zhì)軟，出血達(dá)400ml,色暗紅，伴有血塊，按摩子宮,縮宮素20單位宮頸注射.建立第二條靜脈通道,快速補(bǔ)液,雙管靜滴林格氏液、聚明膠肽溶液，米索舌下含服，葡萄糖酸鈣等加強(qiáng)子宮收縮，同時(shí)予以吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并急查軟產(chǎn)道宮頸無(wú)裂傷，但陰道仍有活動(dòng)性出血，色暗紅，子宮下段收縮不良，立即欣母沛250ug宮頸注射,血壓138/90mmHg,心率90次/分。完整ppt處理經(jīng)過(guò)14:30出血達(dá)800ml,宮底平臍,質(zhì)軟,子宮收縮差,再次欣母沛250ug宮體注射,留置尿管，引出50ml尿.色？血壓130/81mmHg,心率95次/分。完整ppt處理經(jīng)過(guò)14:35出血達(dá)900ml,宮底平臍,質(zhì)硬,出血漸少,考慮子宮下段收縮乏力,宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇.急查血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，（離子六項(xiàng)）？.交叉配血，急診床邊B超排除宮腔有殘留物．同時(shí)告病重，一級(jí)護(hù)理，計(jì)２４小時(shí)出入量，加強(qiáng)保暖，二線醫(yī)生及高級(jí)責(zé)任護(hù)士一起在產(chǎn)房監(jiān)護(hù)．產(chǎn)婦面色稍蒼白，四肢濕冷，血壓100/70mmHg、P106次/分、SPO298%。完整ppt

處理經(jīng)過(guò)14：50陰道無(wú)活動(dòng)出血,子宮收縮好，累計(jì)總出血1000ML，血壓93/50mmHg、P100次/分.查血常規(guī)：血紅蛋白60g/L,HCT35%，給予輸紅懸液3U,血漿400ML。15:00子宮收縮好,宮體硬,宮底平臍.陰道無(wú)活動(dòng)出血.完整ppt

轉(zhuǎn)歸

16：45

生命體征平穩(wěn)后，子宮收縮好，宮底平臍，陰道出血少，送回病房觀察。5天后各項(xiàng)指標(biāo)正常出院。完整ppt實(shí)驗(yàn)室檢查變化HGB8g/L——6.5g/LHCT24%——30%PLT111^109/L——112^109/LFIB2.3——2.3PT12.6——12.7APTT20——21TT6——12完整ppt病例中存在哪些問(wèn)題?完整ppt討論問(wèn)題針對(duì)高危因素，有無(wú)恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施（人、機(jī)、物、法）啟用評(píng)分表預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血了嗎？。產(chǎn)程觀察和落實(shí)上報(bào)制度嗎？處理上執(zhí)行搶救流程？產(chǎn)后催產(chǎn)素的使用規(guī)范嗎？如何準(zhǔn)確評(píng)估出血量？如何進(jìn)行液體管理？輸血及輸注其他血制品的管理？護(hù)理記錄能體現(xiàn)觀察內(nèi)容和指標(biāo)？難點(diǎn)分析：DIC的早期識(shí)別（DIC前期）和預(yù)防完整ppt完整ppt回顧病例多孕多產(chǎn)史妊娠期高血壓疾病，未定期產(chǎn)檢過(guò)期妊娠巨大兒精神因素產(chǎn)后出血病史完整ppt回顧病例產(chǎn)前綜合評(píng)估有什么問(wèn)題？預(yù)測(cè)到位？完整ppt產(chǎn)科因素：輕度子癇前期子宮因素：產(chǎn)次過(guò)多全身因素：妊娠合并中度貧血產(chǎn)前未定期產(chǎn)檢不良生育史：產(chǎn)后出血史本案例未進(jìn)行產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心理關(guān)注不夠未及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)程干預(yù)乙型病毒攜帶者個(gè)案原因分析完整ppt預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血評(píng)分表項(xiàng)目０分１分２分３分妊娠高血壓疾病無(wú)輕重先兆子癇子宮腔操作史無(wú)1-2次≥3次--宮高（cm)<353536≥37血小板計(jì)數(shù)（10*9L）>100100<100-75--晚期產(chǎn)前出血無(wú)----胎盤(pán)前置或早剝產(chǎn)程-->12-<18>18--分娩方式順產(chǎn)陰道手術(shù)產(chǎn)剖宮產(chǎn)--第三產(chǎn)程時(shí)間≤10分11-1516-20>20總分＞５分，表示出血機(jī)會(huì)增多；＞７分，提示預(yù)測(cè)陽(yáng)性．完整ppt產(chǎn)后出血的預(yù)防對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重視產(chǎn)程處理加強(qiáng)心理護(hù)理提前開(kāi)放靜脈,使用16一18號(hào)留置針備血準(zhǔn)備好催產(chǎn)素、沙袋.宮頸鉗等重視催產(chǎn)素的正確使用規(guī)范的按摩子宮有效的吸吮完整ppt回顧病例產(chǎn)程中有什么問(wèn)題？完整ppt

回顧病例處理流程中有什么問(wèn)題？完整ppt回顧病例胎盤(pán)完整分娩一個(gè)巨大兒醫(yī)生沒(méi)有用器械檢查軟產(chǎn)道，宮頸有無(wú)裂傷？沒(méi)有匯報(bào)和記錄。當(dāng)時(shí)的血常規(guī)應(yīng)該在匯報(bào)和記錄完整pptE:\市護(hù)理學(xué)會(huì)\產(chǎn)后出血搶救流程.doc完整ppt產(chǎn)時(shí)預(yù)備

預(yù)警方案：產(chǎn)后出血評(píng)分>5分，出血機(jī)會(huì)增加，＞７分者陽(yáng)性預(yù)報(bào)率100%提前開(kāi)放靜脈通道，并用Y型16一18G留置針，必要時(shí)備血分娩時(shí)護(hù)理組長(zhǎng)、醫(yī)生必須到場(chǎng)監(jiān)產(chǎn)準(zhǔn)備產(chǎn)后出血各方面的準(zhǔn)備（人員、藥品及其它物品）完整ppt產(chǎn)后出血的病因即“4T”記憶Tone張力70%(子宮收縮）Trauma損傷20%（損傷）Tissue組織10%（胎盤(pán)）Thrombin凝血酶1%（血液系統(tǒng)）第五T理論Tumor腫瘤因素宮頸癌，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，腫瘤年青化。完整ppt

宮縮乏力產(chǎn)后出血的特征

出血發(fā)生在胎盤(pán)娩出后。出血量多、色暗紅、出血呈間隙性。加強(qiáng)子宮收縮后，出血可緩解。觸診子宮軟、輪廓不清、查子宮下段不收縮。其它出血因素相繼排除。完整ppt

如何準(zhǔn)確評(píng)估出血量

累積失血量SI=脈率/收縮壓正常值=0.5SI＝1.0失血約20～30%(500～1500ml)SI>1.0失血約30～50%(1500～2500ml)SI=2.0失血約50～70%(2500～3500ml)HB的測(cè)量:下降1GHB,失血量約400～500mlRBC測(cè)定:RBC下降100萬(wàn),HB至少下降>3G,即失血量約為1300～1500ml。繼續(xù)失血量容積法、稱(chēng)重法、面積法計(jì)量出血。完整ppt血容量補(bǔ)足的標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)“100”，兩個(gè)“30”收縮壓＞100mmHg心率＜100/min尿量30＞ml/h紅細(xì)胞壓積＞30皮膚溫暖，紅潤(rùn),靜脈充盈,脈搏有力。完整ppt應(yīng)用子宮收縮藥物子宮平滑肌興奮藥物（常用）縮宮素受體激動(dòng)劑（使用）前列腺素（常用）Ca+（少用）完整ppt產(chǎn)后催產(chǎn)素使用要點(diǎn)催產(chǎn)素最好是肌肉內(nèi)給藥或是稀釋后靜脈給藥，因?yàn)槲聪♂尩拇弋a(chǎn)素給藥后可導(dǎo)致一過(guò)性血管擴(kuò)張和低血壓一級(jí)循征證據(jù)推薦胎肩娩出后肌注10U催產(chǎn)素產(chǎn)后500ml乳酸林格液加入10U催產(chǎn)素，以250ml/h的速度靜脈滴注，相當(dāng)80mu/min，維持2小時(shí)，防止宮縮乏力堅(jiān)持早吸吮促進(jìn)子宮收縮24h內(nèi)用量不超過(guò)80u完整pptE:\市護(hù)理學(xué)會(huì)\用藥指南.doc用藥指南.doc完整ppt宮頸鉗夾術(shù)的方法及注意事項(xiàng)術(shù)前應(yīng)排空膀胱；使用無(wú)齒卵園鉗3－4把按摩子宮，掏出宮腔內(nèi)積血后進(jìn)行；宮頸上下唇一起均勻鉗夾（4－5公分長(zhǎng)）；鉗夾時(shí)間（30－45分鐘）；4-6小時(shí)。松鉗時(shí)間為鉗夾15－30分鐘后間隙一把一把松鉗；完整ppt

回顧病例護(hù)理措施中有什么問(wèn)題？完整ppt護(hù)理措施呼救－組織搶救團(tuán)隊(duì)，建立有效的生命支持A：通道（氣道與輸液通道）B：管好呼吸C：管好循環(huán)D：藥物使用E：有效的子宮按摩F：評(píng)價(jià)效果完整ppt管好呼吸鼻吸氧：吸入的氧濃度為30％～35％氧分壓為220～250mmHg面罩吸氧：密閉面罩吸氧法所吸入的為100％的純氧氧分壓為760mmHg完整ppt管理好循環(huán)建立有效的靜脈通道以16號(hào)以上靜脈留置針建立兩條以上的靜脈通道，必要時(shí)做靜脈切開(kāi)、頸靜脈穿刺、或中心靜脈置管保證液體迅速灌注，提高搶救成功率補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量:一般最初20min輸1000ml，第一小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入2000ml，以后據(jù)綜合指標(biāo)酌情調(diào)整選好補(bǔ)液種類(lèi):擴(kuò)容治療時(shí)常用液體包括晶體液、膠體液、血制品和血液代用品。晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液；膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量完整ppt按摩子宮收縮的方法助產(chǎn)者連續(xù)用一手置于宮底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均勻有節(jié)律性地按摩子宮底?？梢皇治杖糜陉幍狼榜仿。斪∽訉m前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈，雙手相對(duì)緊壓子宮并做按摩。按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止。按摩時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，通常持續(xù)15min多能奏效。

完整ppt護(hù)理監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)基本生命體征監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)神志、面色、口唇，體溫、血壓、脈搏、呼吸，甲床，尿量、評(píng)估出血量及出血速度制定護(hù)理措施.完整ppt護(hù)理監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)測(cè)壓血壓與休克指數(shù)：臨床上常用脈率/收縮壓mmHg，計(jì)算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5多表示無(wú)休克；>1.0-1.5有休克；>2.0為嚴(yán)重休克。中心靜脈壓（CVP）：CVP正常值為6-12cmH2O），當(dāng)CPV<6cmH2O時(shí)，表示血容量不足；高于15cmH2O）時(shí)，則表示心功能不全完整ppt護(hù)理監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)尿量正常人尿量約50ml/小時(shí)。休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過(guò)慮量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標(biāo)。完整ppt輸血及輸注其他血制品的管理嚴(yán)格執(zhí)行輸血各項(xiàng)查對(duì)制度。最好不用庫(kù)血，防止醫(yī)源性輸血障礙發(fā)生。輸血時(shí)血的溫度必須與體溫接近，低于３０度的血可引起心室纖顫和心臟驟停。血液制品取回后應(yīng)及時(shí)輸注，特別是血小板、血漿、冷沉淀保證溶解后30分鐘內(nèi)輸注。完整ppt護(hù)理文書(shū)上有什么問(wèn)題？完整ppt

難點(diǎn)分析

在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量失血，產(chǎn)婦迅速發(fā)生休克，生命體征極不穩(wěn)定，發(fā)生兇險(xiǎn)性產(chǎn)后出血，助產(chǎn)士可采取的措施。完整ppt如何做好病人各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估“一看”看神志:休克早期,腦組織缺氧尚輕,傷員興奮、煩躁、焦慮或激動(dòng)。隨病情發(fā)展，腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠、意識(shí)模糊，至晚期則昏迷；看面頰、口唇和皮膚色澤：當(dāng)周?chē)⊙苁湛s、微血管血流量減少量，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血，色澤青紫；看毛細(xì)血管充盈時(shí)間：正常者可在1s內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時(shí)，則充盈時(shí)間延長(zhǎng)。完整ppt如何做好病人各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估“二摸”摸脈搏：休克代償期，周?chē)苁湛s，心率加快，收縮壓下降前可以摸脈搏增快。摸肢端溫度：周?chē)苁湛s，皮膚血流減少，肢端溫度降低，四肢冰冷。完整ppt如何做好病人各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估“三觀察”小量出血，持續(xù)不停，初期