兒科念珠菌病診療常規(guī)

皮膚科診療常規(guī)2013版皮膚粘膜念珠菌病ICD-10編碼：B37.901定義：本病是由念珠菌屬，主要是白念珠菌所引起的皮膚粘膜原發(fā)或繼發(fā)性感染。病因：主要由念珠菌屬的白念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、熱帶念珠菌、星形念珠菌及高里念珠菌等引起。具真假菌絲及孢子等結構，無子囊孢子，存在于自然界及正常人的口腔、胃腸道、陰道及皮膚上，隨著年齡和性別的不同，念珠菌在正常人體的分布也有所不同。大多是在全身或局部抵抗力降低時發(fā)病，其傳染途徑可為內源或外源性的。全身性感染多在大量應用抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑等后使機體抵抗力減弱而引起，也可因醫(yī)源性污染而發(fā)生。入院標準引起系統(tǒng)性念珠菌感染，如支氣管及非念珠菌病、消化道念珠菌病、心內膜炎、腦膜炎、敗血癥等。念珠菌引起嚴重的過敏反應。伴有嚴重免疫缺陷性疾病的患者。診斷要點臨床癥狀和體征：口腔念珠菌病“鵝口瘡”是白念珠菌感染最常見的一種表現(xiàn)，舌、軟腭等上覆蓋一層奶油白到灰色膜，可分散、融合或成片黏著于黏膜上，揭去后可留下紅色滲出性基底，嚴重時可致黏膜潰瘍及壞死，分布廣泛，可波及氣管、食管及口角，可因組織腫脹而影響吞咽或呼吸。念珠菌性唇炎呈散在糜爛，?？煞蛛x出大量念珠菌，本病有時也可致舌乳頭過度增生而呈黑毛舌或舌炎。陰道炎陰道黏膜有黃色奶油樣或豆渣樣排泄物或成片灰白色偽膜，損害可呈輕度紅斑的濕疹樣反應至嚴重膿皰、剝蝕或潰瘍，可波及會陰、陰唇及整個陰股部，劇癢。念珠菌性龜頭或陰莖包皮炎龜頭及冠狀溝可有淺紅色糜爛及薄壁膿皰．但常找不到念珠菌，因有時念珠菌素皮試強陽性，可能系過敏所致。也可并發(fā)于糖尿病，呈股癬樣改變，稱腹股溝皮膚念珠菌病。擦爛性念珠菌病可原發(fā)或由其他病灶蔓延：最常見于腋、腹股溝、乳房下、臀裂、龜頭及臍部，在典型紅斑基礎上糜爛滲出，邊緣呈扇形，其周有衛(wèi)星狀水皰、膿皰或大皰，皰破后呈邊緣不整的糜爛面，有時也可呈干燥、脫屑。甲溝炎及甲真菌病慢性甲溝炎波及甲板引起甲真菌病，致甲板變硬、增厚、帶棕色，并有條紋或溝。尿布皮炎常繼發(fā)于嬰兒肛門及口腔念珠菌病，也可見于不衛(wèi)生、不常換洗尿布的嬰兒，可無腸道癥狀，可呈原發(fā)刺激性皮炎，也可侵入真皮，皮損呈邊界清晰的暗紅色斑片，當融合、播散或因水皰破裂時，均可使邊界不整，常波及臀、股內、外陰、下腹部及整個尿布區(qū)。伴輕度癢感。扁平苔蘚樣皮膚念珠菌病初起為紅色斑丘疹，間或丘皰疹，嬰兒、兒童中多見，好發(fā)于頸及肩背等非間擦部，伴輕度癢感，有時也可呈脫屑性丘疹性損害，酷似扁平苔蘚，抓后則有如皮炎，濕疹樣，故易誤診。但查菌，尤其用革蘭染色常可找到念珠菌。念珠菌性肉芽腫本病及上述四病迥然不同，呈原發(fā)的富有血管的丘疹，其上有厚而黏著黃棕色痂，有時突出2cm長，有如皮角。最常位于面部，也可見于頭皮、指甲、軀干、腿及咽部。常伴免疫缺陷及淋巴細胞減少。有時患者死于潛在疾患。念珠菌所致變態(tài)反應性疾患念珠菌疹由念珠菌代謝產(chǎn)物所致的變態(tài)反應稱為念珠菌疹，此與一般所見的皮癬菌疹相似。常為無菌性成群的水皰性損害，位于指間或身體各部位，如予脫敏或經(jīng)治療其他部位的念珠菌感染恢復后，皮疹即可相應消退。念珠菌致皮膚變態(tài)反應表現(xiàn)如蕁麻疹及濕疹，如予皮下或皮內注射白念珠菌的提取物進行脫敏即可使之消退。如念珠菌大量繁殖引起機體較強變態(tài)反應時,可出現(xiàn)遠心性多形紅斑樣皮損。輔助檢查：1）真菌直接鏡檢和真菌培養(yǎng)（需送外院檢查）可取皮屑、毛發(fā)、甲板、黏膜、陰道分泌物、皮膚滲液等標本進行檢查。直接檢查陽性有診斷意義，一般可確定有真菌感染，但陰性不能除外診斷；真菌鏡下形態(tài)有時可提示該菌的活動性，如念珠菌出現(xiàn)真菌絲和假菌絲表示該菌處于活躍狀態(tài)。真菌培養(yǎng)可確定是否有真菌感染及感染真菌的種類，以彌補直接檢查的不足。所有患者的確診必須有真菌培養(yǎng)的陽性結果。2）組織病理皮膚淺表性病變原發(fā)損害可如膿皰瘡或角層下膿皰病，有時為海綿樣變而易與Kogoj膿皰相混淆，其角質層內常只存在少量真菌，為白念珠菌菌絲及卵圓形的孢子，后者約3～5μm大小，常處于出芽期；菌絲分隔、分支，直徑為2～4μm。念珠菌性肉牙腫呈明顯乳頭瘤樣增生及角化過度，其真皮內見有致密的淋巴樣細胞、中性粒細胞、漿細胞及多核巨細胞浸潤，可深入真皮內至皮下組織。壞死的皮損區(qū)，在浸潤的細胞周圍可見念珠菌孢子及菌絲，內臟損害也可廣泛布滿由孢子及菌絲組成的纏結塊狀物，而炎癥卻極輕微。鑒別診斷口腔念珠菌病的鑒別：（1）白斑?。?）扁平苔蘚（3）三期梅毒。扁平苔蘚樣皮膚念珠菌病的鑒別：（1）扁平苔蘚（2）皮炎（3）濕疹。念珠菌疹的鑒別：皮癬菌疹。陰道念珠菌病的鑒別：陰道滴蟲病。治療措施應除去一切與本病發(fā)生有關的誘因，如廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑的應用以及長期浸漬等，積極治療并發(fā)的潛在疾病。同時應積極進行抗念珠菌的藥物治療。局部病變可外用抗真菌藥物，如制霉菌素甘油、聯(lián)苯芐唑乳膏、特比萘芬乳膏、硝酸咪康唑散劑等。系統(tǒng)感染者可用兩性霉素B或其脂質體、氟康唑等靜脈或口服氟康唑、氟胞嘧啶等。具有免疫缺陷者可并用轉移因子、IFN等?？诜嫔纳凭菏д{,可抑制念珠菌生長。近年來發(fā)現(xiàn)本病患者常伴有鐵缺乏，因之有人建議抗念珠菌藥物與血清乳鐵素等合并應用，可增進療效。8．預防（1）對于長期應用廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑的患者以及免疫缺陷患者應嚴密觀察發(fā)生念珠菌病的征兆，爭取早期發(fā)現(xiàn)早期治療。（2）積極治療易誘發(fā)本病的原發(fā)疾病如\o"糖尿病"糖尿病、惡性腫瘤及其它慢性消耗性疾病。（3）避免皮膚長期浸漬，保持皮膚干燥清潔，經(jīng)常清洗、勤換衣物，嬰兒宜勤換尿布，注意口腔及外陰部的清潔衛(wèi)生。9.門急診標準流程僅皮膚粘膜念珠菌病至皮膚科門診就診；伴有系統(tǒng)性損害，如呼吸道、消化道、心血管、中樞系統(tǒng)至內科就診；制定依據(jù)：周穎杰，李光輝.念珠菌病處理臨床實踐指南——美國感染病學會2009年更新，中國感染與化療雜志2009，9(3)：161-167.中華醫(yī)學會“念珠菌診治策略高峰論壇”專家組.念珠菌病診