先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥-診療常規(guī)

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥定義：先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）是一組因腎上腺皮質(zhì)激素合成途徑中酶缺陷引起的常染色體隱性遺傳病，其發(fā)病率約為1/10000至1/15000。常見的CAH類型有：21-羥化酶缺乏（21-OHD）、11β-羥化酶缺乏（11β-OHD）、17-羥化酶缺乏（17-OHD，）、類脂性腎上腺皮質(zhì)增生癥（LACH）、3β-羥類固醇脫氫酶缺乏（3β-HSD）和18-羥化酶缺乏（18-OHD）；其中以21-羥化酶缺乏者最為多見，90%以上的CAH患兒為該酶缺乏所引起。21-羥化酶缺乏癥ICD-10編碼：E25.003病因：類固醇21-羥化酶（CYP21）活性的減少或缺失阻礙皮質(zhì)醇的合成；腎上腺皮質(zhì)在ACTH的刺激下增生并產(chǎn)生過量的皮質(zhì)醇前體。某些前體可轉(zhuǎn)化為雄激素，常可導(dǎo)致生后生長(zhǎng)加快，嚴(yán)重受累的女性新生兒可有外生殖器男性化體征。并發(fā)的醛固酮缺失可引起以發(fā)育停滯、血容量減少及休克為特征的失鹽癥狀。入院標(biāo)準(zhǔn)臨床考慮21-OHD可能，需進(jìn)一步檢查明確診斷；確診21-OHD，伴有明顯代謝性酸中毒或電解質(zhì)紊亂；確診21-OHD，合并感染或其它應(yīng)激情況時(shí)。診斷要點(diǎn)本癥按CYP21缺乏程度的不同，分為典型及非典型（遲發(fā)型或輕型）兩種，前者又分為單純男性化型和失鹽型。1）.典型21-羥化酶缺乏癥(1)單純男性化型：男孩出生時(shí)外生殖器大致正常，少數(shù)患兒有輕度的陰莖增大和陰囊色素沉著；隨著年齡增大，常在2歲后出現(xiàn)明顯的雄激素過多的體征，如陰莖粗大，陰毛早現(xiàn)，但睪丸并不增大。女孩有不同程度外生殖器男性化，輕者陰蒂肥大，或伴輕度陰唇融合，嚴(yán)重者陰唇完全融合似陰囊，陰蒂肥大似陰莖，尿道開口于肥大的陰蒂下，外觀似男性外生殖器，但無(wú)睪丸組織，其內(nèi)生殖器仍為女性。男女患兒都呈現(xiàn)雄激素異常增高的體征，如陰毛早現(xiàn)、早期出現(xiàn)胡須生長(zhǎng)、多陰毛、月經(jīng)量少、體臭、禿發(fā)、痤瘡等。在早期即出現(xiàn)身高增長(zhǎng)加速，超過同年齡同性別正常小兒，肌肉發(fā)達(dá)、身體強(qiáng)壯；骨骺提前閉合，最終導(dǎo)致成人期的身高明顯低于正常。多無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)，但有不同程度的色素沉著，以皮膚皺褶處為明顯，如腹股溝、乳暈周圍、腋窩、手指關(guān)節(jié)伸面等，新生兒多表現(xiàn)在乳暈和外生殖器。（2）失鹽型（saltwasting，SW）：其CYP21完全缺乏，約占21-OHD患者總數(shù)的75%。臨床上除出現(xiàn)單純男性化型的一系列表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)醛固酮嚴(yán)重缺乏所致的失鹽癥狀。常在生后1~4周（平均2周）出現(xiàn)，表現(xiàn)為拒食、不安、嘔吐、腹瀉、脫水等；可因反復(fù)發(fā)生嘔吐、腹瀉出現(xiàn)體重下降，嚴(yán)重脫水、低鈉血癥、高鉀血癥，甚至休克及循環(huán)衰竭。2）.非典型性或遲發(fā)型或輕型21-OHD非典型性（nonclassic，NC）占CAH中的1/3，多見于女性。患者出生時(shí)無(wú)臨床癥狀，外生殖器正常，隨著年齡增大，多數(shù)在兒童期或成年期逐漸出現(xiàn)雄激素增高的體征。男孩早期可出現(xiàn)胡須、陰毛、痤瘡，發(fā)病后身高增長(zhǎng)快速，而其成年后最終身高常明顯低于預(yù)測(cè)身高。女性患者有高雄激素血癥，除多毛外，月經(jīng)初潮延遲、還會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性月經(jīng)過少或閉經(jīng)。此外常引起男女生育能力下降。鑒別診斷電解質(zhì)紊亂的鑒別：（1）腹瀉、嘔吐、攝入減少等情況所致電解質(zhì)紊亂（2）幽門狹窄、食道閉鎖等消化道疾?。?）慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（4）腎小管疾病外生殖器發(fā)育異常的鑒別：（1）垂體功能低下（2）性腺發(fā)育不良（3）雄激素不敏感綜合癥（4）苗勒管永存綜合癥（5）染色體異常陰毛早現(xiàn)或生長(zhǎng)過快的鑒別：（1）性早熟（2）多囊卵巢綜合征（3）腎上腺皮質(zhì)腫瘤（4）性腺腫瘤治療措施糖皮質(zhì)激素治療（GC）：21-OHD診斷確立后應(yīng)盡早治療，以皮質(zhì)醇為首選藥物，如氫化可的松、醋酸可的松。對(duì)于新診斷的病人，開始劑量宜大些，尤其是新生兒。兒童失鹽型口服劑量為15-20mg/m2/d，總量分3次服用。治療劑量需個(gè)體化，伴感染或應(yīng)激情況下，需加大糖皮質(zhì)激素用量。鹽皮質(zhì)激素（FC）：通常CAH患者總是存在不同程度的醛固酮缺乏，所以在GC治療的同時(shí)應(yīng)給予鹽皮質(zhì)激素。不僅可以明顯改善失鹽癥狀，有利于改善臨床其它癥狀及體征，也可適當(dāng)減少GC劑量，避免引起庫(kù)欣氏面容及生長(zhǎng)障礙。常用9α-氟氫可的松0.05~0.2mg/d。補(bǔ)鹽治療：FC必須與鈉聯(lián)用才能對(duì)腎小管有效。10%NaCl1-2ml/kg/d，分次口服。手術(shù)治療：遺傳性別為女性而外生殖器男性化的患者可根據(jù)其外生殖器的男性化程度采取不同的手術(shù)治療方法。一般在6~12個(gè)月內(nèi)行陰蒂切除術(shù)。預(yù)后估計(jì)有無(wú)失鹽表現(xiàn)；電解質(zhì)紊亂程度；有無(wú)外生殖器異常；性腺發(fā)育情況；正規(guī)治療后隨訪激素水平。預(yù)計(jì)住院天數(shù)：7-14天分級(jí)診治指引病情穩(wěn)定者（無(wú)失鹽表現(xiàn)，無(wú)合并感染），內(nèi)分泌科門診治療；門診治療后仍有電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒者，需住院治療；合并感染或應(yīng)激情況者，需住院治療；伴有明顯發(fā)育提前，需進(jìn)一步評(píng)估者，需住院治療。入院病情評(píng)估（這一部分暫不需要撰寫，另外立項(xiàng)）特殊危重指征（進(jìn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)）：腎上腺危象，包括嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、低血糖、休克時(shí)需轉(zhuǎn)入ICU。合并嚴(yán)重感染，伴感染性休克時(shí)需轉(zhuǎn)入ICU。感染控制，內(nèi)環(huán)境及生命體征穩(wěn)定可轉(zhuǎn)入普通病房。會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)有外生殖器異常時(shí)請(qǐng)泌尿外科會(huì)診；有腎上腺危象或合并嚴(yán)重感染時(shí)需請(qǐng)PICU會(huì)診。并發(fā)癥及處理合并腎上腺危象時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，予擴(kuò)容、補(bǔ)液抗休克，糾正脫水及電解質(zhì)紊；積極糾正低血糖；并予腎上腺皮質(zhì)激素靜脈治療，24小時(shí)后逐步減少激素用量，一般靜脈激素治療3天；電解質(zhì)難以維持穩(wěn)定者加9a－氟氫可的松口服。同時(shí)，予吸氧、降溫對(duì)癥治療。此外，積極治療感染等原發(fā)病。病情告知要點(diǎn)（必須交待、告知的項(xiàng)目）該病的常見臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸；治療及隨訪方案：長(zhǎng)期腎上腺皮質(zhì)激素替代治療；定期隨訪生長(zhǎng)發(fā)育情況及激素水平等，并根據(jù)隨訪情況調(diào)整藥物劑量感染或應(yīng)激情況下易發(fā)生腎上腺危象、休克等危重并發(fā)癥，合并感染時(shí)需增加腎上腺皮質(zhì)激素用量。出院標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，無(wú)電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒，生命體征平穩(wěn)，感染控制。出院指導(dǎo)避免感染；按時(shí)服藥，長(zhǎng)期內(nèi)分泌科門診隨訪；定期復(fù)查相關(guān)激素水平合并感染、應(yīng)激等情況，患兒納差、神萎等不適時(shí)及時(shí)就診。門急診標(biāo)準(zhǔn)流程診斷明確，無(wú)電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)，生命體征平穩(wěn)至內(nèi)分泌科門診就診；合并感染，伴電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、低血糖、低血壓、循環(huán)障礙等表現(xiàn)時(shí)至急診內(nèi)科就診；合并外生殖器異常時(shí)泌尿外科會(huì)診。住院標(biāo)準(zhǔn)流程病情穩(wěn)定，無(wú)腎上腺危象或休克等嚴(yán)重并發(fā)癥者住內(nèi)分泌科，若無(wú)床予重癥留觀觀察；有腎上腺危象或休克等嚴(yán)重并發(fā)癥者（生命體征不穩(wěn)定者就地處理）請(qǐng)PICU會(huì)診后，由綠色通道收入PICU。參考文獻(xiàn)SpeiserPW,WhitePC.Congenitaladrenalhyperplasia.NewEnglandJournalofMedicine2003:349(8):776-88.KerriganJRetal.Estimationofdailycortisolproductionandclearanceratesinnormalpubertalmalesbydeconvolutionanalysis.JournalofClinicalEndocrinology&Metabolism1993;76(6):1505-1510.LinderBL,etal.Cortisolproductionrateinchildhoodandadolescence.[seecomment].JournalofPediatrics1990;117(6):892-896.TenS.NewM,MaclarenN.Clinicalreview130:Addision’sdisease2001.JClinicalEndocrinology&Metabolism2001;86(7):2909-2922.RivkeesSA,CrawfordJD.Dexamethasonetreatmentofvirilizingcongenitaladrenalhyperplasia:theabilitytoachievenormalgrowth.Pediatrics2000;106(4):767-773.LiHY,DahirKM,BlevinsLS,Jr.Treatmentofadultpatientswithcongenitaladrenalhyperplasiaduto21-hydroxylasedeficiency:alinicalpracticeaudit.EndocrinePractice2003;9(5):347-352.臨床路徑時(shí)間住院第1天住院第2-6天住院第7天主要診療工作完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫評(píng)估有無(wú)腎上腺危象及電解質(zhì)紊亂必要時(shí)予以對(duì)癥治療維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案）安排完善常規(guī)檢查上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄必要時(shí)行ACTH激發(fā)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步確診隨訪電解質(zhì)等以評(píng)估有無(wú)失鹽表現(xiàn)，并評(píng)估有無(wú)性發(fā)育異常對(duì)患兒進(jìn)行有關(guān)該病的宣教（長(zhǎng)期隨訪、用藥、危害、緊急情況下的治療等）向患兒及家屬交代病情上級(jí)醫(yī)師查房完成三級(jí)查房記錄確診后予激素替代治療評(píng)估治療效果，包括血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)檢查向家長(zhǎng)交代出院后長(zhǎng)期隨訪并調(diào)整藥物劑量的必要性重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、脫水或代謝性酸中毒時(shí)，告病危一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)合并低鈉血癥時(shí)，10%NaCl5mlq6hpo臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、睪酮、17α羥孕酮、染色體、感染性疾病篩查腎上腺B超其他檢查（酌情）：血甲狀腺功能、腎上腺增強(qiáng)CT、性腺B超有脫水及電解質(zhì)紊亂時(shí)予補(bǔ)液等對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、脫水或代謝性酸中毒時(shí)，告病危及一級(jí)