39例急性重癥胰腺炎的治療分析

39例急性重癥胰腺炎的治療分析

【關(guān)鍵詞】急性重癥胰腺炎

急性重癥胰腺炎(severeacutepancreafitis，SAP)是一種臨床常見且來勢極為兇險(xiǎn)的急腹癥。近年來隨著對胰腺外科基礎(chǔ)及臨床研究的不斷深入，提出了以“個體化治療方案”為基礎(chǔ)，按不同病因和不同病期進(jìn)行處理的“臨床綜合治療方案”，從而提高了急性重癥胰腺炎的治愈率?，F(xiàn)將我院1996年1月至2007年4月收治的39例SAP患者的臨床資料分析如下。

1資料與方法

一般資料

本組共39例，其中男18例，女21例，年齡＜45歲12例，45～60歲22例，＞60歲5例。均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組SAP的臨床診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)。其中SAPⅠ級11例，Ⅱ級28例。發(fā)病誘因膽源性最多為24例，非膽源性15例(其中酒精性7例，暴飲暴食3例，妊娠、腹部手術(shù)及不明原因誘發(fā)者5例)。

臨床表現(xiàn)

入院時％(19例)的病例血壓偏低或呈休克狀態(tài)，血清淀粉酶大于500U者占％(22例)，血清鈣低于9mg／dl以下者占％(24例)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在1萬以上，腹腔穿刺30例，陽性者占％，其淀粉酶均在1000U以上。全組病例均具有急性重癥胰腺炎的臨床癥狀和體征。

治療方法

23例因無明顯繼發(fā)感染而采取非手術(shù)治療。主要包括：嚴(yán)密檢測心、肺、腎等重要器官或系統(tǒng)的功能，及早發(fā)現(xiàn)和治療其功能障礙；檢測血糖變化，合理利用胰島素；禁食、胃腸減壓、應(yīng)用制酸藥物等使胰腺休息；用生長抑素抑制胰腺外分泌；積極擴(kuò)容抗休克；糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡；腸外營養(yǎng)(TPN)或腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持；使用硫酸鎂、甘遂等導(dǎo)瀉以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；預(yù)防性應(yīng)用能通過血胰屏障并且對腸道常見菌有效的抗生素。

16例入院時已有繼發(fā)感染征象，并發(fā)膽石癥或嚴(yán)重腹膜炎而行手術(shù)治療。其中胰被膜切開、胰床松動加胰周腹腔多管引流、腹腔灌洗8例；胰被膜切開、胰床松動加胰腺壞死組織清除4例；胰被膜切開、胰床松動加膽囊切除2例；左、右大麥?zhǔn)锨锌谝?例；累計(jì)腹膜后者同時聯(lián)合采用經(jīng)后腰部腹膜后引流1例。

2結(jié)果

非手術(shù)治療組

23例非手術(shù)治療病人中，并發(fā)休克2例，急性腎功能衰竭1例，腹腔內(nèi)感染2例，胰腺假性囊腫3例，其中1例觀察6周后行中轉(zhuǎn)手術(shù)處理，該組無1例死亡。

手術(shù)治療組

16例手術(shù)病人中有2例梗阻性膽道疾病患者治愈；1例膽源性重癥胰腺炎伴多器官功能損害，入院后急診手術(shù)，術(shù)后5小時死亡；1例酒精性患者術(shù)后因并發(fā)腹腔內(nèi)感染而引起多臟器功能衰竭死亡；其余患者均治愈。

3討論

SAP是一種病因復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)的急腹癥，是一種呈瀑布樣發(fā)生的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。SAP的病理分3期：急性反應(yīng)期、感染期和殘余感染期。早期手術(shù)容易誘發(fā)創(chuàng)傷和急性應(yīng)激反應(yīng)，并使原有的血胰屏障破壞，加重局部和全身炎癥反應(yīng)綜合征，且容易誘發(fā)感染，而SAP一旦感染其并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率將明顯增加，非手術(shù)治療則可能糾正SAP引起的一系列早期急性生理紊亂。非手術(shù)治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)，糾正血液動力學(xué)異常，營養(yǎng)支持，同時預(yù)防治療休克、肺水腫、呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎功能衰竭(ARF)及胰性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。具體方法包括：①大量補(bǔ)充液體，糾正水電解質(zhì)紊亂和調(diào)節(jié)酸堿平衡，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑(20％甘露醇)，以減少腹水，同時也可以排除體內(nèi)的酶性物質(zhì)。②應(yīng)用新鮮血漿及白蛋白以提高血漿膠體滲透壓，維持有效血循環(huán)的穩(wěn)定。同時提供抗胰酶活性物質(zhì)，減輕對全身各臟器的損害；并且給予低分子右旋糖酐或復(fù)方丹參改善胰腺的微循環(huán)也非常重要。③常規(guī)應(yīng)用抗酶性物質(zhì)的藥物，減少酶性物質(zhì)的分泌，減輕其對局部的消化作用和對全身臟器的損害。④早期應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染。并給予吸氧，以提高患者的血氧濃度。⑤腹腔有大量滲液時作腹腔穿刺引流。

在非手術(shù)治療的過程中，也不能忽視手術(shù)治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)胰腺大片壞死，感染或形成胰周、腹膜后膿腫，治療效果不佳或病情進(jìn)一步惡化時，應(yīng)及時手術(shù)清除壞死組織和充分引流。胰腺實(shí)質(zhì)壞死＞30％時，即使臨床上無明顯感染征象，也應(yīng)考慮手術(shù)治療。在我院收治的39例病例中，非手術(shù)組中3例并發(fā)假性囊腫，其中2例經(jīng)保守治療完全吸收，1例觀察6周后行手術(shù)處理，該組無1例死亡