兒科學(xué)-小兒腹瀉病及液體療法課件

Diarrheainchildren定義(Definition)?大便性狀改變：稀便、水樣便、粘液便、膿血便?大便次數(shù)比平時(shí)增多：每日≧3次病因(Etiology)內(nèi)因(易感因素)：?嬰幼兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟?機(jī)體防御功能較差?人工喂養(yǎng)外因：?感染性因素（感染性腹瀉）?非感染性因素（非感染性腹瀉）病毒感染性因素細(xì)菌寄生蟲真菌抗生素相關(guān)性腹瀉非感染因素：?飲食因素：即食餌性腹瀉癥狀性腹瀉:過敏性腹瀉:???其它：如乳糖不耐受、天氣因素發(fā)病機(jī)理(Pathogenesis)病毒性腸炎腸毒素性腸炎滲透性腹瀉分泌性腹瀉滲出性腹瀉侵襲性腸炎動(dòng)力性腹瀉食餌性腹瀉PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.滲透性腹瀉病毒侵入小腸粘膜上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累、絨毛破壞絨毛縮短微絨毛腫脹、紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降雙糖（乳糖）吸收減少1分子乳糖－6分子乳酸載體減少消化吸收面積減少糖、脂肪吸收減少葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙滲透壓增加水樣腹瀉?機(jī)理：滲透性腹瀉?病因:各種病毒?臨床特征:1.水樣瀉；2.大便鏡檢正常；3.容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀不重；4.容易出現(xiàn)繼發(fā)乳糖不耐受。?其他：最常累及部位有胃、十二指腸、空腸、回腸分泌性腹瀉ETEC在小腸上部通過菌毛上的粘附因子附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖腸毒素耐熱腸毒素（ST）激活鳥苷酸環(huán)化酶不耐熱腸毒素（LT）激活腺苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)ATPcAMPGPTcGMP抑制小腸吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度大量水樣便?機(jī)理:分泌性腹瀉?病因：產(chǎn)毒性大腸桿菌、霍亂弧菌、難辨梭狀芽胞桿菌?臨床特點(diǎn)：1.水樣瀉；2.大便鏡檢正常；大便中含大量電解質(zhì)3.容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂；中毒癥狀不重。?其他：一般細(xì)菌不入血，也不侵入腸粘膜，所以不產(chǎn)生腸道病理改變滲出性腹瀉侵襲力侵襲性細(xì)菌侵入腸粘膜固有層（繁殖）粘膜充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤滲出、潰瘍、出血粘液膿血便?機(jī)理:滲出性腹瀉?病因：志賀氏菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、侵襲性大腸桿菌、耶爾森氏菌?臨床特征1、痢疾樣瀉：膿血便、粘液膿便、粘液血絲便；2、大便鏡檢：大量WBC、膿細(xì)胞、RBC、吞噬細(xì)胞；3、脫水、電解質(zhì)紊亂較少而中毒癥狀可重。?其他：不同細(xì)菌侵入及累及部位不同。食餌性腹瀉食物質(zhì)、量不當(dāng)消化過程障礙食物積滯在上消化道－胃酸度下降細(xì)菌上移并繁殖分解食物發(fā)酵腐敗內(nèi)源性感染有機(jī)酸（乳酸、乙酸）腸腔內(nèi)滲透壓增高腸蠕動(dòng)增加胺類肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒?機(jī)理：滲透性腹瀉、動(dòng)力性腹瀉?病因:喂養(yǎng)不當(dāng)?臨床特征1.稀糊便或蛋花便,有酸味,有不消化食物殘?jiān)?.一般無脫水和電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀少見；3.大便鏡檢：正常，可見大量脂肪滴。腹瀉病的分類(Classificationofdiarrheadisease)一、病情分類?輕型腹瀉：特點(diǎn):①胃腸道癥狀輕②無脫水、電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡③無中毒癥狀?重型腹瀉：特點(diǎn)：①胃腸道癥狀重②明顯脫水，電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡③中毒癥狀重急性腹瀉：遷延性腹瀉：腹瀉病程慢性腹瀉：腹瀉病程＜2周2周—2月腹瀉病程＞2月二、病程分類???三、病因分類腹瀉病感染性腹瀉非感染性腹瀉病毒性腸炎細(xì)菌性腸炎其他：真菌寄生蟲食餌性腹瀉癥狀性腹瀉過敏性腹瀉其它：腹瀉病的臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)一、腹瀉病的共同表現(xiàn)（一）胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐、腹痛、里急后重）（二）全身中毒癥狀（發(fā)熱、精神食欲差）（三）脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡二、幾種常見類型腸炎臨床表現(xiàn)1.2.3.輪狀病毒腸炎侵襲性細(xì)菌抗生素相關(guān)性腹瀉三、遷延性和慢性腹瀉輪狀病毒腸炎（Rotavirusenteritis）?歷史與現(xiàn)狀?病原：呼腸病毒科，RNA病毒，A組輪狀病毒?流行病學(xué)：病人和病毒攜帶者為傳染源糞-口或呼吸道傳播好發(fā)年齡：6月-24月小流行或散發(fā)，好發(fā)秋冬季?臨床特點(diǎn)1起病方式：急（發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道炎）；2腹瀉特征：大便外觀、量、次數(shù)、常規(guī)；3伴隨癥狀：脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；4腸道外表現(xiàn)：心肌炎、腦炎、皮疹；5自然病程：3-8天；?確診依據(jù)：大便輪狀病毒抗原檢測（ELISA、PCR及核酸探針技術(shù)）。臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestation）一、腹瀉病的共同表現(xiàn)二、幾種常見類型腸炎臨床表現(xiàn)1.輪狀病毒腸炎2.侵襲性細(xì)菌EIEC、志賀菌等①起病急、中毒癥狀重、高熱、休克。②腹痛、里急后重、大便呈粘液膿血。③大便鏡檢：大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞遷延性和慢性腹瀉（ProlongedandChronicDiarrhea?急性腹瀉：腹瀉病程＜2周?遷延性腹瀉：腹瀉病程2周~2月?慢性腹瀉：腹瀉病程＞2月）腹瀉病診Diagnosis斷ofdiarrhea）（disease診斷（Diagonosis）?明確是否為腹瀉病?區(qū)分感染性與非感染性腹瀉?明確病因?病史：1.流行病史：季節(jié)、年齡、散發(fā)或流行、與腹瀉病接觸史、不潔飲食史、有無飲食不當(dāng)?shù)?；過去用藥情況有無長期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等；2.腐糞便性質(zhì)：膿血樣、粘液樣、水樣、蛋花樣、豆渣樣；3.伴隨癥狀：嘔吐、腹痛、發(fā)熱、里急后重等；4.原發(fā)病的病史：有無肺炎、腦膜炎、敗血癥等。，?體格檢查：脫水、酸中毒、心臟體征、腹部壓痛、腸鳴音減低、末梢循環(huán)等?實(shí)驗(yàn)室檢查：1.糞便常規(guī)檢查：糞便外觀、氣味，糞便常規(guī)鏡（有無白細(xì)胞、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、脂肪球，寄生蟲卵及原蟲，霉菌的菌絲和孢子）2.糞便培養(yǎng)3.大便抗原檢查4.大便還原糖試驗(yàn)診斷思路：腹瀉大便白細(xì)胞多膿血便侵襲性細(xì)菌侵襲性大腸桿菌鼠傷寒沙門氏菌空腸彎曲菌耶爾森氏菌志賀氏菌大便白細(xì)胞無或少水樣便非感感染染食餌性病毒癥狀性腸毒素性細(xì)菌其他治?調(diào)整飲食療（Treatment）?預(yù)防和治療脫水：口服補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)液?合理用藥：1.抗生素2.微生態(tài)制劑3.腸粘膜保護(hù)劑4.補(bǔ)鋅治療5.抗分泌治療?加強(qiáng)護(hù)理?預(yù)防并發(fā)癥預(yù)1.合理喂養(yǎng)防（Prevention）2.培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣3.護(hù)理4.做好消毒隔離5.避免濫用廣譜抗生素therapyininfantile小兒腹瀉液體療法Fluiddiarrhea脫水（Dehydration）?定義指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少。小兒體液代謝特點(diǎn)?體液總量相對較多，細(xì)胞外液所占比例大?小兒水代謝旺盛?小兒對水的調(diào)節(jié)能力差兒童更容易脫水，WHY??水代謝和交換速度快，但對水耐受差嬰兒每天水交換量為細(xì)胞外液的1/2,成人僅為1/7?不顯性失水相對較多:肺、皮膚按照公斤體重計(jì)算是成人的2倍?小兒每日保留攝入水分的0.5-3%用于生長發(fā)育?腎臟調(diào)節(jié)功能相對不成熟2017/12/835水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)(Fluid,Electrolyte&Acid-baseDisorders)脫水程度的判斷輕度體液丟失占3-5%體重比例30-50ml/Kg意識狀態(tài)正常/稍差前囟正常中度5-10%50-100ml/Kg萎靡/煩躁凹陷重度10-15%100-120ml/Kg昏睡/昏迷深凹無極干極差無尿有37眼淚粘膜皮膚彈性尿量2017/12/8正常稍干好稍減少無減少干燥差明顯減少無休克低滲性脫水水/鈉丟失鈉>水比例脫水性質(zhì)的判斷等滲性脫水高滲性脫水鈉<水鈉=水血漿滲透壓mOsm/L血鈉濃度(mmol/L)病理生理<280<130280~300130~150>300>150細(xì)胞外脫水細(xì)胞內(nèi)液無明顯變細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)化細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)臨床特點(diǎn)易發(fā)生休克一般的脫水表現(xiàn)高熱、煩渴、煩躁、肌張力增高甚至驚厥、昏迷部分病毒性腸炎患兒38中暑病因2017/12/8慢性腹瀉營養(yǎng)不良伴腹瀉急性吐瀉電解質(zhì)紊亂(Electrolytesdisorder)1.低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L?原因：（1）鉀攝入不足（2）鉀丟失過多（3）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移低鉀臨床表現(xiàn)：?神經(jīng)肌肉：興奮性降低，肌肉無力，腱反射減弱或消失，腸鳴音減弱或消失、腹脹。?心臟：心肌收縮力↓心律紊亂心肌受損：心音低鈍、心動(dòng)過速EKG：T波低平、雙相、倒置、出現(xiàn)U波2.低鈣血癥：血離子鈣<1.0mmol/L低鎂血癥：血鎂<0.74mmol/L?原因:(1）進(jìn)食少，吸收下降(2）大量從糞便中排出(3）輸入液體后血鈣被稀釋及酸中毒糾正后，離子鈣下降(4）原有佝僂病或營養(yǎng)不良者?臨床表現(xiàn)：神經(jīng)、肌肉興奮性增高（主要表現(xiàn)為手足搐搦和驚厥）酸堿失衡(Acid-baseDisorder)代謝性酸中毒原因：1、腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；2、進(jìn)食少，脂肪氧化、酮體增多；3、血容量減少，血液濃縮、循環(huán)遲緩，組織缺氧，乳酸堆積；4、腎血流量不足，尿量減少，排酸保堿功能低下。輕癥：呼吸稍快重癥：神萎、煩躁、昏迷、惡心嘔吐、口唇櫻紅、檢驗(yàn)：代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸深快、呼出丙酮味CO2CPPH血?dú)釨E負(fù)值液體療法(Fluidtherapy)糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂液體療法目的恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能口服補(bǔ)液?適應(yīng)癥：1.中度以下脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒。2.用于補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失3.可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。?相對禁忌癥:1.中重度脫水或嘔吐劇烈2.休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者者3.新生兒。ORS（Oralrehydrationsalts）配方成份鈉氯無水葡萄糖鉀碳酸鹽枸櫞酸鹽滲透壓(mOsm/L)張力2017/12/8第一代ORS(mmol/L)1978年90801112010第二代ORS(mmol/L)1984年90801112010第三代ORS(mmol/L)2006年75657520102451/2張473112/3張3112/3張ORS機(jī)制小腸的Na+–葡萄糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收轉(zhuǎn)運(yùn)Na+葡萄糖細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間隙血液Na+–葡萄糖載體小腸上皮細(xì)胞刷狀緣Na+葡萄糖促進(jìn)Na+、水吸收常用液體成份溶液種類血漿0.9%NS5%GNS0.9g5g每100ml含溶質(zhì)量Na+142154154K+5Cl-(mmol/L)103154154HCO3-24滲透壓(mOsm/L)及張力300等張等張05%GS5%NaHCO31.4%NaHCO35g5g1.4g10g595167595167高張3.5張等張高張8.9張10%KCl13421342溶液張力?張力：溶液中不能通過紅細(xì)胞膜的溶質(zhì)顆粒所產(chǎn)生的滲透壓。?能使懸浮于其中的紅細(xì)胞保持正常體積和形狀的鹽溶液，稱為等張溶液。?判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值相比所得的比值，它是一個(gè)沒有單位但卻能夠反應(yīng)物質(zhì)濃度的數(shù)值。2017/12/850常用的幾種不同張力液體的配制0.9%NS或5%GNS2:1等張含鈉液2:3:14:3:222410%GS或5%GS1.4%NaHCO31張力等張1/22/333121:21:411241/31/5張力計(jì)算：2︰3︰1溶液張力＝（2+1）/（2+3+1）4︰3︰2溶液張力＝（4+2）/（4+3+2）=3/6=1/2=6/9=2/3靜脈補(bǔ)液?定量?定性?定速?見尿補(bǔ)鉀?見驚補(bǔ)鈣?見酸補(bǔ)堿三量三定三先三見?累積損失量?先鹽后糖?先濃后淡?先快后慢?繼續(xù)損失量?生理需要量靜脈補(bǔ)液的步驟總結(jié)1.第一天的補(bǔ)液(累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量)(1)累積損失量的補(bǔ)充累積損失量的計(jì)算輕度50ml/kg脫水性質(zhì)等滲性脫水低滲性脫水中度50~100ml/kg補(bǔ)液的張力1/22/31/3~1/5？重度100~120ml/kg液體的種類3:2:14:3:22:1~4:1？液體性質(zhì)速度：原則是先快后慢高滲性脫水累積損失量應(yīng)在前8~12h內(nèi)補(bǔ)入（高滲性脫水除外、休克除外）靜脈補(bǔ)液的步驟總結(jié)（2）繼續(xù)損失量的補(bǔ)充量：原則是量出為入(一般按照每天丟失10~40ml/kg)性質(zhì)：1/3~2/3張速度：在補(bǔ)充完累積損失量后的12~16小時(shí)均勻滴入（3）