急性百草枯中毒診治專家共識(shí)

急性百草枯中毒專家共識(shí)解讀概述百草枯(PQ)：高效非選擇性接觸型除草劑，遇土失活；發(fā)病率：逐年上升，居第二位；毒性：對(duì)人毒性強(qiáng)，致死量：20%PQ5-15ml(20-40mg/kg)；病死率：高達(dá)50%～70%，居中毒第一位；死亡原因：MODS；主要死因是百草枯肺：APQP時(shí)，肺是主要靶器官，早期表現(xiàn)ALI/ARDS，后期出現(xiàn)肺纖維化。毒代動(dòng)力學(xué)-理化特性百草枯：聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽，白色晶體，無(wú)味，不揮發(fā)，易溶于水，微溶于乙醇，在酸性及中性溶液中穩(wěn)定，遇堿水解，遇土失活，有腐蝕性。毒代動(dòng)力學(xué)-不清楚數(shù)據(jù)來(lái)自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)吸收：胃腸道：主要途徑，吸收率為5％～15％(小腸)

皮膚粘膜：有破損時(shí)；呼吸道：極不易吸收。代謝：⑴口服后0.5～4h達(dá)血漿峰濃度，15-20h緩慢↓。

⑵很少與血漿蛋白結(jié)合，且不分解，分布廣泛：

腎：最早濃度最高；肺：口服后15h濃度達(dá)峰值，為血漿的10-90倍；肌肉：濃度較高，肌＋肺→

儲(chǔ)存庫(kù)→毒物緩慢釋放入血。排泄：主要以原形從腎臟排出；腎功受損→↓10-20倍急性百草枯中毒的診斷APQP的診斷應(yīng)從以下幾個(gè)方面綜合考慮：

㈠確切的接觸史：達(dá)到有害劑量：除草用稀釋液1口或少許污染完整皮膚、食用污染的植物不算有害量

㈡臨床表現(xiàn)：㈢血尿百草枯含量測(cè)定診斷：疑似診斷：㈡

臨床診斷：㈠＋㈡或㈠臨床確診：㈠＋㈡＋㈢；㈠＋㈢；㈡＋㈢急性百草枯中毒的診斷-接觸史服用或接觸史：㈠消化道：最常見，自服或誤服多見；㈡注射途徑：極少見；㈢皮膚粘膜：長(zhǎng)時(shí)間接觸、有破損時(shí)，可造成全身毒性。急性百草枯中毒的診斷-臨床表現(xiàn)㈠消化系統(tǒng)：口腔燒灼感，口腔、食管粘膜糜爛潰瘍，吞咽困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至出現(xiàn)嘔血、便血、胃穿孔、胰腺炎等?！镏卸拘愿尾。憾嘁娪谥兄囟戎卸?，于2～3日出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、黃疸、肝功能異常等。經(jīng)口中毒急性百草枯中毒的診斷-臨床表現(xiàn)㈡泌尿系統(tǒng)：于中毒后2-3d可出現(xiàn)血尿、少尿、蛋白尿，血BUN/Cr↑，嚴(yán)重者發(fā)生急性腎功能衰竭。㈢CNS：頭痛、頭暈、幻覺、昏迷、抽搐等。㈣其他：可有發(fā)熱、心肌損害、鼻衄、貧血等。經(jīng)口中毒急性百草枯中毒的診斷-臨床表現(xiàn)㈤呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咯痰、紫紺、胸悶、胸痛、呼吸困難、雙肺干濕啰音?！锎罅靠诜孩?4h內(nèi)出現(xiàn)肺水腫、出血，多在1-3d因

ARDS死亡；②存活者，1-2W后發(fā)生肺纖維化→呼吸衰竭→死亡?！锓谴罅繑z入：亞急性經(jīng)過(guò)，多于1W左右出現(xiàn)胸悶、憋氣，2-3W呼吸困難達(dá)高峰→多因呼吸衰竭死亡。

★并發(fā)癥：少數(shù)發(fā)生氣胸、縱隔氣腫等。經(jīng)口中毒急性百草枯中毒的診斷-臨床表現(xiàn)㈥輔助檢查：⑴胸部X線：滯后臨床，隨病情而改變。⑵ECG：心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、心律失常、Q-T↑、ST↓等。⑶實(shí)驗(yàn)室檢查：①血?dú)夥治觯旱脱跹Y、代酸、呼堿等；②心肌酶譜：升高；③淀粉酶：輕中度升高；④血常規(guī)：WBC↑

Hb↓PC↓；⑤肝腎功能：多數(shù)明顯異常。經(jīng)口中毒急性百草枯中毒的診斷-臨床表現(xiàn)⑷肺部CT：中毒程度不同而表現(xiàn)各異

①重度中毒：滲出為主，數(shù)天內(nèi)侵犯全肺野；

②輕度中毒：肺紋理增多、散發(fā)局灶性肺纖維化、少量胸腔積液等，病灶可完全吸收；

③中重度中毒：1W內(nèi)：肺紋理增粗、葉間裂增寬，滲出或?qū)嵶円苑蔚准巴鈳橹?，可有胸腔積液；1-2W：肺滲出樣或毛玻璃樣改變迅速擴(kuò)大至全肺→嚴(yán)重缺氧→死亡?！锎婊钫撸?0d肺病變進(jìn)展自動(dòng)終止→逐漸吸收→數(shù)月完全吸收、不留后遺癥。經(jīng)口中毒鐘××，男，50歲，口服PQ100ML入院時(shí)胸片鐘××，男，50歲，口服PQ100ML入院8天胸部CT急性百草枯中毒的診斷-臨床表現(xiàn)接觸性皮炎和粘膜化學(xué)燒傷：皮膚紅斑、水皰、潰瘍等，眼結(jié)膜、角膜灼傷形成潰瘍，甚至穿孔。局部接觸通過(guò)血管、肌肉、皮膚等部位注射雖然罕見，但臨床表現(xiàn)更兇險(xiǎn)，預(yù)后更差。注射途徑急性百草枯中毒的診斷-血、尿百草枯濃度測(cè)定國(guó)內(nèi)無(wú)統(tǒng)一檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)診斷、病情、預(yù)后判斷有益；

㈠放射免疫測(cè)定法：血漿PQ最小檢出量6ng/ml，尿PQ最小檢出量30ng/ml；

㈡分光光度測(cè)定法：樣本量≥5ml，血漿PQ最小檢出量

45ng/ml，尿PQ最小檢出量250ng/ml；

㈢液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用方法：定量檢測(cè)，簡(jiǎn)便快速。

㈣堿和海波試管法：定性檢測(cè)，尿PQ≥2mg/L(＋)，簡(jiǎn)便易行。急性百草枯中毒的救治無(wú)特效解毒劑、救治困難、近年取得一定進(jìn)展；盡早積極清除毒物是治療的關(guān)鍵：

院前催吐→院內(nèi)洗胃導(dǎo)瀉、血液凈化，爭(zhēng)分奪秒！急性百草枯中毒的救治-阻斷毒物吸收

催吐：剌激咽喉部洗胃：洗胃液：清水、肥皂水、2%碳酸氫鈉溶液；洗胃量≥5L，直到無(wú)色無(wú)味即徹底。上消化道出血：改用8mg%去甲腎上腺素冰鹽水洗胃。吸附：洗胃后立即注入15%漂白土溶液(成人1000ml，兒童15ml/kg)或活性炭(成人50-100g，兒童2g/kg)，后續(xù)少量多次灌服吸附劑2-3d。急性百草枯中毒的救治-阻斷毒物吸收導(dǎo)瀉：20%甘露醇、硫酸鈉或硫酸鎂等導(dǎo)瀉，減少吸收。可試用中藥(大黃、芒硝、甘草)導(dǎo)瀉。清洗：皮膚接觸：立即脫去污染衣服，應(yīng)用清水和肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)。眼接觸：流動(dòng)清水沖洗≥15-20min，然后請(qǐng)?？铺幚怼＜毙园俨菘葜卸镜木戎?促進(jìn)毒物排出㈠補(bǔ)液利尿：有利于維護(hù)腎臟功能、促進(jìn)毒物排泄；

⑴適當(dāng)補(bǔ)液＋利尿劑維持尿量：出入量負(fù)平衡

300ml/h(1d)→200ml/h(2d)→100ml/h(2d)→正常；

⑵利尿劑：呋塞米、托拉塞米㈡血液凈化：清除血液毒物的常用方法，可聯(lián)合應(yīng)用。

⑴血液灌流(HP)：盡快(2-4h內(nèi))；多次(根據(jù)血[PQ])

⑵血液透析(HD)：合并腎衰時(shí)用；

⑶血液濾過(guò)(CRRT)：常用CVVH清除毒物＋炎性介質(zhì)；急性百草枯中毒的救治-藥物治療無(wú)特效藥，常用：糖皮質(zhì)激素＋免疫抑制劑＋抗氧化劑

⑴糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍15mg/(kg?d)或等效劑量氫考

⑵免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺10-15mg/(kg?d)

★劑量、療程無(wú)成熟方案；注意副作用(履行告知)

⑶抗氧化劑：理論：清除氧自由基、減輕肺損傷。

SOD、GSH、NAC、MT、vitC、vitE、褪黑素等。

⑷其他藥物：烏司他丁、水楊酸鈉、中藥制劑(血必凈、丹參、銀杏葉提取物)。急性百草枯中毒的救治-對(duì)癥支持治療氧療及機(jī)械通氣：⑴氧療：避免常規(guī)給氧；氧療指征：PaO2＜40mmHg或ARDS。⑵機(jī)械通氣：不增加存活率、延長(zhǎng)生命為肺移植爭(zhēng)取時(shí)間。抗生素：MODS、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑→免疫力↓；

預(yù)防感染：推薦大環(huán)內(nèi)酯類(抗纖維化？)。

明確感染：應(yīng)用強(qiáng)效抗生素。營(yíng)養(yǎng)支持：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選；有禁忌者：腸外營(yíng)養(yǎng)。急性百草枯中毒的救治-對(duì)癥支持治療對(duì)癥處理：頻繁嘔吐：用5-羥色胺受體拮抗劑或吩噻嗪類止吐劑，禁用胃復(fù)安；腐蝕疼痛癥狀：強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑、胃粘膜保護(hù)劑、抑酸劑等。其他治療：放療：控制肺成纖維細(xì)胞數(shù)量、纖維蛋白生成↓→降低病死率？；肺移植：國(guó)外有成功報(bào)道。監(jiān)測(cè)與隨訪監(jiān)測(cè)：⑴血百草枯濃度：即刻＋1次/3d，陰性→停測(cè)。⑵尿百草枯半定量：晨起尿檢，1次/d，直到陰性。

⑶其他指標(biāo)：血尿常規(guī)、肝腎功、心肌標(biāo)記物、血?dú)?、胸?肺CT)→12h內(nèi)完成→1次/3d，直到病情好轉(zhuǎn)。隨訪：時(shí)間：半年；內(nèi)容：肺、肝、腎功能，激素副作用（骨壞死、感染）。急性百草枯中毒后病情評(píng)估與預(yù)后⑴輕型：PQ攝入量<20mg/kg，有胃腸道癥狀，無(wú)其他癥狀，多數(shù)完全恢復(fù)。⑵中-重型：PQ攝入量20-40mg/kg，胃腸道癥狀＋MODS；

1-4d→肝腎損傷，2W內(nèi)→肺損傷，2-3W多死于呼衰。⑶暴發(fā)型：PQ攝人量>40mg/kg，有嚴(yán)重的胃腸道癥狀，

1-4d死于多器官功能衰竭，極少存活。病情評(píng)估：急性百草枯中毒根據(jù)服毒量分型如下：急性百草枯中毒后病情評(píng)估與預(yù)后⑴服毒量：致死量：1-3g；≥20mg/Kg多數(shù)死亡；⑵毒物清除時(shí)間：越晚，