慢性硬膜下血腫引流術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

慢性硬膜下血腫引流術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析【摘要】目的探討慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其防治。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)治療的144例慢性硬膜下血腫的臨床特點(diǎn)，影像學(xué)表現(xiàn)，手術(shù)方法，手術(shù)結(jié)果，及其與復(fù)發(fā)的關(guān)系。結(jié)果術(shù)后患者神經(jīng)功能顯著恢復(fù)，血腫復(fù)發(fā)率%，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率%。影響血腫復(fù)發(fā)的因素有：術(shù)前凝血功能障礙，神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重，血腫中線移位≥5mm，雙側(cè)血腫等。結(jié)論影響CSDH術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的因素較復(fù)雜。選擇恰當(dāng)?shù)牟±?，采用神?jīng)內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)可降低術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】慢性硬膜下血腫；術(shù)后復(fù)發(fā)；引流術(shù)

【Abstract】ObjectiveThestudywasconductedtodetermineandreviewthepreventionandtreatmentofTheclinical,radiological,andoperativefactorsofCSDHwereretrospectivelyanalyzedin144patients，whoweretreatedbyoneburrholesurgery.WeevaluatedthePRraterelatedtopersonal,clinical,surgicalandneuroradiologicalimagingvariables.Inaddition,wereviewedthepreventionandtreatmentofTheneurologicalrecoverywassignificant,hematomarecurrenceratewas%,andcomplicationratewas%.Theinfluencingfactorsofhematomarecurrence:preoperativebloodcoagulationdysfunction,seriousnervedysfunction,hematomamidlineshiftgreaterthanorequal5mm,bilateralhematomaetc.ConclusionThecausativefactorsinthePRofCSDHweremorecomplex.Selectappropriatecases,theuseofnerve-assistedendoscopicsurgerycanreducetherecurrencerateofhematoma.

【Keywords】ChronicSubduralHematoma;Recurrence;Drainage

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病且發(fā)病率目前呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，在臨床上以老年患者為主。以鉆孔閉式引流為首選的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、治愈率高的優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)后約有%～38%的患者血腫復(fù)發(fā)［1］，因此預(yù)防CSDH的復(fù)發(fā)成為CSDH治療的焦點(diǎn)。本文回顧研究2005年1月至2007年12月收治的手術(shù)治療的CSDH患者144例，其中復(fù)發(fā)27例，探討其復(fù)發(fā)的相關(guān)因素及防治措施。

1資料與方法

一般資料2005年1月至2007年12月收治CSDH患者144例，其中男72例，女72例；年齡39～85歲，平均歲。均行頭顱CT或MRI掃描明確診斷，有外傷史者94例，凝血功能障礙50例。

臨床表現(xiàn)根據(jù)Bender分級(jí)，0級(jí)：0例，無(wú)癥狀；Ⅰ級(jí)：24例，有頭昏、頭痛等一般癥狀，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)精神癥狀，無(wú)明顯局灶性神經(jīng)功能缺失；Ⅱ級(jí)：68例，嗜睡或意識(shí)模糊，有精神癥狀，有輕微局灶性神經(jīng)功能缺失；Ⅲ級(jí)：38例，木僵，有明顯精神癥狀和局灶性神經(jīng)功能缺失；Ⅳ級(jí)：14例，昏迷或有腦疝征象。病程3周~6個(gè)月：1個(gè)月26例，1～3個(gè)月106例，3個(gè)月12例。

影像學(xué)檢查均行CT或MRI檢查，血腫位于單側(cè)108例，位于雙側(cè)36例。CT示高密度血腫4例，等密度血腫16例，低密度血腫86例，混合密度血腫38例。血腫中線移位5mm118例，中線移位≥5mm26例。

治療方法鉆孔引流術(shù)取血腫最厚處鉆孔，引流管固定于血腫腔的前上方，引流時(shí)間平均為4d。采用單純雙孔鉆顱、血腫沖洗引流術(shù)98例，神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助下雙孔鉆顱、血腫沖洗引流術(shù)46例。局部麻醉24例，全身麻醉120例。血腫引流量100ml22例，100～200ml82例，200ml40例。血腫腔引流管拔除時(shí)間為術(shù)后2～7d。術(shù)后患者多取仰臥位，頭偏向患側(cè)，多飲水及補(bǔ)充生理鹽水、低滲性鹽水提高顱壓，不使用脫水劑，促進(jìn)腦組織的復(fù)張，閉合血腫腔。應(yīng)用神經(jīng)功能恢復(fù)劑，加強(qiáng)功能鍛煉。

觀察指標(biāo)①神經(jīng)功能恢復(fù)情況：出院時(shí)再次進(jìn)行Bender分級(jí)評(píng)分；②復(fù)發(fā)率：出院后1個(gè)月CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫較出院時(shí)擴(kuò)大為復(fù)發(fā)；③手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：拔除引流管前復(fù)查頭顱CT，觀察有無(wú)手術(shù)引起的并發(fā)癥如氣顱，急性顱內(nèi)血腫，硬膜下積液，低顱壓等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)影響CSDH術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。

2結(jié)果

神經(jīng)功能恢復(fù)情況出院時(shí)Bender分級(jí)：0級(jí)36例，Ⅰ級(jí)72例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例；0～Ⅰ級(jí)病例108例，較入院時(shí)24例顯著增高。出院時(shí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的例數(shù)為36例，較入院前比較明顯減少。

復(fù)發(fā)率CSDH鉆孔引流術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率為%?；颊咝g(shù)前凝血功能障礙、神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重、雙側(cè)血腫、血腫中線移位5mm等均可使復(fù)發(fā)率增高。手術(shù)過(guò)程中使用神經(jīng)內(nèi)窺鏡可降低復(fù)發(fā)率?；颊咝詣e、年齡、頭部外傷史、病程，血腫的CT表現(xiàn)，麻醉方式，血腫引流量與血腫復(fù)發(fā)無(wú)相關(guān)性。

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為%，包括癲癇2例，顱內(nèi)感染2例，非張力性氣顱12例，非癥狀性急性顱內(nèi)血腫8例，硬膜下積液8例，低顱壓6例。經(jīng)保守治療后，均明顯緩解或消失。

3討論

慢性硬膜下血腫在臨床上多見(jiàn)于老年男性，對(duì)其的診斷和治療目前均較明確，但因術(shù)后復(fù)發(fā)率高，因此對(duì)其研究在臨床上有重要的意義。CSDH的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，多數(shù)學(xué)者傾向于血腫腔內(nèi)凝血機(jī)制障礙致血腫外膜持續(xù)出血形成CSDH理論。老年患者由于腦萎縮顱內(nèi)空間相對(duì)增大，血管硬化，橋靜脈拉長(zhǎng)，遇到輕微的慣性力作用時(shí)，橋靜脈撕裂出血，血液積聚于硬膜下腔，引起硬腦膜的炎性反應(yīng)形成包膜，血腫包膜特別是血腫外膜含有豐富的竇狀毛細(xì)血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和分泌纖維蛋白溶酶原激活因子，激活嗜酸性粒細(xì)胞釋放的纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶，溶解纖維蛋白，使局部纖維蛋白溶解過(guò)多，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗凝血作用使血腫腔內(nèi)失去凝血功能，導(dǎo)致血腫包膜新生的血管不斷出血及血漿滲出，嗜酸性粒細(xì)胞的增多，進(jìn)一步造成局部高纖溶狀態(tài)，導(dǎo)致血腫不斷增大［2］。如果術(shù)中或術(shù)后這種持續(xù)出血的病理生理因素未得到明顯的改善，則可能出現(xiàn)術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。CSDH一般不易自愈，首選的治療法式是鉆孔引流，其創(chuàng)傷小，療效確定，患者恢復(fù)良好，但術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率高，文獻(xiàn)報(bào)道血腫復(fù)發(fā)率為%~38%，本組病例為%。

本研究發(fā)現(xiàn)CSDH患者的年齡、性別及頭部外傷史等與術(shù)后血腫復(fù)發(fā)沒(méi)有相關(guān)性。而患者術(shù)前凝血功能障礙，神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重，血腫中線移位≥5mm，雙側(cè)血腫等均可增加CSDH鉆孔引流術(shù)后血腫的復(fù)發(fā)率。神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助下雙孔鉆顱引流術(shù)可擴(kuò)大手術(shù)視野，徹底清除血腫腔死角的殘留血腫，清除纖維束，消除或連接分隔的血腫腔，從而可更大限度地沖洗凈血腫腔內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物，明顯降低術(shù)后CSDH復(fù)發(fā)率［3］。鉆孔引流術(shù)仍存在較多的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，有些甚至很嚴(yán)重，最常見(jiàn)并發(fā)癥是術(shù)后癲癇，發(fā)生率%，最嚴(yán)重并發(fā)癥為腦出血，死亡率%［4］。本組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為%，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥與手術(shù)操作有關(guān)，通過(guò)規(guī)范操作及技術(shù)改進(jìn)得以消除或降低。神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助下鉆孔引流可最大限度地減少手術(shù)操作對(duì)周圍組織如蛛網(wǎng)膜、血管、神經(jīng)、血腫包膜等的損傷，從而減少顱內(nèi)血腫、硬膜下積液等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

CSDH術(shù)后的復(fù)發(fā)與多種因素相關(guān)，選擇恰當(dāng)?shù)牟±捎蒙窠?jīng)窺鏡輔助手術(shù)，術(shù)中減少對(duì)周圍組織的損傷等可降低術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率。對(duì)于存在有較多復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者及術(shù)后癥狀無(wú)改善甚至加重的患者要及時(shí)復(fù)查CT或MRI，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)血腫，給予及時(shí)的治療。

參考文獻(xiàn)

［1］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004:450-457.

［2］KurokawaY,IshizakiE,InabaK,etal.Bilateralchronicsubduralhematomacasesshowingrapidandprogressiveaggravation.SurgNeurol,2005,64(5):444-449.

［3］ShiomiN,ShigemoriM.The3ofendoscopicsurgeryforchronicsubduralShinkeiGeka,2005,33(8):785-788.

［4］StanisicM,Lu