兒童咳嗽變異性哮喘臨證瑣談

兒童咳嗽變異性哮喘臨證瑣談【摘要】結(jié)合病因病機(jī)示意圖分析兒童咳嗽變異性哮喘的病理因素，認(rèn)為其病因不外乎風(fēng)、痰、瘀、虛，常表現(xiàn)為內(nèi)外合邪、氣滯血瘀、正虛邪戀，針對(duì)攻不傷正、補(bǔ)不留邪、宣降并用、痰瘀同治的治則，自擬“截喘止嗽方”以提高抗病能力、減輕機(jī)體對(duì)過(guò)敏因素的應(yīng)激反應(yīng)，從而截?cái)嘞虻湫拖难葑儭?/p>

【關(guān)鍵詞】咳嗽變異性哮喘；病因病機(jī)；“截喘止嗽方”；兒童

咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma，CVA)又稱咳嗽型哮喘、非典型哮喘、隱匿型哮喘，為哮喘前驅(qū)狀態(tài)，病理表現(xiàn)與典型哮喘相似，以氣道慢性炎癥、可變性氣流阻塞和氣道高反應(yīng)性為特征[1]。CVA病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響了患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，約有75％的患者在6～96月演變?yōu)榈湫偷南?。西醫(yī)治療主要選用茶堿類藥物、皮質(zhì)激素或β2受體興奮劑，并倡導(dǎo)吸入治療，雖取得一定療效，但療程長(zhǎng)、易反復(fù)、費(fèi)用高、患兒順從性差、家長(zhǎng)顧慮多。應(yīng)用中醫(yī)中藥，有利于保護(hù)患兒的肺功能和免疫機(jī)能，降低氣道高反應(yīng)，扭轉(zhuǎn)截?cái)啾静〉倪M(jìn)程，進(jìn)一步減少西藥的副作用；有利于避免濫用抗生素、激素，有效地降低治療費(fèi)用，減少不必要的過(guò)度治療，減輕患兒痛苦及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而降低日益增高的哮喘發(fā)病率。

1CVA與典型哮喘的不同病理特點(diǎn)CVA與典型哮喘主要有如下３方面不同的病理特點(diǎn)：炎癥侵犯部位的淺深不同。CVA主要是中央氣道狹窄，此處咳嗽受體最為豐富，故以咳嗽為主；典型哮喘因過(guò)敏性炎癥既作用于中央氣道又作用于周圍氣道，故咳嗽外還有喘息。炎癥的質(zhì)和量不一致，導(dǎo)致輕重不同程度的病理變化。如僅有輕微的支氣管痙攣則胸悶，黏膜腫脹則咳嗽，同時(shí)有各種病理變化[氣道痙攣(spasm)、黏膜水腫、分泌亢進(jìn)(secretion)，即三“Ｓ”]則出現(xiàn)典型的哮喘發(fā)作。由于遺傳等因素導(dǎo)致機(jī)體反應(yīng)的差異，喘息閾值高可能是只咳不喘的原因。這一點(diǎn)提醒我們CVA貌似病輕實(shí)際上未必輕，應(yīng)高度警惕?？疾炷壳爸委煹默F(xiàn)狀，大多給藥1～2周以求短期癥狀的改善，很少長(zhǎng)期隨訪，然而“嬌肺遭傷不易愈”，CVA與哮喘一樣有易復(fù)發(fā)性，因此維持治療2～3月以鞏固療效是必要的。

2病因病機(jī)分析CVA乃哮喘之漸，病機(jī)與哮喘相似，而又有其特殊性，主要表現(xiàn)為內(nèi)外合邪、氣滯血瘀、正虛邪戀。即素體痰濕內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)加外感風(fēng)邪、吸入過(guò)敏原及食物過(guò)敏或情緒變化[內(nèi)風(fēng)即肝風(fēng)，或稱之“emotionalclimate(情緒氣候)”]后，引起肺氣不宣，氣道閉阻，氣郁化熱，耗傷氣陰，或肺氣不暢，肺絡(luò)淤滯，終致纏綿難愈。病兒常表現(xiàn)為形瘦神疲，動(dòng)輒汗出，面色蒼白或蒼黃，滯而不華，于天庭、鼻柱、頰部尤顯，或見花剝苔，脈細(xì)無(wú)力?；颊咭虿≈绿?，又因虛致敏，增強(qiáng)了氣道反應(yīng)性。病理因素則不外乎風(fēng)、痰、瘀、虛等，前三者為標(biāo)，虛為其本。如圖1所示。

3治療方法在治療時(shí)要防止以往一味專事攻邪，泥于宣肺散邪、降氣杜逆，而忽視扶正、畏用參芪之類補(bǔ)氣升提的傾向?！夺t(yī)宗必讀》：“倘專于發(fā)散，恐肺氣益弱，腠理益疏，邪乘虛入，病反增劇也。”《明醫(yī)雜著》：“若形氣病氣俱虛，宜補(bǔ)其元?dú)?，而佐以解表圖1咳嗽變異性哮喘病因病機(jī)示意圖之藥?！毙⑻^(guò)反損傷正氣而不能祛邪外達(dá)。即使由外感引發(fā)，亦須從調(diào)護(hù)正氣著眼，適當(dāng)增用補(bǔ)肺固衛(wèi)之藥。如不注意掌握尺度，使其肺氣更虛，容易重復(fù)受邪，使本向愈之咳疾又復(fù)轉(zhuǎn)甚，終致拖延多日難解，如《諸病源候論·久咳逆上氣》曰:“定后復(fù)發(fā)，連滯，經(jīng)久也?！盋VA臨床證候復(fù)雜，常表現(xiàn)為持續(xù)性、刺激性干咳，發(fā)作期與緩解期無(wú)明顯的界限，不能拘泥于哮喘之傳統(tǒng)分期分型，須抓住主要病機(jī)，靈活施治，做到宣降并用，痰瘀同治，消補(bǔ)兼施。

筆者著眼于治本、抗復(fù)發(fā)、防演變成典型哮喘的原則，通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬“截喘止嗽方”治療CVA，效果顯著。藥物組成：黨參15g、生黃芪15g、白術(shù)10g、防風(fēng)5g、蘇葉6g、香附6g、蟬蛻5g、地龍10g、烏梅5g、葶藶子6g、黃芩6g、赤芍10g、甘草5g。為便于觀察、總結(jié)療效，筆者具體運(yùn)用時(shí)盡量不予過(guò)多的加減變化。一般需要治療數(shù)周甚至數(shù)月。本方以補(bǔ)氣祛風(fēng)為主要特色，以提高抗病能力、減輕機(jī)體對(duì)過(guò)敏因素的應(yīng)激反應(yīng)，并兼顧化痰活血、調(diào)暢氣機(jī)。方中黨參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)肺健脾、固護(hù)衛(wèi)氣，配防風(fēng)疏散外邪，為玉屏風(fēng)散之意；香附味辛能散，微苦能降，微甘能和，“利三焦，解六郁，消飲食積聚、痰飲痞滿”，與蘇葉相配，理氣疏風(fēng)、內(nèi)外分消，寓香蘇散方意，對(duì)兼夾外感宿食者尤宜；蟬蛻輕清涼散、熄風(fēng)止痙；地龍活血通絡(luò)、平喘解痙；烏梅能收斂耗散之肺氣，又可制他藥辛散之偏；病雖久而咳則暴，用葶藶子瀉肺降氣豁痰、祛邪亦即安正；黃芩清肺解毒，長(zhǎng)于抗敏；赤芍活血化瘀，配甘草可酸甘化陰、滋養(yǎng)肺津。全方攻不傷正，補(bǔ)不留邪，標(biāo)本兼顧，相得益彰，而有扶正祛邪、截喘止嗽之效。

4病案舉例梅某，男，7歲，2004年11月初診?？人园肽?，時(shí)輕時(shí)重，夜間臨睡時(shí)及晨起較甚，活動(dòng)后及精神緊張時(shí)亦加劇，有時(shí)單聲咳，有時(shí)連咳數(shù)分鐘，長(zhǎng)則半小時(shí)方止，曾多次在外院治療，一直未見好轉(zhuǎn)。干咳少痰，時(shí)有咽部不適，伴“呃呃”之聲，鼻塞而癢，遇冷頻頻打嚏，平時(shí)汗多，納谷欠馨，夜寐不安，大便偏干。舌紅、苔薄，脈細(xì)數(shù)。詢問(wèn)患兒家長(zhǎng)訴其嬰兒期有“濕疹”史，其父有“過(guò)敏性鼻炎”史。查體:咽紅，兩肺呼吸音粗，偶可聞及少許干啰音。胸片示肺紋理增粗，結(jié)核菌素(PPD|C)試驗(yàn)、肺炎支原體抗體均為陰性，過(guò)敏原檢測(cè)示塵螨與真菌陽(yáng)性，呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率20%。診斷為CVA，證屬正虛邪戀、肺氣郁閉。予自擬“截喘止嗽方”以補(bǔ)氣祛風(fēng)、化痰抗敏，每日1劑，囑經(jīng)常清理被褥，忌食巧克力、飲料、甘蔗汁，加強(qiáng)生活護(hù)理，守方共服3月，患兒咳嗽消失，諸癥向愈。隨訪2年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]向莉，胡儀吉.咳嗽變異型哮喘[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2003，18(10):776.

JohnsonD，LueyJ，OsborkM，etvariantasthma[J].JAsthma，1991，