雙吻合術(shù)加保護性回腸造口在超低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用

雙吻合術(shù)加保護性回腸造口在超低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用【摘要】目的探討雙吻合術(shù)加保護性回腸造口在超低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用價值。方法回顧性總結(jié)2004年6月至2005年12月采用雙吻合術(shù)加保護性回腸造口行超低位直腸癌保肛術(shù)32例，并與同期未行保護性回腸造口的46例雙吻合術(shù)比較吻合口漏的發(fā)生率。結(jié)果46例未行保護性造口回腸雙吻合組6例發(fā)生吻合口漏，32例行保護性回腸造口雙吻合組1例發(fā)生吻合口漏。結(jié)論保護性回腸造口可顯著降低超低位直腸癌雙吻合術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，本法可作為超低位直腸癌保肛術(shù)的一種安全可靠的術(shù)式選擇。

【關(guān)鍵詞】直腸腫瘤超低位前切除雙吻合術(shù)回腸造口術(shù)

【Abstract】ObjectiveToevluatethevalueofdoublestaplingtechniquewithprotectiveileustomyforultra-lowanteriorresectionMethodsAretrospectivlystudycomparingbetweenDoublestaplingtechniquewithprotectiveileustomygroupandwithoutpreventiveileustomygroupwasconducted.ResultsClinicalanastomoticleakageoccurredin6patients(13%)withoutprotectiveileustomyandonly1patientwithileustomy.ConclusionsDoublestaplingtechniquewithprotectiveileustomyissafeandusefulforultra-lowanteriorresection.

【Keywords】RectalneoplasmsUltra-lowanateriorresectionDoublestaplingtechniqueProtectiveileustomy

近年來雙吻合術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)中使用越來越多，吻合口漏是其術(shù)后主要并發(fā)癥，文獻報道不進行保護性造口的情況下吻合口漏的發(fā)生率為%～%［１］。作者回顧性總結(jié)2004年6月至2005年12月采用雙吻合術(shù)加保護性回腸造口行超低位直腸癌保肛術(shù)32例，并與同期未行保護性回腸造口的46例雙吻合術(shù)進行比較，以探討雙吻合術(shù)加保護性回腸造口在超低位直腸癌保肛術(shù)中的安全性和應(yīng)用價值。

1資料和方法

一般資料

本組78例直腸癌患者行超低位前切除術(shù)，其中男43例，女35例；年齡32～76歲。行保護性回腸造口組32例，其中有10例曾行術(shù)前放化療，中位年齡為歲，腫瘤大體分型：腫塊型11例，潰瘍型13例，縮窄型8例。組織學(xué)分類：管狀腺癌13例，乳頭狀腺癌12例，粘液腺癌7例。TNM分期：Ⅰ期4例、Ⅱ期15例、Ⅲ期13例。未行保護性回腸造口組46例，腫瘤大體分型：腫塊型12例，潰瘍型19例，縮窄型15例。組織學(xué)分類：管狀腺癌15例，乳頭狀腺癌23例，粘液腺癌8例。TNM分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期23例、Ⅲ期15例。

手術(shù)操作

手術(shù)操作遵循全直腸系膜切除原則，充分解剖游離直腸直至肛提肌平面，必要時游離結(jié)腸脾曲，確保吻合口近端腸管血供，在直腸擬切斷處近端用直角鉗鉗夾，經(jīng)肛用1：1000PVP沖洗腸管，遠端用線型閉合器關(guān)閉腸腔，采用29－31號管型吻合器吻合腸管。術(shù)畢于盆腔置皮管引流，并經(jīng)肛放置肛管減壓。保護性回腸造口在距回盲部15～20cm處末端回腸外置右下腹壁行雙腔造口，6～8周后行造口回納。

2結(jié)果

兩組術(shù)后恢復(fù)進食與住院時間比較

行保護性回腸造口組術(shù)后恢復(fù)進食時間平均為3d，住院9～14d，平均為10d，未發(fā)生嚴重造口并發(fā)癥。再次入院行回腸造口回納的住院時間為7～10d，平均為9d。未行保護性回腸造口組，術(shù)后恢復(fù)進食時間平均為5d，未出現(xiàn)吻合口漏的患者住院時間為14～30d，平均為17d，出現(xiàn)吻合口漏的患者住院時間為36～78d，平均為52d。

兩組吻合口漏發(fā)生率的比較

本組78例直腸癌患者均行超低位前切除雙吻合術(shù)，其中32例選做保護性回腸造口。當(dāng)患者有明顯的腹部體征，結(jié)合影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局部有明顯積液，應(yīng)高度懷疑吻合口漏，當(dāng)引流管中或陰道內(nèi)出現(xiàn)糞性物，可確診為吻合口漏。46例未行保護性造口的患者中6例發(fā)生吻合口漏，1例術(shù)后4d出現(xiàn)直腸陰道漏，1例術(shù)后吻合口出血保守治療至第6天出現(xiàn)吻合口漏，2例術(shù)后一直有腹脹、發(fā)熱，第7天出現(xiàn)引流管內(nèi)流出糞性物，均行橫結(jié)腸造口，其余2例經(jīng)保守治療后愈合。而行保護性回腸造口的32例中僅1例發(fā)生吻合口漏，經(jīng)營養(yǎng)支持治療與局部沖洗引流后愈合。

3討論

近年來隨著對盆腔解剖學(xué)的深入了解及吻合器的應(yīng)用，各種保肛術(shù)式已成為低位直腸癌患者手術(shù)的首選方式。雙吻合術(shù)與手工或單吻合術(shù)相比，操作簡便、快速，吻合安全可靠，因而更適合超低位前切除，但術(shù)后有一定的吻合口漏發(fā)生率。雙吻合術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的可能原因有：超低位雙吻合位置深，操作困難，局部腸管張力大；(2)直腸殘端線型閉合后，兩端成角，不利于隨后進行的管型吻合；(3)TME作為保肛手術(shù)的一項基本原則，可降低局部復(fù)發(fā)率，但為了保證腫瘤遠端直腸系膜切除范圍，常會影響直腸遠端的血供。因而有文獻認為直腸癌超低位雙吻合術(shù)后應(yīng)常規(guī)行造口［２］，但也有部分學(xué)者懷疑其降低吻合口瘺發(fā)生的有效性，并且認為需再次手術(shù)行造口回納［３］。

本文直腸癌超低位雙吻合術(shù)78例吻合口漏總的發(fā)生率為9％，未行保護性造口的吻合口漏的發(fā)生率為13%，而行保護性回腸造口后，1例發(fā)生吻合口漏,發(fā)生率為％，明顯低于未行保護性造口的雙吻合術(shù)，而且選做保護性造口者多存在客觀上的高危因素如放化療后、營養(yǎng)狀況較差、術(shù)中吻合不滿意等，可見保護性回腸造口對于超低位雙吻合術(shù)的保護有一定的臨床價值。在行保護性回腸造口的基礎(chǔ)上，即使發(fā)生了吻合口漏，由于糞便的轉(zhuǎn)流，可以通過盆腔引流沖洗及營養(yǎng)支持等減輕吻合口漏的癥狀和體征，促進吻合口漏的盡快愈合。

本文32例超低位雙吻合術(shù)加保護性回腸造口后，患者可以早期進食，術(shù)后2～3d腸功能恢復(fù)后即可進食流質(zhì)，而未行保護性回腸造口的患者一般須在術(shù)后5～7d吻合口漏危險期過后方可進食，延長了住院時間。保護性回腸造口術(shù)后6～８周行造口回納術(shù)，22例均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，平均住院時間9d。保護性回腸造口術(shù)后雖然需再次手術(shù)行造口回納，但兩組未發(fā)生吻合口漏患者的住院時間類同，而未行保護性造口者一旦發(fā)生吻合口漏將明顯延長住院時間，綜合評價，未行保護性回腸造口實際上縮短了住院時間。在超低位或低位前切除術(shù)中，行橫結(jié)腸造口或者末端回腸造口后,吻合口漏的發(fā)生率相差無幾［４］,但作者更傾向于末端回腸造口。因橫結(jié)腸造口發(fā)生造口脫垂、回縮、壞死和造口旁疝的機會明顯增多,手術(shù)操作較回腸造口復(fù)雜。

本文資料顯示，雙吻合術(shù)加保護性回腸造口術(shù)后吻合口漏發(fā)生率低，可作為超低位直腸癌保肛術(shù)的一種安全可靠的術(shù)式選擇。

【參考文獻】

1VarmaJS,ChanACW,LiMKW,etal.Lowanteriorresectionoftherectumusingadoublestaplingtechnique.BrJSurg,1992,79:836～838.

2KaranjiaND,CorderAP,BeamPJ,etal.Leakagefromstapledlowanastomosisaftertotalmesorectalexcisionforcarcinomaoftherectum.BrJSurg,1994,81(8):1224～1226.

3BaileyCM,WheelerJM,BirksM,etal.Theincidenceandcausesofpermanentstomaafteranteriorresection.ColorectalDis,2003,5:331～334.