自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)

自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容

一、自閉癥的定義

二、自閉癥兒童心理和行為特征

三、自閉癥兒童診斷與鑒別標(biāo)準(zhǔn)

四、自閉癥兒童評估流程與評估項(xiàng)目自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)一、自閉癥的涵義自閉癥（autism）又叫做孤獨(dú)癥或全面性發(fā)育障礙，是一種因神經(jīng)心理功能異常而導(dǎo)致交流、社會交往和行為三方面同時出現(xiàn)嚴(yán)重問題的綜合征。關(guān)于自閉癥的定義有多種，如：

——一種顯著影響語文和非語文溝通及社會性互動的發(fā)展性障礙，通常在三歲前明顯，這種障礙使得兒童的教育表現(xiàn)受到不利的影響。其它相關(guān)特征包括重復(fù)性的活動、刻板運(yùn)動、抗拒環(huán)境或日常規(guī)律的改變以及感覺經(jīng)驗(yàn)的不尋常反應(yīng)。美國《障礙者教育法案》（IDEA）自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)——在三歲以前表現(xiàn)出異常、有缺陷的發(fā)展；特點(diǎn)為在社交互動，溝通，及局限、重復(fù)行為三方面的功能異常。男童的發(fā)生率比女童高出三至四倍?！秶H疾病分類手冊—第十版》（ICD—10，1992）——因神經(jīng)心理功能異常而顯現(xiàn)出溝通、社會互動、行為及興趣表現(xiàn)上有嚴(yán)重問題，造成在學(xué)習(xí)及生活適應(yīng)上有顯著困難者。臺灣《身心障礙及資賦優(yōu)異學(xué)生鑒別原則與鑒別基準(zhǔn)》（1998）從上述各定義中可以看出，各個定義對自閉癥界定的共同點(diǎn)在于：認(rèn)為自閉癥是一種發(fā)育障礙，具體表現(xiàn)在三個方面，即社會交往、溝通與刻板性重復(fù)行為。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)二、自閉癥兒童的心理與行為特征自閉癥兒童心理行為特征主要表現(xiàn)在下述幾個方面（并非所有自閉癥兒童都存在這些問題）：（一）語言發(fā)展遲緩和異常自閉癥兒童的語言能力各不相同，約有50％的自閉癥兒童沒有溝通性的語言，有語言的也常表現(xiàn)出鸚鵡式仿說，答非所問，聲調(diào)缺乏變化的特征。他們中大多數(shù)有語言缺損情況，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)——語言發(fā)展遲緩

學(xué)者研究認(rèn)為，50%的自閉癥兒童最終會使用有用的語言。而具有一定語言能力的自閉癥兒童以極有限的方法進(jìn)行言語活動，不能與他人交流，主要有以下溝通困難：

1.缺乏口語能力或語言缺乏功能性；

2.誤用人稱代名詞，

3.從一個話題向另一個話題轉(zhuǎn)變時，很難改變自己的注意焦點(diǎn)；

4.同兩個以上的人交流時，很難保持同一個交流的話題；

5.因反復(fù)行為而影響交流；

6.與交談?wù)吆茈y保持視線接觸。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)——重復(fù)性語言重復(fù)性語言是指持續(xù)反復(fù)地說著所聽到的他人的部分語言。這種類型的交流幾乎發(fā)生在所有咿呀學(xué)語的嬰兒身上。正常兒童3歲左右時，這種現(xiàn)象即消失，而自閉癥兒童可能會將這種現(xiàn)象持續(xù)終生。重復(fù)性語言既有即時性的，也有延遲性的。即時性的重復(fù)語言是重復(fù)剛聽到的；延遲性的重復(fù)性語言包含了自閉癥兒童重復(fù)以前某個時間周期所聽到的言語，即無意義的重復(fù)所聽到的。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)——語言的聲調(diào)、重音、速度、節(jié)律及音調(diào)等方面的異常自閉癥兒童說話時的語調(diào)、速度等，往往存在問題，最為常見的是說話時表現(xiàn)出的語調(diào)平板單一，有的則用高尖的聲音說話，有的在說話的句子與句子之間沒有間隙而顯得很快；有的在說話時不能控制音量等，問題各異。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)（二）社會交往障礙

1.不能進(jìn)行社會交往

2.不能建立伙伴關(guān)系

3.依戀關(guān)系缺乏

4.感情和社會互動方面困難他們不容易去理解他人的面部表情，不會“察顏觀色”；也不能恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)自己的感情。這些特征反映了自閉癥兒童對他人心理解讀的能力有嚴(yán)重的缺陷，他們不明白自己的信念、要求和愿望與別人的是不同的。這種障礙就是所謂的心理理論缺損。有學(xué)者研究認(rèn)為這種缺損不是一般的心理遲滯,而是涉及到對心理狀態(tài)進(jìn)行歸因時特定的缺陷。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)（三）興趣和行為異常

1.興趣異常狹窄

2.反復(fù)性行為是一種不適當(dāng)行為，它包括了強(qiáng)迫性觀念、痙攣和持續(xù)癥。強(qiáng)迫性觀念是持續(xù)并會導(dǎo)致焦慮不安的某種想法、沖動或反復(fù)性想象。痙攣則是在一種沒有預(yù)告的情況下反復(fù)發(fā)生的不隨意運(yùn)動。持續(xù)癥是在一個不適當(dāng)?shù)姆秶锓磸?fù)進(jìn)行的言語或行為，如大發(fā)脾氣的時間過長或情緒單調(diào)。

3.自傷行為

4.攻擊性行為自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)5.自我刺激行為是一種重復(fù)性的、刻板性的行為，這些行為似乎無目的，只有提供感官刺激，如旋轉(zhuǎn)物體、拍打臉頰、擺手、凝視等。6.同一性行為表現(xiàn)過多的習(xí)慣行為，極度討厭改變。具有特殊固定的衣、食、住、行習(xí)慣，玩法單調(diào)缺乏變化，如果稍有變化，就不能接受而抗拒哭鬧。7.日常生活能力缺乏照顧個人基本需求的能力，有明顯的障礙，如穿衣、吃飯、如廁等行為能力缺乏。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)（四）感知覺和運(yùn)動障礙許多自閉癥兒童有明顯的感知覺障礙，有些對感覺刺激如光、噪音、觸覺或痛覺等反應(yīng)過度遲鈍，有些則反應(yīng)過度敏感。或無法過濾整合有效信息，并作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。自閉癥兒童也存在運(yùn)動性障礙。這些運(yùn)動性障礙包括體態(tài)的異常，臉部、頭、身體、四肢的運(yùn)動異常，眼睛的運(yùn)動異常；重復(fù)性的手勢和動作以及笨拙的走路姿態(tài)等。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)（五）認(rèn)知缺陷自閉癥發(fā)生在從超常到弱智的各種智力水平的兒童身上。而且大多數(shù)自閉癥兒童都伴隨著弱智。大約20%的自閉癥兒童有正常智力，30%有輕度至中度智力障礙，42%有中度和極重度智力障礙。目前學(xué)者們對自閉癥兒童認(rèn)知障礙的研究主要集中于三個方面，即言語認(rèn)知障礙、情感認(rèn)知障礙及執(zhí)行功能障礙。在認(rèn)知障礙的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)下列問題：自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)——語言能力的研究1.在會話中，自閉癥兒童所使用的詞匯很有限，不能有效使用學(xué)過的詞匯；使用代名詞時經(jīng)常出現(xiàn)錯位現(xiàn)象，如把“你”說成“我”等。2.會話時抓不住交談的重點(diǎn)，好拘泥于某一細(xì)微處；會話中，會對某一話題作無數(shù)次的重復(fù)；常一個人獨(dú)占話題，隨意地打斷或改變對方的話題。——注意能力的研究1.在注意特征中，敏感與遲鈍同時并存。2.過渡選擇和無視刺激兩種傾向兼而有之。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)——記憶能力的研究自閉癥兒童的優(yōu)勢記憶與劣勢記憶并存。他們的機(jī)械記憶和視覺記憶都具有很強(qiáng)的優(yōu)勢，如記憶列車時刻表、家中物體的位置等；但理解記憶和意義記憶的效果很差；另外，他們的短期記憶較強(qiáng)，而對以前記憶的材料進(jìn)行重組性編碼時，就顯得困難重重。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)——情感認(rèn)知障礙的相關(guān)研究

1.缺乏對他人情緒注意的能力。

2.雖然能模仿別人的表情，但很難遵照他人的指示，做出相應(yīng)的表情。

3.大都能理解“喜”、“悲”等基本面部表情，但很南理解“驚訝”這類面部表情。他們普遍缺乏對他人情感的認(rèn)知。他們的情感認(rèn)知障礙是雙向的，既不太關(guān)心他人的表情，也不太受他人表情的影響?！獔?zhí)行功能障礙的相關(guān)研究

研究發(fā)現(xiàn)自閉癥兒童缺乏靈活解決問題的策略，缺乏變通能力，不會用改變策略的方法來解決問題。這是自閉癥兒童伴有執(zhí)行功能障礙的突出表現(xiàn)。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)三、自閉癥兒童鑒別與診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，國際上對自閉癥兒童的鑒別主要依據(jù)世界衛(wèi)生組織編寫的《國際疾病分類手冊—第十版》（ICD—10，1992）以及美國精神病學(xué)協(xié)會編寫的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊—第四版》（DSM—IV，1994）中提出的有關(guān)自閉癥兒童的鑒別標(biāo)準(zhǔn)。

ICD—10的鑒別標(biāo)準(zhǔn)（一）交互性社會交往方面本質(zhì)上的障礙，下列五項(xiàng)中至少要有三項(xiàng)：1.無法恰當(dāng)?shù)乩醚凵?、臉部表情、身體姿勢和手勢等肢體語言來調(diào)節(jié)社會交往。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)2.未能發(fā)展出(符合其智力年齡，且有充分發(fā)展機(jī)會下的)同伴關(guān)系及和同伴彼此分享喜好的事物、活動及情緒的能力。3.在緊張或痛苦時，極少尋求或讓別人來安慰和愛撫自己，別人感到緊張或痛苦時也幾乎不去安慰和愛撫別人。4.缺乏主動地與別人分享快樂的能力（例如別人高興時自己也感到高興，自己快樂時也把別人代入爐埃勒中）。5.缺乏社會情緒的交互性，對別人的溝通性行為反應(yīng)有障礙或作出不恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)(二)溝通方面本質(zhì)上的障礙，下列五項(xiàng)中至少要有兩項(xiàng)：1.口語發(fā)展遲滯或完全沒有發(fā)展，而且沒有用手勢、啞語等替代性的溝通方式來輔助溝通的意圖。2.不太會引發(fā)或維持一來一往的對話，對別人的話語不會予以交互性的反應(yīng)。3.以刻板、重復(fù)或特異的方式使用字詞或短語。4.言語的音高、重音、音速、節(jié)律和聲調(diào)等又異常。5.缺乏各種自發(fā)的裝扮性游戲或年幼時的社會性模仿游戲。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)(三)局限、重復(fù)以及刻板的行為模式、興趣和活動，下列六項(xiàng)中至少要有兩項(xiàng)：1.執(zhí)著于刻板、狹窄的興趣。2.對某些不尋常的物品特別著迷。3.強(qiáng)迫性地執(zhí)著于某些不具功能性的常規(guī)或儀式。4.經(jīng)常出現(xiàn)刻板或重復(fù)的動作，包括手部或手指的拍打、扭轉(zhuǎn)或復(fù)雜的全身動作等。5.對游戲材料的某些部分或無功能的成分的執(zhí)著（如氣味、表面的觸感、發(fā)出的嗓音或震動等）。6.對于環(huán)境中細(xì)小的、無關(guān)緊要的變化感到痛苦。(四)必須在3歲前出現(xiàn)以上三個方面的發(fā)展遲緩或障礙。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)DSM—IV的鑒別標(biāo)準(zhǔn)

（一）在以下1、2、3三個項(xiàng)目中要符合6條，其中在1項(xiàng)至少符合2條，在2和3項(xiàng)中至少符合1條。1.在社會交往方面存在質(zhì)的缺損，表現(xiàn)為下列中的至少兩條：

(1)在諸如目光對視、面部表情、身體姿勢和社交姿勢等多種非語言交流行為方面存在顯著缺損。

(2)不能建立適合其年齡水平的的伙伴關(guān)系。

(3)缺乏自發(fā)性地尋求與他人共享快樂、興趣和成就的表現(xiàn)，例如不會向他人顯示、攜帶或指向感興趣的物品。

(4)與人的社會或感情交往缺乏，例如不會主動參與游戲活動，喜歡獨(dú)自嬉玩。

自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)2.在交往方面存在質(zhì)的缺陷，表現(xiàn)為下列中的至少1條：（1）口頭語言發(fā)育延遲或完全缺乏，且沒有用其他交流形式例如身體姿勢和啞語來代替的企圖。（2）擁有充分語言能力卻表現(xiàn)為缺乏主動引發(fā)或維持與他人對話的能力。（3）語言刻板、重復(fù)或語言古怪。（4）缺乏適合其年齡水平的裝扮性游戲或模仿性游戲。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)3.行為方式、興趣和活動內(nèi)容狹隘、重復(fù)和刻板，表現(xiàn)為以下中的至少1條：（1）沉湎于一種或多種狹隘和刻板的興趣中，在興趣的強(qiáng)度或注意集中程度上是異常的。（2）固執(zhí)地執(zhí)行某些特別的無意義的常規(guī)行為或儀式行為。（3）刻板、重復(fù)的動作行為，例如手的揮動、手指撲動或復(fù)雜的全身動作。（4）持久地沉湎于物體的部件。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)（二）在以下三個方面至少有一方面的功能發(fā)育遲滯或異常，而且發(fā)病在三歲以前。

1.社會交往

2.社交語言的運(yùn)用

3.象征性或想象性游戲

(三)無法用Rett障礙或兒童瓦解性精神病解釋。上述兩大鑒別標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)概括歸納為以下三個標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)一：顯著口語、非口語溝通困難者。標(biāo)準(zhǔn)二：顯著社會互動困難者。標(biāo)準(zhǔn)三：表現(xiàn)固定而有狹窄的行為模式及興趣者。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)——《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》（CCMD-3，2001年）《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第二版）》（CCMD-2）中首次有了“兒童孤獨(dú)癥”的診斷，當(dāng)時將其歸屬于“兒童精神病”的分類名目下，但其后注明為廣泛發(fā)育障礙。而CCMD-2-R（1995）則將兒童孤獨(dú)癥明確歸屬于廣泛性發(fā)育障礙，在診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇和制訂方面直接1989年借鑒和吸收了ICD-10和DSM-Ⅳ的經(jīng)驗(yàn)。2001年出版CCMD-3在結(jié)構(gòu)和內(nèi)容上都較CCMD-2-R更接近于ICD-10，進(jìn)一步符合了國際疾病分類和學(xué)術(shù)發(fā)展思想。（見下表）自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)

CCMD-3的孤獨(dú)癥癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、在下列（1）、（2）、（3）項(xiàng)中，至少有7條，且（1）至少有2條，（2）、（3）項(xiàng)至少各有1條：（1）人際交往存在質(zhì)的損害，至少2條：a.對集體游戲缺乏興趣，孤獨(dú)，不能對集體的歡樂產(chǎn)生共鳴；b.缺乏與他人進(jìn)行交往的技巧，不能以適合其智齡的方式與同齡人建立伙伴關(guān)系，如僅以拉人、推人、摟抱作為與同伴的交往方式；c.自娛自樂，與周圍環(huán)境缺少交往，缺乏相應(yīng)的觀察和應(yīng)有的情感反應(yīng)（包括對父母的存在與否亦無相應(yīng)反應(yīng)）；d.不會恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用眼對眼的注視、以及用面部表情，手勢、姿勢與他人交流；e.不會做扮演性游戲和模仿社會的游戲（如：不會玩過家家等)；f.當(dāng)身體不適或不愉快時，不會尋求同情和安慰；對別人的身體不適或不愉快也不會表示關(guān)心和安慰；自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)（2）言語交流存在質(zhì)的損害，主要為語言運(yùn)用功能的損害：a.口語發(fā)育延遲或不會使用語言表達(dá)，也不會用手勢、模仿等與他人溝通；b.語言理解能力明顯受損，常聽不懂指令，不會表達(dá)自己的需要和痛苦，很少提問，對別人的話也缺乏反應(yīng)；c.學(xué)習(xí)語言有困難、但常有無意義的模仿言語或反響式言語，應(yīng)用代詞混亂；d.經(jīng)常重復(fù)使用與環(huán)境無關(guān)的言詞、或不時發(fā)出怪聲；e.有言語能力的患兒，不能主動與人交談、維持交談，及應(yīng)對簡單；f.言語的聲調(diào)、重音、速度、節(jié)奏等方面異常，如說話缺乏抑揚(yáng)頓挫，言語刻板；自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)（3）興趣狹窄和活動刻板、堅(jiān)持環(huán)境和生活方式不變，至少具有下列中的一項(xiàng)：a.興趣局限，常專注于某種或多種模式，如旋轉(zhuǎn)的電扇、固定的樂曲、廣告詞、天氣預(yù)報(bào)等；b.活動過度、來回踱步、奔跑、轉(zhuǎn)圈等；c.拒絕改變刻板重復(fù)的動作或姿勢，否則會出現(xiàn)明顯的煩躁和不安；d.過分依戀某些氣味、物品或玩具的一部分，如特殊的氣味、一張紙片、光滑的衣料、汽車玩具的輪子等，并從中得到滿足；e.強(qiáng)迫性地固著于特殊而無用的常規(guī)性或儀式性動作或活動；自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)2、通常起病于3歲以內(nèi)。3、排除Asperger綜合征、Heller綜合征（童年瓦解性精神障礙）、Rett綜合征、特定感受性語言障礙、兒童分裂癥。CCMD-3還指出，若患兒癥狀不典型（只能部分滿足上述孤獨(dú)癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)），或發(fā)病年齡不典型（如在3歲后才出現(xiàn)癥狀），則可考慮診斷為不典型孤獨(dú)癥。自閉癥兒童特性與診療和鑒別標(biāo)準(zhǔn)四、自閉癥兒童評估流程與評估項(xiàng)目（一）評估流程1.轉(zhuǎn)介2.篩選（1）檢查