上消化道出血09

上消化道出血第一頁，共四十四頁。編輯課件

上消化道出血:Treitz韌帶以上的消化道引起(yǐnqǐ)的出血(食管,胃,十二指腸,胰,膽,胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變)大量出血:短期內(nèi)失血超過1000ml或循環(huán)血量20%主要臨床表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，及血容量減少而發(fā)生的急性周圍循環(huán)衰竭。概念第二頁，共四十四頁。編輯課件病因(一)食管疾病(二)胃十二指腸疾病(三)門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂(pòl(fā)iè)(四)胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍(五)上消化道鄰近器官或組織的疾病(六)全身疾病在胃腸道表現(xiàn)出血第三頁，共四十四頁。編輯課件常見病因消化性潰瘍(胃和十二指腸(shíèrzhǐcháng))33-51%食管和胃靜脈曲張23-33%急性胃粘膜病變 3-19%Mallory-Weiss綜合征 1-10%腫瘤 1-5%其他 0-7%第四頁，共四十四頁。編輯課件臨床表現(xiàn)

消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度(sùdù)，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系。

第五頁，共四十四頁。編輯課件臨床表現(xiàn)嘔血(ǒuxuè)與黑糞失血性周圍循環(huán)(xúnhuán)衰竭血象(xuèxiàng)變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥第六頁，共四十四頁。編輯課件（一）出血方式：1、嘔血：出血部位在空腸曲氏韌帶以上時(shí)，臨床表現(xiàn)為嘔血，出血速度快量又多，嘔血的顏色是鮮紅色；出血后血液在胃內(nèi)潴留時(shí)間較久，經(jīng)胃酸作用變成正鐵血紅蛋白而呈咖啡色。2、糞便潛血:慢性(mànxìng)小量出血以糞便潛血陽性表現(xiàn)。第七頁，共四十四頁。編輯課件3、黑糞或柏油樣糞便(fènbiàn)：表示出血部位在胃腸道。十二指腸部位病變的出血速度過快時(shí)，在腸道停留時(shí)間短，糞便顏色會(huì)變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時(shí)，糞便顏色為鮮紅色。在空腸、回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時(shí)，也可有黑糞。第八頁，共四十四頁。編輯課件（二）失血性周圍循環(huán)衰竭：1、大量出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭：臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥。2、失血量大、出血不止或治療不及時(shí)血液(xuèyè)灌注減少和細(xì)胞缺氧。皮膚呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復(fù)。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力。第九頁，共四十四頁。編輯課件3、缺氧、酸中毒和代謝產(chǎn)物蓄積：周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管廣泛受損，大量體液淤滯于腹腔內(nèi)臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液(xuèyè)供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，患者精神萎糜、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊，嚴(yán)重導(dǎo)致死亡。第十頁，共四十四頁。編輯課件（三）氮質(zhì)血癥：分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥3種。1、腸源性氮質(zhì)血癥：大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物的腸道被吸收，以致(yǐzhì)血中氮質(zhì)升高。第十一頁，共四十四頁。編輯課件2、腎前性氮質(zhì)血癥：由于周圍循環(huán)(xúnhuán)衰竭，造成腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)貯留。糾正低血壓及休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。

第十二頁，共四十四頁。編輯課件3、腎性氮質(zhì)血癥：由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血(shīxuè)加重了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現(xiàn)少尿或無尿。在出血停止的情況下，經(jīng)過補(bǔ)足血容量、糾正休克而血尿素氮不能降至正常。氮質(zhì)血癥往往持續(xù)4天以上。第十三頁，共四十四頁。編輯課件（四）發(fā)熱：大量出血后，多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能有：1、由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、散熱減少。2、血紅蛋白分解和吸收等因素(yīnsù)導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。3、繼發(fā)感染。第十四頁，共四十四頁。編輯課件（五）代償功能：出血超過血容量1/41、兒茶酚胺大量釋放，周圍循環(huán)阻力(zǔlì)和心脈率增加，以維持各個(gè)器官血液灌注量。2、醛固酮和垂體后葉素分泌增加，盡量減少組織間水分的丟失，以恢復(fù)和維持血容量。3、造血系統(tǒng)，血細(xì)胞增殖活躍，紅細(xì)胞和網(wǎng)織細(xì)胞增多。第十五頁，共四十四頁。編輯課件診斷思路是上消化道出血(chūxiě)嗎?出了多少(duōshǎo)血?出血(chūxiě)停止了嗎?什么原因引起的出血?第十六頁，共四十四頁。編輯課件（一）上消化道大量出血的早期識(shí)別:1、上消化道出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭征象(zhēngxiàng)的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞，就必須與其他病因引起的出血性休克相鑒別。2、鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液相區(qū)別。第十七頁，共四十四頁。編輯課件（一）上消化道大量出血的早期識(shí)別:3、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別(qūbié)。4、口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，有時(shí)需鑒別。第十八頁，共四十四頁。編輯課件

呼吸系統(tǒng)

消化系統(tǒng)咯出

嘔出喉癢、胸悶咳嗽(késòu)上腹不適、惡心鮮紅

棕黑色、暗紅色泡沫痰食物殘?jiān)鼔A性酸性除非咽下，否則無有、可持續(xù)數(shù)日可以咯血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血(ǒuxuè)的鑒別血液(xuèyè)來源出血方式出血前癥狀血色血內(nèi)混有物酸堿反應(yīng)黑便出血后的痰咯血嘔血第十九頁，共四十四頁。編輯課件根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)做出判斷排除(páichú)消化道以外的因素明確上消化道還是(háishi)下消化道出血第二十頁，共四十四頁。編輯課件★出血量的估計(jì)出血量5ml以上：潛血陽性出血量50-100ml：黑便胃內(nèi)儲(chǔ)血量250-300ml：表現(xiàn)嘔血出血量＜400ml：無全身癥狀出血量>400ml：頭暈、心慌、乏力等全身等癥狀。出血量>1000ml：暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安等周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)。出血量>2000ml：除暈厥外，尚有氣短、無尿。

第二十一頁，共四十四頁。編輯課件大量出血(chūxiě)時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱）脈搏：100～120次/每分鐘以上，失血估計(jì)為800～1600ml；脈搏細(xì)微，甚至觸不到時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上脈搏第二十二頁，共四十四頁。編輯課件急性失血800ml以上時(shí)（占總血量20%）收縮壓可正常(zhèngcháng)或稍升高，脈壓縮小。急性失血800～1600ml時(shí)（占總血20%～40%）收縮壓可降至70～80mmHg，脈壓小。急性失血1600ml以上時(shí)（占總血量的40%）收縮壓可降至50～70mmHg。血壓第二十三頁，共四十四頁。編輯課件1．反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅或鮮紅色血便。2．胃管抽出物有較多新鮮血。3．在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓脈搏，一般狀況未見改善或中心靜脈壓仍在下降。4．血紅蛋白(xuèhóngdànbái)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。5．腸鳴音活躍。6.補(bǔ)液與尿量足夠時(shí),血尿素氮持續(xù)或再次升高。出血是否(shìfǒu)終止第二十四頁，共四十四頁。編輯課件出血(chūxiě)的病因病史實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡:首選急診(jízhěn)胃鏡檢查(24~48hr)X線鋇餐其他:選擇性動(dòng)脈造影第二十五頁，共四十四頁。編輯課件治療原則:抗休克,積極(jījí)補(bǔ)充血容量（一）一般的急救措施禁食,臥床休息(xiūxi),保持呼吸道通暢嚴(yán)密監(jiān)測生命體征第二十六頁，共四十四頁。編輯課件（一）一般措施：1護(hù)理與觀察：急診處理，臥床、保持安靜，煩燥不安者適當(dāng)鎮(zhèn)靜（肝病慎用）吸氧。加強(qiáng)對(duì)病情的觀察與護(hù)理，了解嘔血黑便情況觀察神色和肢體皮膚是否冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量；保持靜脈通路，必要(bìyào)時(shí)測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息。測血紅蛋白、紅細(xì)胞及血細(xì)胞比容變化，以正確判斷出血量的多少及出血是否停止。。第二十七頁，共四十四頁。編輯課件2飲食：大量出血者，有惡心嘔吐、休克者宜禁食，嘔吐停止后進(jìn)流食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。對(duì)非食管靜脈曲張破裂出血應(yīng)盡早進(jìn)食，以利于中和胃酸，保持(bǎochí)水電平衡，促進(jìn)腸蠕動(dòng)食管靜脈曲張破裂出血進(jìn)食時(shí)間適當(dāng)延長，出血停止2－3天后進(jìn)流食。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素。第二十八頁，共四十四頁。編輯課件（二）積極補(bǔ)充血容量立即配血，建立有效靜脈通道(tōngdào)，輸足量全血。緊急輸血指征改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)Hb＜70g/L或Hct＜25%第二十九頁，共四十四頁。編輯課件（三）止血措施1、藥物治療(zhìliáo)（1）應(yīng)用止血?jiǎng)龠M(jìn)凝血：

立止血1KU肌注或IV每12小時(shí)一次，止血敏2-3克VD1-2次止血芳酸0.25-0.5VD1-2次/日凝血酶500-1000單位，每4-6小時(shí)一次或胃管內(nèi)注入治療。第三十頁，共四十四頁。編輯課件（2）抑制胃酸分泌(fēnmì)和保護(hù)胃粘膜H2受體拮抗劑：甲氰咪胍、雷尼替丁，法莫替丁；質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑泮托拉唑，蘭索拉唑，靜脈注射，一次40mg。1-2次/日第三十一頁，共四十四頁。編輯課件（三）止血(zhǐxuè)措施1、食管胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂大出血藥物(yàowù)止血?dú)饽覊浩戎寡獌?nèi)鏡治療手術(shù)治療第三十二頁，共四十四頁。編輯課件外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科(nèikē)治療無效應(yīng)盡量避免經(jīng)頸靜脈門體靜脈分流(fēnliú)術(shù)尤其適用于準(zhǔn)備肝移植的患者第三十三頁，共四十四頁。編輯課件（三）止血(zhǐxuè)措施2、非靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)上消化道出血

------消化性潰瘍抑酸藥物(yàowù)止血內(nèi)鏡治療手術(shù)治療介入治療第三十四頁，共四十四頁。編輯課件2.內(nèi)鏡直視下止血

1）藥物噴灑法：局部噴灑1‰腎上腺素，5－10%孟氏液（堿式硫酸鐵溶液），(去甲腎、凝血酶復(fù)方五倍子溶液)

2）局部注射法(無水乙醇、利多卡因高滲鹽水腎上腺素混合液、1%已氧硬化醇)，其止血機(jī)制在于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發(fā)生收縮，并有促使(cùshǐ)血液凝固的作用，從而達(dá)到止血目的。

第三十五頁，共四十四頁。編輯課件3）激光、電灼，微波、高頻電凝：適用于持續(xù)性出血者。內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白(dànbái)凝固，小血管收縮閉合，立即起到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。止血率92%。第三十六頁，共四十四頁。編輯課件

六手術(shù)治療指征：1短期內(nèi)經(jīng)快速輸血，血壓仍不穩(wěn)定者，224小時(shí)(xiǎoshí)內(nèi)積極治療，出血仍未停止者。3反復(fù)多次出血此次又大出血者4老年人合并其他臟器疾病能耐受手術(shù)者。第三十七頁，共四十四頁。編輯課件血管加壓素(vasopressin)機(jī)制:收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,降低(jiàngdī)門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力用量:0.2U/分持續(xù)靜脈滴注不良反應(yīng):腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛,心肌梗死建議:與硝酸甘油同時(shí)用禁忌:有冠心病者

第三十八頁，共四十四頁。編輯課件生長抑素(somatostatin)機(jī)制:減少內(nèi)臟血流,減少奇靜脈血流優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn):療效確實(shí),無全身血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)秉c(diǎn):價(jià)格昂貴用量:14肽天然生長抑素:首劑250ug靜脈緩注,繼以250ug/h靜脈滴注8肽生長抑素:首劑100ug靜脈緩注,

繼以25~50ug/h持續(xù)靜脈滴注第三十九頁，共四十四頁。編輯課件硬化劑注射(zhùshè)皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要(zhòngyào)手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕(bānhén)狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定第四十頁，共四十四頁。編輯課件病例一