上消化道出血powerpoint

上消化道出血(chūxiě)撫順礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院消化(xiāohuà)內(nèi)科冉繁榮第一頁，共三十一頁。編輯課件概念(gàiniàn)：是指屈氏（Treits）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。第二頁，共三十一頁。編輯課件病因(bìngyīn)（一）.上胃腸道疾病：1.食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管損傷2.胃、十二指腸疾?。簼?，急慢性胃炎、腫瘤，血管異常、術(shù)后一些病變等3.空腸疾病：克隆氏病、吻合術(shù)后的空腸潰瘍（二）.門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂1.肝硬化：結(jié)節(jié)性、膽汁性2.門靜脈阻塞：門靜脈炎、門靜脈血栓形成，門靜脈受臨近腫塊壓迫3.肝靜脈阻塞：肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征（三）.上胃腸道臨近器官或組織的疾?。?.膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、腫瘤、術(shù)后膽管引流管造成的膽管壓迫壞死、肝癌及膿腫破入膽道。2.胰腺疾病累及十二指腸：胰腺癌。急性胰腺炎并發(fā)膿腫破裂。3.動(dòng)脈瘤破入食管、胃及十二指腸：主動(dòng)脈、肝、脾動(dòng)脈破裂4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管（四）全身性疾病1.血液?。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病、DIC等。2.尿毒癥。3.血管性疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化，過敏性紫癜。遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張4.結(jié)締組織病：結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎。5應(yīng)激性潰瘍:敗血癥、休克、腎上腺皮質(zhì)激素治療后，腦血管病以外或其他顱腦(lúnǎo)病變，肺氣腫與肺源性心臟病，ARDS，重癥心力衰竭、創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后等引起的應(yīng)急狀態(tài) 6.急性感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。第三頁，共三十一頁。編輯課件．臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭3發(fā)熱：多數(shù)病人在休克(xiūkè)被控制后出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3-5天。與循環(huán)血量減少，周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫中樞的功能障礙，及貧血的影響有關(guān)。4.氮質(zhì)血癥.5.血象第四頁，共三十一頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)（一）對(duì)消化道大出血的病人，應(yīng)首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因，以決定進(jìn)一步的治療方針和判斷預(yù)后。上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)(shǎoshù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。據(jù)國內(nèi)資料，最常見的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。第五頁，共三十一頁。編輯課件注意(zhùyì)一些有嚴(yán)重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液(xuèyè)尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血（宮外孕或主動(dòng)脈瘤破裂）。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。此外，還應(yīng)在出血的基本病因、出血方式、出血先兆、出血物性狀、出血后的情況等與咯血鑒別。第六頁，共三十一頁。編輯課件出血量的估計(jì)(gūjì)5毫升→便潛血陽性;50-70毫升→黑便；胃內(nèi)積血量250-300毫升→嘔血；一次出血小于400毫升可不引起癥狀，短時(shí)間內(nèi)出血量超過(chāoguò)1000毫升或循環(huán)血量的20%稱為上消化道大出血。第七頁，共三十一頁。編輯課件

活動(dòng)性出血(chūxiě)的觀察

臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便匿血可達(dá)1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便匿血達(dá)2周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。

1．反覆(fǎnfù)嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。

2．胃管抽出物有較多新鮮血。

3．在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。

4．血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。

5．腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。

如果病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血已減少、減慢甚至停止。

第八頁，共三十一頁。編輯課件出血(chūxiě)的病因診斷：病史、癥狀與體征

1.血色鮮紅或暗紅：⑴肝病史、蜘蛛痣、男性女乳、腹水、肝脾大、肝功異常、黃疸（±）→肝硬化，門脈高壓。⑵吞咽困難：胸骨后疼痛、服用腐蝕劑、胃大切→食管炎，食管潰瘍；高齡、消瘦→食管癌。⑶飲酒后，劇烈嘔吐→食管賁門粘膜撕裂癥（Mallory-Weiss綜合癥）2.咖啡渣樣：⑴上腹部慢性、節(jié)律性、周期性疼痛→消化性潰瘍⑵較短的上腹痛、食欲不振、消瘦、與出血量不相符的貧血、年齡大、淋巴結(jié)腫大→胃癌⑶飲酒，服用阿司匹林、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素→急性胃粘膜病變⑷膽絞痛史、出血前上腹痛、發(fā)熱、膽囊大→膽道出血3.全身皮膚(pífū)出血點(diǎn)、出血傾向→血液疾病第九頁，共三十一頁。編輯課件方法(fāngfǎ)消化液檢查(jiǎnchá)、吞線試驗(yàn)、內(nèi)鏡、X線鋇透檢查(jiǎnchá)、選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素掃描檢查(jiǎnchá)。第十頁，共三十一頁。編輯課件1.胃鏡檢查應(yīng)在出血后24-48小時(shí)進(jìn)行。休克者帶血壓平穩(wěn)后檢查?？紤](kǎolǜ)有血凝塊者，用冰鹽水洗胃后檢查。部分少量腸道出血患者，由于存留時(shí)間長(zhǎng)，也有黑便出現(xiàn)，應(yīng)行腸鏡檢查。第十一頁，共三十一頁。編輯課件2.X線鋇透檢查：因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位(bùwèi)不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動(dòng)性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。對(duì)某些診斷困難病例，可以用Miller-Abbot管達(dá)小腸，分段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時(shí)可以提高診斷陽性率。第十二頁，共三十一頁。編輯課件3.當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。該項(xiàng)檢查對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷(zhěnduàn)價(jià)值，而且，尚可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。要求出血速度至少在0.5～1.0ml/min（750～1500ml/d）。故最適宜于活動(dòng)性出血時(shí)做檢查。第十三頁，共三十一頁。編輯課件4.放射性核素掃描經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。當(dāng)有活動(dòng)性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記(biāojì)的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。第十四頁，共三十一頁。編輯課件治療(zhìliáo)（一）一般治療：平臥位。保暖，保持呼吸道通暢以防窒息，禁食，密切觀察生命體征，盡早補(bǔ)充血容量和糾正周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)。(二）藥物治療：(三）內(nèi)鏡下止血治療：（四）手術(shù)治療：第十五頁，共三十一頁。編輯課件迅速(xùnsù)補(bǔ)充血容量

大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。在著手準(zhǔn)備輸血時(shí)，立即靜脈輸入5%～10%葡萄糖液。強(qiáng)調(diào)不要一開始單獨(dú)輸血而不輸液，因?yàn)椴∪思毙允а笱簼饪s，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)收縮壓在6.67kPa（50mmHg）以下時(shí)，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至10.67～12kPa（80～90mmHg）水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫存血較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)肝硬化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對(duì)于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察(guānchá)病人的一般狀況及生命體征變化，尤其要注意頸靜脈的充盈情況。最好通過測(cè)定中心靜脈壓來監(jiān)測(cè)輸入量。第十六頁，共三十一頁。編輯課件血容量(róngliàng)已補(bǔ)足的指征有下列(xiàliè)幾點(diǎn)：四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤(rùn)；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差>4kPa（30mmHg）；肛溫與皮溫差從>3℃轉(zhuǎn)為<1℃；尿量>30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常（5～13cmH2O）。

第十七頁，共三十一頁。編輯課件1.非食管靜脈曲張出血(chūxiě)的治療A.抑酸藥：如抑酸作用(zuòyòng)最強(qiáng)的新藥是質(zhì)子泵阻滯劑洛賽克40毫克，日1一2次靜滴;B.灌注去甲腎上腺素:胃出血時(shí)可用去甲腎上腺素8-16mg，加入冷生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要時(shí)可重復(fù)3～4次。C內(nèi)鏡下止血法:（1）內(nèi)鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物（2）高頻電凝止血（3）激光止血（4）局部注射血管收縮藥或硬化劑（5）放置縫合夾子：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子第十八頁，共三十一頁。編輯課件2.食管(shíguǎn)靜脈曲張出血的治療

A氣囊填塞一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。B垂體加壓素近年采用周圍靜脈持續(xù)性低流量滴注法，（1）劑量0.2～0.4u/min，止血后減為0.1～0.2u/min維持8～12h后停藥。（2）劑量為0.2～0.4U/min靜滴，止血后每12h減0.1U/min。但該藥副作用大，常可引起腹痛、腹瀉、誘發(fā)心絞痛，引起血壓高，故而高血壓、冠心病患者慎用，,或同時(shí)加用硝酸甘油擴(kuò)張血管，根據(jù)血壓來調(diào)節(jié)劑量，另外也可選用生長(zhǎng)抑素善得定，該藥可同時(shí)抑制胃酸、胃泌素分泌(fēnmì)，對(duì)食管胃底靜脈出血的止血效果較好，常用100μg靜推，繼而每小時(shí)靜滴25μg或0.6mg/d劑量分次靜點(diǎn)。

第十九頁，共三十一頁。編輯課件C內(nèi)鏡硬化治療。用硬化治療食管靜脈曲張出血，止血率在86%～95%。有主張?jiān)诩毙猿鲅獣r(shí)做，但多數(shù)意見主張先用其他止血措施，待止血12h或1～5天后進(jìn)行。硬化劑有1%十四烴基硫酸鈉、5%魚肝油酸鈉及5%油酸乙醇胺等多種。每周注射一次，4～6周為一療程。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。一般適于對(duì)手術(shù)不能耐受的患者。胃底靜脈曲張出血治療較難，有使用血管粘合劑止血成功.D抑制胃酸及其他止血藥:雖然控制胃酸不能直接(zhíjiē)對(duì)食管靜脈曲張出血起止血作用，但嚴(yán)重肝病時(shí)常合并應(yīng)激性潰瘍或糜爛性胃炎，故肝硬化發(fā)生上消化道出血時(shí)應(yīng)給予控制胃酸的藥物。一般止血藥物如止血敏等效果不肯定，維生素K1及維生素C或許有些幫助。

第二十頁，共三十一頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)治療

在消化道大出血時(shí)做急癥手術(shù)往往并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高，所以盡可能先采取內(nèi)科止血治療，只有當(dāng)內(nèi)科止血治療無效，而出血部位(bùwèi)明確時(shí)，才考慮手術(shù)治療止血。第二十一頁，共三十一頁。編輯課件失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要。在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%，稱之為上消化道大出血，常有頭暈、乏力、黑蒙、心悸和血壓下降甚至休克等表現(xiàn)。若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料，往往不太精確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便(fènbiàn)，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。

第二十二頁，共三十一頁。編輯課件一、一般(yībān)狀況

失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償(bǔcháng)，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；

第二十三頁，共三十一頁。編輯課件二、脈搏(màibó)

脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減、最初的機(jī)體代償功能是心率(xīnlǜ)加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機(jī)體代償功能不足以維持有效血容量時(shí)，就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以，當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計(jì)為800～1600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。

有些病人出血后，在平臥時(shí)脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時(shí)，脈搏會(huì)馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經(jīng)改變體位無上述變化，測(cè)中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。

第二十四頁，共三十一頁。編輯課件三、血壓(xuèyā)

血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。

當(dāng)急性失血占總血量的20%以上時(shí)，收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小(suōxiǎo)盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變。急性失血占總血量的20%～40%時(shí)，收縮壓可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），急性失血占總血量的40%以上時(shí)，收縮壓可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。

第二十五頁，共三十一頁。編輯課件有人主張用休克指數(shù)來估計(jì)失血(shīxuè)量，休克指數(shù)=脈率/收縮壓*。正常值為0.58,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血(shīxuè)800～1200ml（占總血量20%～30%），指數(shù)>1，失血(shīxuè)1200～2000ml（占總血量30%～50%）。

第二十六頁，共三十一頁。編輯課件

四、血象(xuèxiàng)

血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制(jīzhì)，上述數(shù)值可以暫時(shí)無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即3～4h后才會(huì)出