上消化道大量出血

上消化道出血(chūxiě)第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件上消化道出血(chūxiě)下消化道出血(chūxiě)第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件一、定義(dìngyì)

上消化道出血(chūxiě)胃膽道胰腺(yíxiàn)食管十二指腸系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和黑便。胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件上消化道大量(dàliàng)出血上消化道大量出血：指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血(shīxuè)量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%.臨床表現(xiàn)：嘔血和（或）黑糞，常伴血容量減少而引起急性失血性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克、危及病人生命。本病是臨床的危急重癥。

第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

二、病因最常見(jiàn)病因：1、消化道潰瘍2、急性糜爛出血性胃炎3、食管胃底靜脈(jìngmài)屈張破裂4、胃癌第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

（一）上消化道疾病(jíbìng)1、食管疾病和損傷：食管炎、食管癌、食管潰瘍；食管異物、器械檢查2、胃十二指腸疾?。合詽儭⑽赴?、急性(jíxìng)糜爛出血性胃炎、胃血管瘤。3、空腸疾病：胃空腸吻合術(shù)后空腸潰瘍

二、病因

第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂1、肝硬化2、門靜脈阻塞：門靜脈炎、門靜脈血栓形成、肝癌二、病因

第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血：結(jié)石、炎癥、癌癥、蛔蟲(chóng)(huíchóng)癥2、胰腺病變累及十二指腸：胰腺癌二、病因第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

（四）全身性疾病1、血液?。喊籽?、血友病等2、尿毒癥3、血管性疾病4、結(jié)蒂組織?。篠LE5、應(yīng)急性潰瘍：敗血癥、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神(jīngshén)刺激6、急性傳染?。恒^體病二、病因第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件三、臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation

1、嘔血、便血2、失血性周圍循環(huán)(xúnhuán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、血象改變第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

1、嘔血(ǒuxuè)與黑糞：特征性表現(xiàn)一般(yībān)為：惡心→嘔血→黑糞食管(shíguǎn)、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無(wú)嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件嘔血(ǒuxuè)呈鮮紅色或血塊：提示出血量大嘔血多呈咖啡色：黑糞：柏油(bǎiyóu)樣：1、嘔血(ǒuxuè)與黑糞：特征性表現(xiàn)注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件2、失血性周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)呈休克(xiūkè)狀態(tài)：全身臟器缺血缺氧表現(xiàn)早期：脈細(xì)速、脈壓變小休克狀態(tài)：生命體征改變面色、皮膚：面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷、外周靜脈塌陷神智：精神萎靡、煩躁不安、神志不清(shénzhìbùqīnɡ)血壓、脈搏、尿量：第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件3、發(fā)熱(fārè)：大量(dàliàng)出血后24h內(nèi)出現(xiàn)：<38.5℃、持續(xù)3~5天4、氮質(zhì)血癥＜14.3mmoL/L3~4天后(tiānhòu)降至正常。如BUN↑>3~4天：繼續(xù)出血或再出血休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或原有腎臟病變→腎衰竭（1）腸源性氮質(zhì)血癥第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

5、血像變化(biànhuà)（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑若持續(xù)增高，提示(tíshì)繼續(xù)出血（3）WBC數(shù)↑第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)：1、血常規(guī)：RBC、WBC、Pt、Hb、血細(xì)胞比容2、肝腎功能3、OB試驗(yàn)：陽(yáng)性：＞5ml（二）內(nèi)鏡檢查：膠囊內(nèi)鏡；

胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因、及內(nèi)鏡下止血治療。四、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查(jiǎnchá)

第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

5、鋇餐(bèicān)檢查現(xiàn)少用，基本(jīběn)被胃鏡檢查所替代。僅用于：胃鏡檢查(jiǎnchá)有禁忌疑病變?cè)诮刀我韵抡?。不愿胃鏡檢查者四、實(shí)驗(yàn)室檢查第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件5、其他檢查(jiǎnchá)

選擇性動(dòng)脈造影

小腸鏡檢查

膠囊內(nèi)鏡等

主要用于原因不明的小腸出血。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件是上消化道出血(chūxiě)嗎?出了多少(duōshǎo)血?出血(chūxiě)停止了嗎?什么原因引起的出血?五、診斷思路第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件診斷根據(jù)：上消化道出血臨床表現(xiàn)、有出血的病因、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查支持1、臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)(biǎoxiàn)

2、嘔吐物或OB試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性3、Hb↓、RBC↓、紅細(xì)胞比容↓4、胃鏡首選：確診

（24~48hr）（一）上消化道出血診斷(zhěnduàn)的確立

第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件（二）鑒別(jiànbié)診斷

1、排除消化道出血(chūxiě)以外的因素①鼻、咽喉(yānhóu)、口腔出血②咯血③藥物、食物引起的黑糞：動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

2、上消化道大量出血的早期(zǎoqī)識(shí)別少數(shù)患者因出血速度快，早期可無(wú)嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。何種原因引起的休克。

早期識(shí)別:直腸指檢：可發(fā)現(xiàn)尚未排出(páichū)的黑糞，有助于早期診斷。3、區(qū)分(qūfēn)上消化道出血與下消化道出血（二）鑒別診斷

4、出血病因的診斷：

原有有肝硬化病史者，弄清什么原因引起出血第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

（三）出血量的估計(jì)(gūjì)；見(jiàn)書(shū)252頁(yè)1、根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)糞便(fènbiàn)隱血（＋）黑糞嘔血周圍循環(huán)衰竭>1000ml>400~500ml>250~300ml/次>50~70ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃內(nèi)積血出血量出血量全身癥狀最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件２、周圍循環(huán)狀況的觀察：

根據(jù)Bp、P動(dòng)態(tài)觀察1）體位變化：平臥→半臥位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分、癥狀：頭暈、出汗、暈厥示血容量(róngliàng)明顯不足，

需緊急輸血。2）ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分。伴休克表現(xiàn)：煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷四肢冰涼示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。

（三）出血量的估計(jì)(gūjì)第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件（三）出血量的估計(jì)(gūjì)

３、根據(jù)輸血、輸液后的患者病情穩(wěn)定情況4、Hb、RBC變化：不能反應(yīng)早期急性(jíxìng)出血，且受出血前有無(wú)貧血的影響。第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件（四）出血是否停止(tíngzhǐ)的判斷繼續(xù)(jìxù)出血或再出血征象（1）嘔血(ǒuxuè)、黑糞情況：反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄、色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。（2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后無(wú)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化，血壓波動(dòng)、中心靜脈壓不穩(wěn)定第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件（3）血像變化(biànhuà)：Hb、血細(xì)胞比容、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。（4）BUN：持續(xù)或再次(zàicì)升高（四）出血是否(shìfǒu)停止的判斷（5）門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

（五）出血的病因(bìngyīn)診斷1、病史(bìnɡshǐ)、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律(jiélǜ)性上腹痛出血前有誘因且疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥物史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)消化性潰瘍第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件有肝硬化病史、門脈高壓(gāoyā)表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂(pòl(fā)iè)出血（五）出血的病因(bìngyīn)診斷突然嘔出大量鮮紅色血液，不易止血門脈高壓表現(xiàn)＞40歲、男性漸進(jìn)性食欲下降、腹脹、上腹部持續(xù)疼痛進(jìn)行性貧血、消瘦、腫塊、病檢胃癌第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

四、治療Treatment

第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

一般急救(jíjiù)措施補(bǔ)充(bǔchōng)血容量止血治療(zhìliáo)并發(fā)癥

治療原發(fā)病治療措施手術(shù)治療第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

（一）一般急救(jíjiù)措施1、臥床休息(xiūxi)：側(cè)臥位、頭偏向一側(cè)2、保持(bǎochí)呼吸道通暢3、吸氧6、活動(dòng)性出血時(shí)暫禁食5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。4、鎮(zhèn)靜第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件1、立即(lìjí)開(kāi)放靜脈：2、立即配血3、快速輸液：藥物（NS、林格、右旋糖酐）必要時(shí)緊急輸血緊急輸血指征:（1）體位改變出血暈厥、Bp＞15~20mmHg心率＞10次/分（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）失血性休克（4）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%

（二）迅速補(bǔ)充血容量，糾正(jiūzhèng)休克

——放在一切治療措施之首第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件注意：（1）補(bǔ)液遵循原則：①先鹽后糖

②先晶后膠③先快后慢④見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（2）避免輸液(shūyè)速度過(guò)快（二）迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克——放在一切(yīqiè)治療措施之首第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件（三）止血(zhǐxuè)

1、非曲張靜脈上消化道大量出血：

消化性潰瘍最常見(jiàn)1）藥物止血止血藥物：止血芳酸、6－氨基己酸、止血敏、立止血抑制胃酸分泌：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵阻滯劑：2）內(nèi)鏡直視下止血3）手術(shù)治療(zhìliáo)4）介入治療：血管栓塞第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

內(nèi)鏡下止血(zhǐxuè)

（1）直接噴灑(pēnsǎ)止血藥：去甲腎上腺素、腎上腺素凝血酶、云南白藥等（2）高頻電凝止血、激光光凝、微波止血等

內(nèi)鏡下高頻(ɡāopín)電凝止血

第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件（三）止血(zhǐxuè)

2、食管胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂出血的止血措施1）藥物止血：血管加壓素、生長(zhǎng)抑素：血管加壓素①機(jī)制:收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力②用量:10U+5%GS200mL③不良反應(yīng):腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛,心肌梗死④建議:與硝酸甘油（0.6mg）同時(shí)用⑤禁忌:冠心病第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件生長(zhǎng)抑素：（三）止血(zhǐxuè)

機(jī)制:減少內(nèi)臟血流,減少奇靜脈血流優(yōu)點(diǎn):療效確實(shí),無(wú)全身血流動(dòng)力學(xué)改變(gǎibiàn)缺點(diǎn):價(jià)格昂貴用量:14肽天然生長(zhǎng)抑素:首劑250ug靜脈緩注,繼以250ug/h靜脈滴注注意:該藥半衰期短,中斷超過(guò)5分鐘須再次首劑8肽生長(zhǎng)抑素（奧曲肽）:首劑0.1mg靜脈緩注,繼以25~50ug/h持續(xù)靜脈滴注第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件食管(shíguǎn)囊(40mmHg)胃囊(50mmHg)優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):①痛苦②并發(fā)癥多：吸入性肺炎、窒息食管粘膜(zhānmó)壞死、心律失常③早期再出血率高不推薦作為首選治療措施2）三腔或四腔氣囊管壓迫止血用于藥物治療無(wú)效時(shí)的暫時(shí)止血第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件3）內(nèi)鏡直視下止血：

①

硬化劑注射：

②食管(shíguǎn)曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)

③組織黏合劑注射法3）手術(shù)治療4）治療原發(fā)病治療并發(fā)癥

第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件六、護(hù)理(hùlǐ)診斷1、體液不足：與上消化道大量出血有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)3、有受傷的危險(xiǎn)：誤吸、窒息(zhìxī)和創(chuàng)傷：與血液反流入氣管或三腔氣囊管阻塞氣道、或食管胃底黏膜長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān)4、組織灌流量改變：與出血導(dǎo)致的血容量減少有關(guān)5、知識(shí)的缺乏：缺乏有關(guān)上消化道出血疾病及其防治的知識(shí)6、恐懼：與生命或健康受到威脅有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：休克第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件七、護(hù)理(hùlǐ)措施（一）休息和體位：1、大出血者：絕對(duì)(juéduì)臥床休息平臥位并將下肢抬高嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)

保持呼吸道通暢給氧（二）飲食護(hù)理：1、食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴有惡心、嘔吐者：禁食2、少量出血無(wú)嘔吐者者：溫涼、清淡流質(zhì)3、出血停止后：營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件七、護(hù)理(hùlǐ)措施（二）飲食護(hù)理：4、食管胃底靜脈曲張破裂者：限制鈉鹽和蛋白質(zhì)的攝入，避免粗糙的刺激性的食物。（三）心理護(hù)理：（四）治療護(hù)理：準(zhǔn)備急救用品、藥物

建立靜脈通路、輸液交叉配血、輸新鮮血止血治療、用藥等搶救措施(cuòshī)（五）病情觀察第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件七、護(hù)理(hùlǐ)措施（五）病情的觀察：1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征：2、觀察病人有無(wú)繼續(xù)出血：3、有無(wú)休克的體征：神志、皮膚黏膜、24小時(shí)尿量、每小時(shí)尿量4、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量5、注意嘔血與糞便的性質(zhì)、量、色、次數(shù)和性狀6、定期復(fù)查血象7、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血?dú)?xuèqì)變化7、原發(fā)病的觀察第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件七、護(hù)理(hùlǐ)措施（六）三腔氣囊管的護(hù)理

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