北京師范大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化處置審批表

北京師范大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化處置審批表（雙面打印，一式兩份） 編號(hào):成果名稱成果類型□發(fā)明專利 口實(shí)用新型專利口外觀設(shè)計(jì)專利 □計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)□其他（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w類型） 校外共同權(quán)利人情況□無口有（請(qǐng)注明） 成果編號(hào)轉(zhuǎn)化方式（請(qǐng)附方案）□自行轉(zhuǎn)化口所有權(quán)轉(zhuǎn)讓口許可使用（口獨(dú)占口排他口普通）□合作轉(zhuǎn)化口作價(jià)投資 口其他方式（請(qǐng)說明） 成果團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人學(xué)部院系（包含實(shí)體性科研平臺(tái)）例：心理學(xué)部（認(rèn)知國重實(shí)驗(yàn)室）聯(lián)系電話E-mail聯(lián)系人學(xué)部院系（包含實(shí)體性科研平臺(tái)）聯(lián)系電話E-mai1成果價(jià)值評(píng)估情況評(píng)估價(jià)格（萬元）評(píng)估基準(zhǔn)日評(píng)估公司項(xiàng)目小組與意向受讓方談判情況談判成員詳見《北泉?。┦蟹洞髮W(xué)科?技成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目談判情況表》談判結(jié)果詳見《北京師范大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目談判確認(rèn)表》談判轉(zhuǎn)化價(jià)格萬元成果意向受讓方情況單位名稱所屬省份單位性質(zhì)口機(jī)關(guān)法人 口事業(yè)法人口企業(yè)法人（口國有企業(yè)□非國有企業(yè)）口其他（注明類型） 是否涉外口是 口否是否涉密口是 口否成果完成人及對(duì)成果轉(zhuǎn)化作出重要貢獻(xiàn)人員的獎(jiǎng)勵(lì)分配情況（分配額為轉(zhuǎn)化凈收入的70%）姓名崗位/職務(wù)為完成/轉(zhuǎn)化科技成果作出的貢獻(xiàn)分配比例不夠可附頁是否包含領(lǐng)導(dǎo)干部口是口否正處以上干部：需報(bào)學(xué)校干部工作領(lǐng)導(dǎo)小組審議副處干部：需報(bào)學(xué)校干部工作領(lǐng)導(dǎo)小組備案是否與意向受讓方存在關(guān)聯(lián)關(guān)系口存在口不存在（不存在不填寫）成果完成人與意向受讓方關(guān)聯(lián)關(guān)系為： 在意向受讓方企業(yè)中擔(dān)任 職務(wù)； 持有意向受讓方股份比例為 O成果完成人及對(duì)成果轉(zhuǎn)化作出重要貢獻(xiàn)人意見（關(guān)聯(lián)關(guān)系說明）□本項(xiàng)科技成果相關(guān)信息屬實(shí)；權(quán)屬清晰，不存在知識(shí)產(chǎn)權(quán)糾紛；科技成果的轉(zhuǎn)化處置不會(huì)對(duì)我校帶來任何法律糾紛，對(duì)本研究團(tuán)隊(duì)以后的技術(shù)研發(fā)、成果申報(bào)和推廣應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生任何不良影響；成果轉(zhuǎn)化處置方案及獎(jiǎng)勵(lì)分配方案合理。成果完成人承諾以上情況全部屬實(shí)，如有故意隱瞞，成果完成人將承擔(dān)由此產(chǎn)生的相關(guān)法律責(zé)任。全體成果完成人及對(duì)成果轉(zhuǎn)化作出重要貢獻(xiàn)人簽名：年月 日所屬實(shí)體性科研平臺(tái)（機(jī)構(gòu)）意見（如有此類情況請(qǐng)?zhí)顚懀┙?jīng)我單位決策會(huì)議研究決定，該項(xiàng)成果相關(guān)信息屬實(shí)，其轉(zhuǎn)化方案已征得所有成果完成人同意，對(duì)本單位以后的技術(shù)研發(fā)、成果申報(bào)和推廣應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生任何不良影響。同意成果轉(zhuǎn)化處置方案。同意獎(jiǎng)勵(lì)分配方案。負(fù)責(zé)人簽字：科研平臺(tái)（機(jī)構(gòu)）： （蓋章）：年月日學(xué)部院系意見經(jīng)我單位決策會(huì)議研究決定，該項(xiàng)成果相關(guān)信息屬實(shí)，其轉(zhuǎn)化方案已征得所有成果完成人同意，對(duì)本單位以后的技術(shù)研發(fā)、成果申報(bào)和推廣應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生任何不良影響。同意成果轉(zhuǎn)化處置方案。同意獎(jiǎng)勵(lì)分配方案。負(fù)責(zé)人簽字：（學(xué)部院系蓋章）年月日科研院/科研院院務(wù)會(huì)意見經(jīng)研究，同意成果轉(zhuǎn)化處置方案。負(fù)責(zé)人簽字：（單位蓋章）年月 日學(xué)校意見（另附批文）年月 日科技成果轉(zhuǎn)化實(shí)施方案包含成果應(yīng)用領(lǐng)域