妊娠期并發(fā)征婦女的護(hù)理

關(guān)于妊娠期并發(fā)征婦女的護(hù)理第1頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一節(jié)、流產(chǎn)[定義]1、流產(chǎn)：指妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。2、早期流產(chǎn)：指發(fā)生于妊娠12周前者。3、晚期流產(chǎn)：指發(fā)生于妊娠12周至不足28周者。流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)，本節(jié)內(nèi)容限于自然流產(chǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)自然流產(chǎn)的發(fā)生率為15%~20%，目前世界衛(wèi)生組織（WHO）已將流產(chǎn)定義為妊娠20周前終止，胎兒體重在500g以下者。但我國(guó)國(guó)情，仍以28周為限。許多研究表明，＜16周的流產(chǎn)多數(shù)與染色體異常有關(guān)，17周以后流產(chǎn)的胎兒多數(shù)正常，如能獲得恰當(dāng)?shù)闹委?，部分可繼續(xù)至足月分娩。第2頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三[病因]自然流產(chǎn)的病因復(fù)雜，有的尚不清楚。較為常見(jiàn)的原因有：1、遺傳基因缺陷：是最為常見(jiàn)的導(dǎo)致流產(chǎn)的原因之一，主要為染色體異常，大約占自然流產(chǎn)發(fā)生原因的61.5%，可分為染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常。較常見(jiàn)的染色體數(shù)目異常如單體、三倍體、三體等。染色體結(jié)構(gòu)異常包括染色體斷裂、缺失、易位等，均可導(dǎo)致流產(chǎn)，多為自然淘汰過(guò)程，可降低先天性畸形的發(fā)生率。2、胎盤異常：早孕時(shí)蛻膜炎所致底蛻膜出血或增生，絨毛上皮及蛻膜細(xì)胞溶解，滋養(yǎng)層發(fā)育不良，胎盤退生性變，前置胎盤等均可影響胎盤血運(yùn)，使胎兒發(fā)育受阻而致流產(chǎn)。早孕時(shí)，胎盤內(nèi)分泌，如HCG、HPL、E等不足，有50%可發(fā)生流產(chǎn)。第3頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、母體因素：⑴生殖器官疾?。孩傧忍煨宰訉m畸形：子宮縱隔、單角子宮、雙子宮等因子宮發(fā)育不健全影響孕卵著床及發(fā)育，故易致流產(chǎn)發(fā)生。②腫瘤：子宮肌瘤是最常見(jiàn)的引起流產(chǎn)的生殖器官腫瘤，肌瘤本身除可影響孕卵著床及發(fā)育外，尚可引起子宮收縮從而導(dǎo)致流產(chǎn)。③子宮內(nèi)口松弛：先天性的宮頸內(nèi)口功能不全或因損傷所致的繼發(fā)性宮頸內(nèi)口功能不全，伴隨孕周的增長(zhǎng)，宮腔內(nèi)壓力逐漸增大，宮頸難以承受壓力，多導(dǎo)致中期流產(chǎn)，這是習(xí)慣性流產(chǎn)最常見(jiàn)的原因之一。第4頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三⑵內(nèi)分泌失調(diào)：雌孕激素的正常分泌是孕卵發(fā)育的基礎(chǔ)，如果雌激素分泌失衡，必然導(dǎo)致胚胎發(fā)育受限或停止發(fā)育從而導(dǎo)致流產(chǎn)，此外如糖尿病、甲狀腺疾病等因影響體內(nèi)的生殖內(nèi)分泌變化，也可造成流產(chǎn)的發(fā)生。⑶母體全身性疾?。耗阁w在孕期患急性感染性疾病，或合并某些慢性疾病，如心臟病、腎炎、高血壓病等，可使胎盤發(fā)生梗死或早剝而致流產(chǎn)。4、免疫因素：妊娠物作為父母雙方共同的產(chǎn)物，既具有母體的遺傳特性，同時(shí)也有來(lái)自父親的遺傳特性，因此，從免疫學(xué)角度講，它是個(gè)同種異體移植物，但為何其不被母體所排斥，原因尚未完全闡明，但這方面的研究已迅速發(fā)展。目前研究較多的有組織相容性抗原（HLA）、血型抗原、抗磷脂抗體、抗精子抗體及T細(xì)胞亞群?jiǎn)慰寺】贵w，而對(duì)胎兒確產(chǎn)生免疫學(xué)攻擊，故流產(chǎn)率也越高。5、外界因素：孕早期母體接觸有害物質(zhì)如鉛、汞，藥物如己烯雌酚、阿片類麻醉品的慢性中毒、吸煙及放射性物質(zhì)均易致流產(chǎn)的發(fā)生。6、精神神經(jīng)因素：如驚嚇、嚴(yán)重精神刺激等亦可造成流產(chǎn)。近年發(fā)現(xiàn)噪聲、振動(dòng)對(duì)人的生殖有一定影響。第5頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三[病理]1、早期流產(chǎn)：胚胎多數(shù)先死亡，隨后發(fā)生底蛻膜出血，造成胚胎的絨毛與蛻膜層分離，已分離的胚胎組織如同異物，引起子宮收縮而被排出。有時(shí)也可能蛻膜海綿層先出血壞死或有血栓形成，使胎兒死亡，然后排出。2、孕8周以內(nèi)妊娠：胎盤絨毛發(fā)育尚不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系還不牢固，此時(shí)流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物多數(shù)可以完全地從子宮壁分離而排出，出血不多。第6頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、妊娠8~12周：胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與蛻膜聯(lián)系較牢固，此時(shí)若發(fā)生流產(chǎn)，妊娠產(chǎn)物往往不易完整分離排出，常有部分組織殘留宮腔內(nèi)影響子宮收縮，致使出血較多。4、妊娠12周后：胎盤已完全形成，流產(chǎn)時(shí)往往先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤。有時(shí)由于底蛻膜反復(fù)出血，凝固的血塊繞胎塊，形成血樣胎塊稽留于子宮腔內(nèi)。血紅蛋白因時(shí)間長(zhǎng)久被吸收形成肉樣胎塊或纖維化與子宮壁粘連。第7頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三[臨床表現(xiàn)及處理原則]流產(chǎn)的臨床類型實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展的不同階段。1、先兆流產(chǎn)：主要表現(xiàn)為少量陰道流血，伴輕微下腹痛，子宮頸口未開(kāi)，無(wú)妊娠物排出，子宮大小與孕周相符，經(jīng)治療及休息后有希望繼續(xù)妊娠。2、難免流產(chǎn)：由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)，陰道流血量明顯增多，腹痛加重，已破膜或未破膜，婦科檢查時(shí)可見(jiàn)宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)羊膜囊堵塞于宮頸口，妊娠難以繼續(xù)。第8頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、不全流產(chǎn)：常發(fā)生于較晚期妊娠（孕10周以后），指部分妊娠物已排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，此時(shí)陰道流血量多，甚至可致失血性休克。婦科檢查時(shí)可見(jiàn)多量鮮血自宮頸口流出，整個(gè)胎盤或部分胎盤仍附著于子宮壁上，子宮不能很好收縮。血竇不能關(guān)閉，以致陰道貌岸然流血持續(xù)不止，量時(shí)多時(shí)少。如流產(chǎn)時(shí)間較晚，胎盤已形成，牢固地附著在宮壁上，胎兒或部分胚胎組織排出后，胎盤尚未完全剝離或滯留在子宮腔內(nèi)，子宮不能很好收縮，胎盤剝離面及較大血竇兇猛出血，可導(dǎo)致休克，甚至死亡。胎盤殘留日久，可形成胎盤息肉，反復(fù)出血，且易感染。第9頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、完全流產(chǎn)：妊娠物全部排出，子宮收縮良好，陰道流血不多，腹痛消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。正常妊娠先兆流產(chǎn)此外，流產(chǎn)有三種特殊情況。5、稽留流產(chǎn)：指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者。胚胎或胎兒已死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失。若已至中期妊娠，孕婦腹部不見(jiàn)增大，胎動(dòng)消失。婦科檢查宮頸口未開(kāi)，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟。未聞胎心。因胎兒死亡，胎盤組織溶解，釋放大量促凝物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)，可引起微血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因子，因此稽留宮腔時(shí)間愈長(zhǎng)，致DIC的可能性愈大。第10頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三6、習(xí)慣性流產(chǎn)：指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者。其臨床經(jīng)過(guò)與一般流產(chǎn)相同。每次發(fā)生流產(chǎn)的時(shí)間可在或不在同一妊娠月份。習(xí)慣性流產(chǎn)的發(fā)生與黃體功能不全、染色體異常、先天性子宮發(fā)育異常、宮腔粘連、子宮頸人口松弛等因素有關(guān)外，目前研究顯示，與免疫因素關(guān)系也較為密切。7、流產(chǎn)感染：流產(chǎn)過(guò)程中，若陰道流血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引起宮腔內(nèi)感染，嚴(yán)重時(shí)感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、幾血癥及感染性休克等，稱流產(chǎn)感染。第11頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三[護(hù)理評(píng)估]1、病史：2、身心狀況：失血、貧血狀況，感染征象。3、診斷檢查：（1）婦科檢查：慎重做。（2）B型超聲：應(yīng)用較廣泛。（3）妊娠試驗(yàn)：尿及血HCG。第12頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三

[可能的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題]有感染的危險(xiǎn)：與陰道出血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、宮腔內(nèi)有殘留組織等因素有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心胎兒健康等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血性休克。第13頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三[預(yù)期目標(biāo)]出院時(shí)，護(hù)理對(duì)象無(wú)感染征象。先兆流產(chǎn)孕婦能積極配合保胎措施，繼續(xù)妊娠。護(hù)理對(duì)象能復(fù)述流產(chǎn)相關(guān)知識(shí)，從而使再次流產(chǎn)的發(fā)生率降低。第14頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三[護(hù)理措施]根據(jù)不同的流產(chǎn)類型制定不同的護(hù)理措施。1、先兆流產(chǎn)孕婦的護(hù)理：以保胎治療為原則，大約60%的先兆流產(chǎn)經(jīng)保胎治療有效。確定胚胎存活者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，待癥狀消失后可適當(dāng)活動(dòng)。禁止性生活，避免不必要的盆腔檢查及肥皂水灌腸，減少各種刺激?？勺们榻o予對(duì)胎兒無(wú)害的鎮(zhèn)靜藥如魯米鈉0.03g，口服3/d或安定5mg，2或3/d。只有在證實(shí)有黃體功能不全時(shí)需加用黃體酮20mg，肌注1/d，可幫助蛻膜生長(zhǎng)及抑制子宮收縮，等癥狀消失后5~7d停用。值得注意的是保胎治療需在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。2、妊娠不能再繼續(xù)者的護(hù)理：⑴作好終止妊娠的準(zhǔn)備；⑵協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)，使妊娠物完全排出；⑶作好輸液、輸血的準(zhǔn)備。3、預(yù)防感染：監(jiān)測(cè)病人的體溫、血象及陰道流血、分泌物等，有感染征象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。4、協(xié)助病人順利渡過(guò)悲傷期、加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，避免再次流產(chǎn)根據(jù)不同流產(chǎn)類型，向病人講解可能的流產(chǎn)原因，避免再次發(fā)生流產(chǎn)。第15頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三[結(jié)果評(píng)價(jià)]1、護(hù)理對(duì)象體溫正常，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，無(wú)出血、感染征象。2、先兆流產(chǎn)孕婦配合保胎治療，繼續(xù)妊娠。3、護(hù)理對(duì)象能應(yīng)用流產(chǎn)相關(guān)知識(shí)分析此次流產(chǎn)原因，講述再次妊娠的注意事項(xiàng)第16頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三[結(jié)果評(píng)價(jià)]1、護(hù)理對(duì)象體溫正常，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，無(wú)出血、感染征象。2、先兆流產(chǎn)孕婦配合保胎治療，繼續(xù)妊娠。3、護(hù)理對(duì)象能應(yīng)用流產(chǎn)相關(guān)知識(shí)分析此次流產(chǎn)原因，講述再次妊娠的注意事項(xiàng)第17頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三異位妊娠輸卵管妊娠第18頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三中國(guó)第二例肝臟妊娠

(世界第十四例肝臟妊娠、上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院提供）第19頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、異位妊娠（Ectopicpregnancy）定義（Definitions）指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，又稱宮外孕（Extrauterinepregnancy）。

注意：嚴(yán)格而言，稱異位妊娠比宮外孕更為確切和科學(xué)，因?qū)m頸妊娠、宮角妊娠等實(shí)際上屬于子宮的一部分。第20頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三■異位妊娠的發(fā)病率(Incidence)

近年來(lái)，在世界范圍內(nèi)異位妊娠的發(fā)病率都有明顯升高的趨勢(shì)。從1976年到1993年，北歐每1000例妊娠中，異位妊娠從11.2上升到了18.8；1970年美國(guó)因異位妊娠入院治療的病例為17800例，1989年上升為88400例；英國(guó)每年有11000例異位妊娠入院治療（發(fā)病率為11.5/1000例妊娠）。國(guó)內(nèi)近年未見(jiàn)確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，大致發(fā)病率為10/1000例妊娠左右，并呈不斷升高的趨勢(shì)。第21頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三第22頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三第23頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、輸卵管妊娠卵子在輸卵管壺腹部受精，受精卵因某些原因在輸卵管被阻，而在輸卵管的某一部分著床、發(fā)育而發(fā)生輸卵管妊娠。輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最多，約為78％；其次為峽部，占20％～30％；傘部和間質(zhì)部最少見(jiàn)。第24頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）病因(Etiology)第25頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三第26頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、輸卵管炎癥是異位妊娠的主要原因，分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎。淋菌及沙眼衣原體輸卵管粘膜炎粘膜皺褶粘連，管腔變窄，纖毛功能受損受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行受阻受精卵在輸卵管著床。流產(chǎn)或分娩后感染輸卵管周圍炎輸卵管周圍粘連、輸卵管扭曲管腔狹窄、管壁肌蠕動(dòng)減弱影響受精卵的運(yùn)行受精卵在輸卵管著床。第27頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、輸卵管手術(shù)史如輸卵管絕育術(shù)，可因輸卵管瘺或再通而導(dǎo)致輸卵管妊娠；輸卵管成形術(shù)（輸卵管吻合術(shù)、輸卵管造口術(shù)）；目前認(rèn)為腹部外科手術(shù)如闌尾炎穿孔或其他腹部外科手術(shù)，盆腔手術(shù)常因炎癥滲出，粘連，甚至損傷輸卵管，均可增加輸卵管妊娠的可能性。第28頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管過(guò)長(zhǎng)、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏輸卵管妊娠。雌孕激素失調(diào)輸卵管功能（蠕動(dòng)、纖毛活動(dòng)以及上皮細(xì)胞的分泌）異常輸卵管妊娠。精神因素（過(guò)度緊張、恐懼、悲傷、抑郁）輸卵管痙攣、蠕動(dòng)異常輸卵管妊娠第29頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、輔助生殖技術(shù)與改變輸卵管功能及胚胎輸放中的錯(cuò)放有關(guān)。第30頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、避孕失敗宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterinedeviceIUD）放置后，雖減少卵子受精的機(jī)會(huì)及防礙受精卵著床，但不能完全阻止卵子在輸卵管內(nèi)受精和著床，因此帶器者一旦妊娠，則輸卵管妊娠的發(fā)生率相對(duì)增加，Mishell報(bào)道一旦婦女帶器妊娠，則輸卵管妊娠率為2.9％～8.9％。第31頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三6、其他子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管輸卵管管腔通而不暢受精卵運(yùn)行受阻。子宮內(nèi)膜異位癥可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。子宮內(nèi)膜炎或過(guò)度刮宮第32頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）病理(Pathology)第33頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、輸卵管妊娠流產(chǎn)tubalabortion多見(jiàn)于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠

A、完全流產(chǎn)（囊胚剝離完整），出血一般不多。

B、不全流產(chǎn)（囊胚剝離不完整）輸卵管反復(fù)出血－輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫。第34頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三第35頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、輸卵管妊娠破裂（ruptureoftubalpregnancy)多見(jiàn)于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠，輸卵管肌層血管豐富，短期內(nèi)可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者出現(xiàn)休克。輸卵管間質(zhì)部妊娠幾乎均為輸卵管妊娠破裂，由于輸卵管間質(zhì)部肌層較厚，血運(yùn)豐富，因此破裂常發(fā)生于孕12～16周，但一旦發(fā)生破裂，猶如子宮破裂，極為兇險(xiǎn)。第36頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三第37頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連。稱為陳舊性宮外孕。第38頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，若存活胚胎的絨毛組織獲得營(yíng)養(yǎng)，可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。第39頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、子宮的變化（增大、變軟、停經(jīng)、蛻膜樣變）

女性盆腔解剖禮贊你是秀女，你是新娘，你是母親，從激動(dòng)熱情，花樣年華，到孕育生命，金秋時(shí)節(jié)。你辛苦，你痛苦，你快樂(lè)，經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)分裂與融合，表達(dá)與修飾你雍容華貴，盛裝而出－－闊韌帶是披展的幔帳，圓韌帶是牽動(dòng)的繩環(huán)前后左右舉托著你啊，多么尊崇！前有膀胱宮頸韌帶，洋人叫“Pilar”后有子宮骶骨韌帶，俗稱八子胡左右有子宮頸橫韌帶，也作主韌帶于是你飄飄欲仙，入坐轎中。輸卵管像飄逸的發(fā)辨，那傘部是嬌柔的結(jié)，卵巢是系在上面的花兒呀，美麗，珍貴而神秘。一生唱了怎樣動(dòng)人的，或是凄楚的歌？又有多少困惑的秘，需要我們?nèi)ニㄡ專?0頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）臨床表現(xiàn)（FlinicalFindings)1、癥狀（Symptoms）（1）停經(jīng)（Amenorrhea）臨床較多見(jiàn)，但有20%~30%的患者無(wú)停經(jīng)史。（2）腹痛（AbdominalPain)A常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛、脹痛；

B若輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，可有撕裂樣疼痛，并有肛門墜脹感；

C若內(nèi)出血較多，刺激膈肌肩胛部放射性疼痛及胸痛第41頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三（3）陰道流血（Vaginalbleeding)

胚胎受損或死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過(guò)月經(jīng)量。（4）暈厥與休克（SyncopeandShock)

第42頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、體征（Signs）（1）一般情況：面色蒼白，脈快而細(xì)弱、血壓下降，體溫正常、略低或稍高。（2）腹部檢查下腹明顯壓痛，反跳痛，尤以患側(cè)為著，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，有時(shí)可捫及下腹部包塊。（3）盆腔檢查

A輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，子宮稍大、軟，可觸及脹大的輸卵管并有壓痛。

B輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，有宮頸舉痛及搖擺痛，子宮有浮球感，子宮一側(cè)或后方可觸及包塊。第43頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三EssentialsofDiagnosisAmenorrheafollowedbyirregularvaginalbleeding.Adnexaltendernessormass.Ultrasonographicevidenceofadnexalmassandnointrauterinegestation.Positiveβ－HCG.第44頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）輔助檢查★1HCG測(cè)定血HCG動(dòng)態(tài)變化對(duì)診斷輸卵管妊娠有較大意義?！?/p>

2超聲檢查診斷早期異位妊娠，若能將B型超聲與β－HCG相配合，對(duì)確診幫助很大，當(dāng)β－HCG≥18kU/L，陰道B超便可見(jiàn)妊娠囊，若未見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊，應(yīng)高度懷疑異位妊娠。第45頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三★

3陰道后穹隆穿刺輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂血液流入腹腔刺激腹膜產(chǎn)生纖溶酶原激活物血中的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶凝固的纖維蛋白裂解為流動(dòng)的分解產(chǎn)物。所以可抽得不凝血。第46頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三★4診斷性刮宮若刮出物無(wú)絨毛組織，病檢結(jié)果無(wú)特征性，子宮內(nèi)膜可呈蛻膜樣變、高度分泌相、分泌反應(yīng)欠佳或增生相第47頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三★

5腹腔鏡檢查目前該檢查是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，且在確診的情況下起到治療作用，適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期，大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢查。第48頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三（五）鑒別診斷（DifferentialDiagnosis)輸卵管妊娠應(yīng)與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂、卵巢囊腫帝扭轉(zhuǎn)相鑒別，第49頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三（六）治療（Treatment)外科解剖刀就是劍，用以披荊斬棘于病患毒瘤。外科醫(yī)師之樂(lè)在于手到病除，為患者解脫痛苦，一招一式都見(jiàn)功夫，要做到得心應(yīng)手，平生需謹(jǐn)慎。1、手術(shù)治療

●手術(shù)指征：A生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；B診斷不明確者；C異位妊娠有進(jìn)展者；D隨診不可靠者；E期待療法或藥物治療禁忌證者。第50頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三（1）根治手術(shù)：適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者，以輸卵管切除術(shù)為主。（2）保守手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女，尤其是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式，傘部妊娠可行擠壓術(shù)；壺腹部妊娠可行輸卵管切開(kāi)，取出胚胎縫合術(shù)；峽部妊娠行病變節(jié)段切除及斷端吻合術(shù)。第51頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三（3）腹腔鏡手術(shù)做一個(gè)德技雙馨、文武兼?zhèn)涞耐饪漆t(yī)師。第52頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、藥物治療（1）化學(xué)藥物治療指征：

A無(wú)藥物治療的禁忌征

B輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)

C輸卵管妊娠包塊直徑≤4cmD血β－HCG＜2000U/LE無(wú)明顯內(nèi)出血第53頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三甲氨蝶呤（MTX）

藥理機(jī)制：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收而免于手術(shù)。第54頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）中藥治療以活血化瘀，消癥殺胚為治則，以宮外孕II號(hào)方加減第55頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、期待療法指征：

A疼痛輕微，出血少

B隨診可靠

C無(wú)輸卵管妊娠破裂的證據(jù)

D血β－HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降

E輸卵管妊娠包塊<3cm或未探及

F無(wú)腹腔內(nèi)出血第56頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三第四節(jié)妊娠高血壓綜合征（PIH）

妊娠高血壓綜合征（pregnancy-inducedhypertensionsyndrome，PIH，簡(jiǎn)稱妊高征）是妊娠期所特有的疾病。本病發(fā)生于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。目前仍是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因。[病因]妊高征的好發(fā)因素，至今尚未闡明。妊高征好發(fā)因素及主要的病因?qū)W說(shuō)簡(jiǎn)介如下。一、妊高征的好發(fā)因素：1、年齡、胎產(chǎn)次及孕婦體型：年齡超過(guò)30歲以上，第一胎、第一產(chǎn)，雙胎或多胎妊娠，體型矮胖（體重指數(shù)≥0.24者），妊高征發(fā)病率較高。第57頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、家族史：妊高征有明顯的家族發(fā)病傾向，有人曾作過(guò)觀察，妊高征在人群中發(fā)病率為5%，而母親患過(guò)先兆子癇或姐姐有先兆子癇史的孕婦妊高征的發(fā)生率則分別達(dá)22%和39%。我國(guó)妊高征協(xié)作組的調(diào)查也證明母親有妊高征史者，發(fā)病率高達(dá)38.36%。婆母有妊高征史者發(fā)病率占14.3%。父母有高血壓史者較無(wú)家族病史者高。3、妊娠合并癥：如妊娠合并貧血、糖尿病及肝、腎病變者，妊高征發(fā)生率增高。4、妊娠期營(yíng)養(yǎng)不良：特別是蛋白質(zhì)攝入不足。二、病因?qū)W說(shuō)：1、免疫學(xué)說(shuō)：妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植。正常妊娠的維持有賴于胎兒母體間免疫平衡的建立與穩(wěn)定。這種免疫平衡一旦失調(diào)，即可導(dǎo)致一系列血管內(nèi)皮細(xì)胞病變，從而發(fā)生妊高征。但目前從免疫學(xué)觀點(diǎn)尚不能確切闡明妊高征發(fā)病的具體機(jī)制，不過(guò)普遍認(rèn)為免疫與該病發(fā)生有關(guān)。第58頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、子宮-胎盤缺血學(xué)說(shuō)：本學(xué)說(shuō)認(rèn)為臨床上妊高征易發(fā)生于初孕婦、多胎妊娠、羊水過(guò)多，系由于子宮張力增高，影響子宮的血液供應(yīng)，造成子宮-胎盤缺血缺氧所致。亦有學(xué)者認(rèn)為子宮-胎盤缺血非疾病的原因，而是血管痙攣的結(jié)果。3、妊高征與血漿內(nèi)皮素：內(nèi)皮素（ET）是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種多肽激素，是強(qiáng)有力的血管收縮因子。ET與血栓素A2（TXA2）和血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子（EDRFs）與前列環(huán)素（PGI2），正常時(shí)保持動(dòng)態(tài)平衡，控制機(jī)體的血壓與局部血流。妊高征時(shí)，患者體內(nèi)調(diào)節(jié)血管收縮的ET和TXA2增加，而調(diào)節(jié)血管舒張的EDRFs和PGI2卻減少，使血管收縮與舒張的調(diào)節(jié)處于失衡而發(fā)生妊高征。4、一氧化氮與妊高征：NO系由血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的一種血管舒張因子，它的產(chǎn)生減少被認(rèn)為是影響妊高征的病理生理變化的關(guān)鍵因素。目前認(rèn)為內(nèi)源性血管舒張因子NO參與了妊高征的發(fā)病過(guò)程，NO合成或釋放功能障礙可能是妊高征發(fā)病機(jī)理中的一個(gè)主要環(huán)節(jié)。第59頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說(shuō)：正常妊娠時(shí)，特別在孕晚期即有生理性的高凝狀態(tài)，各種凝血因子及纖維蛋白原均較非孕婦女增多。同時(shí)孕期纖溶系統(tǒng)的活性也增強(qiáng)，凝血與纖溶處于一種動(dòng)態(tài)平衡。若這種平衡失調(diào)，被認(rèn)為是妊高征發(fā)病的一種因素。6、缺鈣與妊高征：近年來(lái)認(rèn)為缺鈣可能是發(fā)生妊高征的一個(gè)重要因素，有資料表明，人類及動(dòng)物缺鈣均可引起血壓升高。妊娠易引起母體缺鈣，導(dǎo)致妊高征發(fā)生，而孕期補(bǔ)鈣可使妊高征的發(fā)生率下降。7、其他：如遺傳因素、腎素-血管緊張素-醛固酮學(xué)說(shuō)等。[病理生理變化]

（一）全身小動(dòng)脈痙攣為全病的基本病變。小動(dòng)脈痙攣→血管管腔狹窄→周圍阻力增大→血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷→通透性增加→體液和蛋白質(zhì)滲漏→高血壓、蛋白尿、水腫、血液濃縮→全身各器管組織缺血缺氧而受到損害。第60頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）主要臟器病理組織學(xué)變化1、腦：腦部小動(dòng)脈痙攣→腦組織缺血缺氧、水腫→腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失→點(diǎn)狀或局限性斑狀出血2、心：冠狀小動(dòng)脈痙攣→心肌缺血→間質(zhì)水腫及點(diǎn)狀出血與壞死3、腎：腎小動(dòng)脈痙攣→腎小球腫脹→血管壁內(nèi)皮細(xì)胞漿腫脹、體積增大→管腔狹窄→血流阻滯→急性腎小球壞死，甚至急性腎衰4、肝：若小動(dòng)脈痙攣過(guò)久可發(fā)生肝細(xì)胞不同程度壞死。5、胎盤：小動(dòng)脈痙攣→管腔狹窄→母體對(duì)胎兒血供減少→胎盤功能受損及導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，甚至胎盤早剝。[臨床表現(xiàn)與分類]

分輕、中、重度三種類型一、輕度妊高征：診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓≥140/90mmHg，＜150/100mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高30/10mmHg，可伴有輕微蛋白尿，＜0.5g/24h和（或）水腫。第61頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、高血壓：孕婦在未孕前或妊娠20周前，血壓（基礎(chǔ)血壓）不高，而至妊娠20周后血壓開(kāi)始升高，休息時(shí)，間隔6小時(shí)以上的二次血壓均升高達(dá)140/90mmHg，或比基礎(chǔ)血壓升高達(dá)30/15mmHg。妊高征的血壓特征是不同觀察者或同一觀察者在不同時(shí)間所測(cè)得的血壓可出現(xiàn)較大的差異，觀察者切不可輕易拋棄高讀數(shù)，盲目樂(lè)觀。血壓高低差異較大的波動(dòng)警告血管痙攣未得到控制，預(yù)示病情可能惡化。2、水腫：起自足背，向上發(fā)展呈凹陷性或緊張性水腫，休息12小時(shí)不消退，根據(jù)顯性水腫程度分為：⑴+：局限在小腿及小腿以下；⑵++：局限于大腿及大腿以下；⑶+++：累及腹壁、外陰及上肢；⑷++++：全身水腫。隱性水腫：指每周體重增加超過(guò)0.5kg。3、蛋白尿：蛋白尿的出現(xiàn)常略遲于血壓升高，量微小，開(kāi)始時(shí)可無(wú)。第62頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、中度妊高征診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓≥150/100mm，＜160/110HgmmHg，蛋白尿+，≥0.5g/24h和（或）水腫，無(wú)自覺(jué)癥狀或有輕度頭暈等。三、重度妊高征診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓≥160/110mmHg，蛋白尿++~++++，≥5g/24h和（或）水腫。即使血壓達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀或出現(xiàn)抽搐，均要診斷重度妊高征。1、先兆子癇：在高血壓及蛋白尿等的基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀，稱先兆子癇。表示病情進(jìn)一步惡化，特別是顱內(nèi)病變進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)示將發(fā)生抽搐。2、子癇：在先兆子癇的基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱子癇。典型發(fā)作過(guò)程為：眼球固定，瞳孔散大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動(dòng)，持續(xù)約1分鐘。第63頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三抽搐過(guò)程中易發(fā)生種種創(chuàng)傷，如唇舌咬傷、摔傷甚至同折，昏迷中嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎。子癇多發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱產(chǎn)前子癇；少數(shù)發(fā)生于分婚過(guò)程中，稱產(chǎn)時(shí)子癇；個(gè)別發(fā)生于產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，稱產(chǎn)后子癇。四、妊高征對(duì)母兒影響1、對(duì)孕產(chǎn)婦的影響：妊高征，特別是重度妊高征，可發(fā)生妊高征心臟病、胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎功能衰竭、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥多可導(dǎo)致患者死亡。HELLP綜合征：指重度妊高征除有典型的高血壓、水腫、蛋白尿三種癥狀外，還并發(fā)溶血性貧血、肝酶升高、血小板減少三種癥狀。臨床表現(xiàn)為劍突下或右上季肋部疼痛，全身疲乏無(wú)力，有的病人有惡心、嘔吐。體征有右上季肋部壓痛，水腫使體重明顯增加。2、對(duì)胎兒的影響：妊高征時(shí)，由于子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足、胎盤功能減退，可致胎兒窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。第64頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三[處理原則]一、輕度妊高征：處理原則是防止病情惡化、延長(zhǎng)妊娠時(shí)間。1、休息：適當(dāng)減輕工作，保證充足睡眠，堅(jiān)持2小時(shí)午睡，避免焦慮及精神緊張，休息及睡眠時(shí)采取左側(cè)臥位，可使右旋的子宮向左方移位，，減輕子宮對(duì)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓力，增加回心血量，改善腎血流量增加尿量，并有利于維持正常的子宮胎盤血液循環(huán)。2、飲食：減少脂肪和過(guò)多鹽的攝入，增加蛋白質(zhì)（魚(yú)類蛋白更佳）、維生素、鐵、鈣及其他微量元素的食品，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管及神經(jīng)肌肉的的敏感性，糾正貧血和微量元量缺乏。3、藥物：藥物治療并不重要，目的是保證休息，可給鎮(zhèn)靜劑如苯巴比妥0.03~0.06g，一日三次口服。4、監(jiān)護(hù)：加強(qiáng)孕期檢查次數(shù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、尿蛋白、尿量及體重，有條件的地方還可以定期作彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)觀察子宮血流及臍血流情況。值得注意的是個(gè)別所謂輕癥病例病情可突然惡化，甚至迅速進(jìn)入子癇狀態(tài)。第65頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、中重度妊高征：治療原則：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠。一經(jīng)確診，應(yīng)住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。1、解痙治療：硫酸鎂是目前治療中、重度妊高征的首選藥物。作用機(jī)制：⑴鎂離子能抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙先膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo)，從而使骨骼肌松弛，故能有效地預(yù)防和控制子癇的發(fā)作；⑵鎂離子可使血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素增多，血管擴(kuò)張，痙攣解除，血壓下降；⑶鎂依賴的三磷酸腺苷酶恢復(fù)功能，有利于鈉泵的運(yùn)轉(zhuǎn)，達(dá)到消除腦水腫、降低中樞神經(jīng)細(xì)胞興奮性、制止抽搐的目的。第66頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三用藥方法：⑴肌肉注射：25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，1次/6小時(shí)。⑵靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml加于25%GS20ml（5g）中，緩慢靜脈注入（不少于10分鐘），繼以25%硫酸鎂60ml加于25%GS1000ml靜脈滴注，滴速以每小時(shí)1g為宜，最快不超過(guò)2g，每日用量15~20g。毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75~1mmol/L，治療有效血鎂濃度為1.7~3mmol/L，若高于3mmol/L即可發(fā)生中毒癥狀。硫酸鎂過(guò)量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。中毒現(xiàn)象首先為膝反射消失，隨著血鎂濃度增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止。第67頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三注意事項(xiàng)：⑴膝反射是否存在；⑵呼吸≥16次/分；⑶尿量≥30ml/h，以防鎂中毒。一旦發(fā)現(xiàn)鎂中毒給靜脈推注葡萄糖酸鈣1g可達(dá)立即緩解之效。硫酸鎂治療有效的表現(xiàn)有以下幾方面：⑴小便量增加，水腫減輕或消退；⑵腎功能改善，尿蛋白減少或消失；⑶自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)（血壓可下降，也可無(wú)明顯下降）；⑷24小時(shí)尿E3增加；⑸胎兒發(fā)育情況改善。2、鎮(zhèn)靜：常用藥物為安定。第68頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、降壓：降壓藥物僅適用血壓過(guò)高，特別是舒張壓高的患者。舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者，可應(yīng)用降壓藥物。選用的藥物以不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量為宜。常用心痛定10mg舌下含服降壓，心痛定為一種鈣通道阻滯劑，對(duì)血管平滑肌的松弛作用大于對(duì)子宮平滑肌的松弛作用，作用迅速。4、擴(kuò)容：擴(kuò)容治療的目的是糾正血容量不足，增加血循環(huán)灌注，糾正組織缺氧，改善重要器官的功能，預(yù)防DIC。適應(yīng)癥：（1）紅細(xì)胞壓積＞35%；（2）尿比重＞1.020；（3）全血粘度比＞3.6；（4）血漿粘度比＞1.6；（5）中心靜脈壓降低。第69頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三禁忌癥：⑴心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)過(guò)重或心力衰竭病人；⑵腦水腫；⑶腎功能不全；⑷肺水腫；⑸明顯的全身水腫；⑹無(wú)血容量不足的證據(jù)。擴(kuò)容時(shí)要注意觀察脈搏、血壓、呼吸和尿量的改變，防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。常用擴(kuò)容藥物：⑴晶體擴(kuò)容劑：平衡鹽液、復(fù)方氯化鈉、5%GS等。膠體擴(kuò)容劑：低分子右旋糖酐、血漿、人體白蛋白、全血706代血漿等。⑵利尿：第70頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥：⑴全身水腫，包括腦水腫、視網(wǎng)膜水腫、肺水腫；⑵過(guò)高血容量；⑶腎功能不全。常用利尿劑：⑴速尿：20~40mg靜注；⑵雙氫克尿塞：50mg，口服，3次/日；抑制近端腎小管對(duì)Na+的再吸收。⑶甘露醇：250ml靜脈滴注，30~60分鐘滴完。為滲透性利尿劑。注入體內(nèi)后由腎小球?yàn)V過(guò)，極少由腎小管再吸收，排出時(shí)帶出大量水分，并同時(shí)丟失大量鈉離子而出現(xiàn)低鈉血癥。常用于子癇或先兆子癇腎功能不全或顱內(nèi)壓升高者，心力衰竭，肺水腫者禁用。第71頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三6、適時(shí)終止妊娠：妊高征是妊娠所特有原疾病，終止妊娠是迄今為止唯一的根本治愈的方法，目的是將產(chǎn)婦的安全放在首位，但在可能的情況下，酌情延長(zhǎng)妊娠期，使胎兒能夠在存活時(shí)結(jié)束分娩。這需要正確掌握孕周、有無(wú)并發(fā)癥、治療效果與胎兒情況、胎盤功能、B超羊水批數(shù)等，全面考慮，切不可因等待胎兒成熟，忽視孕婦面對(duì)的危脅，但同時(shí)也應(yīng)注意在母體條件許可的情況下，盡可能使胎兒成熟，以降低圍生產(chǎn)兒死亡率及減輕早產(chǎn)所造成的新生兒神經(jīng)損害。終止妊娠的指征：⑴先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24~48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；⑵先兆子癇孕婦，胎齡已超過(guò)36周，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者；⑶先兆子癇孕婦，胎齡不足36周，胎盤功能檢查提示胎盤功能減退，而胎兒成熟度檢查提示胎兒已成熟者；⑷子癇控制后6~12小時(shí)的孕婦。第72頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三終止妊娠的方式：⑴引產(chǎn)：適用于宮頸條件較成熟，即宮頸柔軟且宮頸管已消失時(shí)，行人工破膜后加用縮宮素靜脈滴注，或單用縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)。靜滴縮宮素劃或臨產(chǎn)后，應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。分娩時(shí)，第一產(chǎn)程嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，保持產(chǎn)婦安靜；適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，會(huì)有側(cè)切和（或）胎頭吸引、低位產(chǎn)鉗助娩；第三產(chǎn)程式注意胎盤和胎膜及時(shí)完整娩出，防止產(chǎn)后出血。⑵剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者：宮頸條件不成熟，不有在短期經(jīng)陰道分娩者；引產(chǎn)失敗者；胎盤功能明顯減退，或已有胎兒窘迫征象者。6、抗子癇的處理：⑴專人護(hù)理，置病人于安靜避光的單人房間內(nèi)；⑵禁食，吸氧，留置導(dǎo)尿管；⑶記錄出入量，每小時(shí)測(cè)量血壓，脈搏、呼吸；⑷控制抽搐：具體用法：第73頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三安定10mg靜脈推注，25%硫酸鎂2.5g加入10%葡萄糖20ml中靜脈緩注，繼之硫酸鎂7.5~15g加在5%~10~的葡萄糖500~1000ml中，靜脈滴注。肼苯噠嗪10mg肌注或20mg加入葡萄糖液中滴注。應(yīng)用上述三種藥物后，再用甘露醇250ml靜脈滴注，以降低顱內(nèi)壓。如病人煩躁，可用半量或1/4量冬眠合劑肌注，心率＞120次/分者用西地蘭改善心功能；應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防吸入性肺炎，速尿20~40ml靜注或肌注，特別是在心率120次/分時(shí)，可防治腦水腫。[護(hù)理評(píng)估]一、病史二、身心狀況三、診斷檢查第74頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）反映血液濃縮方面的檢查1、血常規(guī)：血紅蛋白顯著升高。2、紅細(xì)胞壓積≥0.35，血漿粘度比≥1.6~1.7，全血粘度比≥3.6~3.7。3、尿比重＞1.020。（二）映血管痙攣方面的檢查1、眼底檢查：眼底動(dòng)脈:靜脈=1:2，甚至1:4，視網(wǎng)膜可有水腫、滲出、出血、剝離。2、甲床鏡檢查：末梢毛細(xì)管袢呈細(xì)尖形或鹿角形，血流呈斷線型，并有紅細(xì)胞積聚。（三）常規(guī)及24小時(shí)尿蛋白定量。第75頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）肝功能：SGPT可升高，血漿蛋白降低，白/球蛋白倒置。腎功能：1、尿酸：≥297.5umol/L（≥5mg%）為最敏感指標(biāo)。2、尿素氮：≥4.64mmol/L（≥13mg%），肌酐≥132.6umol/L（≥1.5mg%）表示腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血流量下降，腎功能受損。（六）電解質(zhì)鈉、鉀、氯測(cè)定：血鈉＜138mmol/L為低鈉。（七）癥狀嚴(yán)重，有DIC可疑時(shí)，應(yīng)作血及纖維蛋白溶解測(cè)定等DIC指標(biāo)。[可能的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題]第76頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三[預(yù)期目標(biāo)]1、輕度妊高征孕婦病情緩解，未發(fā)展為重癥；2、中、重度妊高征孕婦病情控制良好，未發(fā)生子癇及并發(fā)癥；3、妊高征孕婦明確孕期保健的重要性，積極配合產(chǎn)前檢查及治療。[護(hù)理措施]（一）輕度妊高征孕婦的護(hù)理1、保證休息2、調(diào)整飲食3、加強(qiáng)產(chǎn)前保?。ǘ┲小⒅囟热迅哒髟袐D的護(hù)理一般護(hù)理：用藥護(hù)理子癇患者的護(hù)理第77頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）妊高征孕婦的產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后護(hù)理（四）預(yù)防：由于妊高征病因不明，尚未做到完全預(yù)防其發(fā)病。1、做好產(chǎn)前保健，早發(fā)現(xiàn)早治療；2、開(kāi)展妊高征的預(yù)測(cè)：對(duì)預(yù)測(cè)為陽(yáng)性者應(yīng)密切隨診。（1）平均動(dòng)脈壓（MAP）：一般在妊娠20~28周進(jìn)行MAP測(cè)定。計(jì)算公式為：（收縮壓+舒張壓×2）÷3?！?5mmHg為預(yù)測(cè)妊高征的分界線，表明孕婦有發(fā)生妊高征傾向。⑵翻身試驗(yàn)（ROT）：一般在妊娠26~30周進(jìn)行測(cè)定。孕婦左側(cè)臥位時(shí)測(cè)血壓。待舒張壓定后，翻身仰臥5分鐘再測(cè)血壓。若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg為陽(yáng)性，提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。第78頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三⑶血液流變學(xué)試驗(yàn)：低血容量（血細(xì)胞比容≥0.35）及血液粘度高(全血粘度比值≥3.6；血漿粘度比值≥1.6)者，提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。⑷尿鈣排泄量：妊高征患者尿鈣排泄量明顯降低，僅為正常孕婦的13%~15~。妊娠24~34周進(jìn)行，測(cè)定尿鈣/肌酐（Ca/Cr）比值。若尿Ca/Cr比值≤0.04時(shí)，則有預(yù)測(cè)妊高征價(jià)值。測(cè)定尿Ca/Cr比值可作為預(yù)測(cè)妊高征的一種簡(jiǎn)單、易行、準(zhǔn)確的方法。[結(jié)果評(píng)價(jià)]1、輕度妊高征孕婦休息充分、睡眠良好、飲食合理，病情緩解，未發(fā)展為重癥。2、中、重度妊高征孕婦病情得以控制，未出現(xiàn)子癇及并發(fā)癥。3、妊高征孕婦積極配合產(chǎn)前檢查及治療。4、治療中，病人未出現(xiàn)硫酸鎂的中毒反應(yīng)。第79頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三第五節(jié)、前置胎盤目的：1、掌握前置胎盤的概念，不同分類與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，診斷要點(diǎn)及處理原則。2、了解前置胎盤的病因，對(duì)母兒的影響及鑒別診斷。[概述及流行病學(xué)]胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。定義：指孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，，稱前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病率為0.24%~1.57%，是引起圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦死亡和病率的主要原因之一。第80頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三自B超問(wèn)世以來(lái)，胎盤種植部位在妊娠早就能確定，并發(fā)現(xiàn)其隨子宮下段的伸展而上移。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院對(duì)30例妊娠15~20周的孕婦進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)胎盤位置種植較低者，90%至妊娠晚期可移至正常位置，僅有3例為前置胎盤。同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)也報(bào)道妊娠早期胎盤位置低者，88.5%可移至正常位置。因此，1991年全國(guó)婦產(chǎn)科妊娠并發(fā)癥學(xué)術(shù)研討會(huì)決定以≥28孕周并經(jīng)B超、陰道檢查或剖宮產(chǎn)確定胎盤種植異常者為前置胎盤的診斷依據(jù)。如孕早、中期陰道流血，即使B超發(fā)現(xiàn)胎盤位置異常，也不診斷為前置胎盤，而診斷晚期流產(chǎn)。第81頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三[病因]可能與下列因素有關(guān)。1、子宮內(nèi)膜病變與損傷：如產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)等，引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜生長(zhǎng)不全，當(dāng)受精卵著床后，血液供給不足，為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)胎盤伸展到子宮下段。前置胎盤病人中有人工流產(chǎn)史者占72.73%。2、胎盤面積過(guò)大：如雙胎胎盤較單胎胎盤大而伸展到子宮下段。3、胎盤異常：如副胎盤，主要胎盤雖在宮體部，而副胎盤則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處。膜狀胎盤大而薄，直徑達(dá)30cm，能擴(kuò)展到子宮下段，其原因可能與囊胚在子宮內(nèi)膜種植過(guò)深，使包蛻膜絨毛持續(xù)存在有關(guān)。4、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩：受精卵的滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，在到達(dá)子宮腔時(shí)尚未發(fā)育到能著床的階段，仍繼續(xù)下移植入子宮下段，在下段生長(zhǎng)發(fā)育而形成前置胎盤。第82頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三[分類]以胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為3種類型。1、完全性前置胎盤（中央性前置胎盤）：指宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織所覆蓋。2、部分性前置胎盤：指宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤組織所覆蓋。3、邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達(dá)宮頸內(nèi)口但不超越宮頸內(nèi)口。第83頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三前置胎盤的分類反映病情輕重，對(duì)處理方案的制定至關(guān)重要，但胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時(shí)期不同而有變化，分類也隨之而改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來(lái)決定其分類。[臨床表現(xiàn)、診斷]1、癥狀：絕大多數(shù)病人都有妊娠晚期或臨產(chǎn)前無(wú)痛性陰道流血，少數(shù)患者為剖宮產(chǎn)時(shí)或B超檢查時(shí)偶爾被發(fā)現(xiàn)。陰道出血的時(shí)間、形態(tài)和出血量，有助于估計(jì)前置胎盤的類型。出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，位于宮頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。第84頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三⑴出血時(shí)間早于32周，且反復(fù)出血，血量逐次增多者，中央性前置胎盤的可能性大。⑵出血時(shí)間在36周后，往往一次性出血，血量中等或較少，應(yīng)疑為邊緣性前置胎盤或低置胎盤。⑶出血時(shí)間在32~36周間，多為部分性前置胎盤，出血量多少及性質(zhì)視胎盤遮蓋宮頸面積而定。第85頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、體征：⑴胎頭高浮：胎盤后位時(shí)，胎頭可出現(xiàn)騎跨現(xiàn)象；胎盤前位時(shí)，又似輪廓不清的膨脹膀胱。⑵胎位異常：臀位、橫位、斜位等發(fā)生率較高。⑶與胎盤早剝比較子宮輪廓清楚，胎體及胎心音清楚。⑷陰道出血多時(shí)，呈急性（慢性）貧血貌。⑸胎兒窘迫和孕婦休克與陰道出血量成正比。⑹胎盤位于子宮下段前面時(shí)，在恥骨聯(lián)合上方或兩側(cè)聽(tīng)到與母體脈搏一致的吹風(fēng)樣雜音。第86頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、陰道檢查：不恰當(dāng)?shù)年幍罊z查可造成陰道大出血，甚至孕產(chǎn)婦死亡，因此在陰道檢查前必須做好輸血及急癥剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。陰道檢查的適應(yīng)癥為：⑴用于決定終止妊娠，選擇分娩方式時(shí)進(jìn)行。保守治療時(shí)禁止陰道檢查。陰道檢查時(shí)以穹窿部捫診為主，禁止手指伸入宮頸內(nèi)將血塊及胎盤剝離，否則將引起難以控制的大出血。⑵排除宮頸或陰道疾患引起的出血。應(yīng)以雙葉陰道拉鉤將陰道前后壁輕輕由外向內(nèi)拉開(kāi)，觀察有無(wú)陰道壁病灶，直至暴露宮頸，檢查有無(wú)引起出血的病灶；最好在出血明顯減少或停止24小時(shí)后進(jìn)行。第87頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、B超：目前B超檢查已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床，對(duì)胎盤定位的準(zhǔn)確率達(dá)95%，因其簡(jiǎn)便、安全、可靠、無(wú)創(chuàng)傷，已基本取代其他檢查方法。患者取仰臥位，膀胱中度充盈行B超檢查，即可診斷前置胎盤的三種類型：（！）中央型前置胎盤，胎盤實(shí)質(zhì)回聲由前壁、后壁和側(cè)壁向內(nèi)口延伸，完全覆蓋子宮頸內(nèi)口。部分性前置胎盤，胎盤下緣覆蓋部分子宮頸內(nèi)口，但未跨越至對(duì)側(cè)。胎盤低置，胎盤下緣僅達(dá)到或接近宮頸內(nèi)口，其距離小于2cm。第88頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜：對(duì)產(chǎn)前出血患者，于產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤，以便核實(shí)診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm則為前置胎盤。若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中能直接了解胎盤位置，胎膜破口失去診斷意義。第89頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三[處理]處理原則是止血補(bǔ)血。1、期待療法；2、終止妊娠【護(hù)理評(píng)估】（一）病史（二）身心狀況（三）診斷檢查1、產(chǎn)科檢查2、超聲波檢查3、陰道檢查4、產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜（四）產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)術(shù)后評(píng)估第90頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三第91頁(yè)，講稿共106頁(yè)，2023年5月2日，星期三【可能的護(hù)理診斷】組織灌注量改變（alteredtissreperfusion）：與前置胎盤所致的出血有關(guān)。優(yōu)感染的危險(xiǎn)：與出血多、機(jī)體抵抗力下降及胎盤剝離面大且距宮口近有關(guān)?？謶郑号c擔(dān)心本人及胎兒的預(yù)后有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】1、病人于治療24小時(shí)內(nèi)，血壓、脈搏穩(wěn)定，血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。2、住院治療期間，病人無(wú)感染發(fā)生，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類維持正常。3、分娩經(jīng)過(guò)順利，產(chǎn)婦和新生兒不存在因護(hù)理不當(dāng)造成的并發(fā)癥。4、病人能坦誠(chéng)地表達(dá)其對(duì)胎兒預(yù)后的恐懼，并能