尿毒癥的護理

關于尿毒癥的護理第1頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三概述定義：尿毒癥指急性或慢性腎功能不全發(fā)展到嚴重階段時，由于代謝物蓄積和水、電解質和酸堿平衡紊亂以致內分泌功能失調而引起機體出現(xiàn)的一系列自體中毒癥狀。GFR（腎小球濾過率）＜10ml/minCr（肌酐）＞707umol/l第2頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三病因與發(fā)病機制病因分類疾病腎實質病變慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多囊腎、腎結核、腎腫瘤、糖尿病腎病等腎血管疾患良性/惡性腎小動脈硬化、糖尿病腎小動脈硬化癥、結節(jié)性動脈周圍炎等慢性尿路梗阻尿路結石、腫瘤、前列腺肥大等第3頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三病因與發(fā)病機制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。第4頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)水、電解質、酸堿平衡紊亂各系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良內分泌失調感染代謝失調第5頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三水、電解質、酸堿平衡紊亂1.水、鈉代謝障礙(Disturbanceofwaterandnatrium）補充過多，會造成鈉水潴留，而發(fā)生水腫、高血壓、心力衰竭；體液喪失(嘔吐、腹瀉)引起血容量不足，直立性低血壓，加重腎惡化臨床表現(xiàn)第6頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三水、電解質、酸堿平衡紊亂2.鉀代謝障礙(Disturbanceofkalium)高鉀血癥:尿毒癥期，少尿、攝入富含鉀的食物、輸入庫存血、酸中毒、感染均可導致高鉀血癥發(fā)生。臨床表現(xiàn)第7頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三３.鈣磷代謝障礙(Disturbanceofcalciumandphosphorus)(1)血磷增高(2)血鈣降低４.代謝性酸中毒腎小管上皮細胞NH3生成障礙使H+分泌減少由于泌H+減少，Na+-H+交換也減少，故NaHCO3重吸收也減少，血HCO3-下降。固定酸不能由尿中排出，特別是硫酸、磷酸等在體內積蓄。水、電解質、酸堿平衡紊亂臨床表現(xiàn)第8頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三心血管系統(tǒng)高血壓和左心室肥大心力衰竭心包炎動脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)第9頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三呼吸系統(tǒng)

酸中毒深而快的呼吸肺水腫—呼吸困難尿毒癥肺炎肺部感染臨床表現(xiàn)第10頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三血液系統(tǒng)表現(xiàn)

EPO減少、鐵攝入不足、

貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。白細胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。

臨床表現(xiàn)第11頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三神經肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)“尿毒癥不安腿”（周圍神經異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠浵到y(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。臨床表現(xiàn)第12頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲不振惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、口腔潰瘍呼氣有尿味上消化道出血最早出現(xiàn)和最突出的癥狀臨床表現(xiàn)第13頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢尿毒癥面容：面色深而黃、輕度浮腫臨床表現(xiàn)第14頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三腎性骨營養(yǎng)不良纖維性骨炎尿毒癥骨軟化癥骨質疏松癥骨硬化癥少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。臨床表現(xiàn)第15頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三代謝失調體溫過低碳水化合物代謝異常高尿酸血癥脂代謝異常臨床表現(xiàn)感染內分泌失調第16頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三實驗室及其他檢查血常規(guī)尿液檢查腎功能檢查血生化檢查B超或X線平片第17頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三

尿液

少尿＜400ml／d或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。第18頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血生化

血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小第19頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三診斷要點三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征；Ccr降低，Scr和BUN升高；B超雙腎縮小。

原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷第20頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三常用護理診斷營養(yǎng)失調低于機體需要量：與消化道功能紊亂有關。體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關。活動無耐力與營養(yǎng)失調和心功能減退有關。有感染的危險與WBC功能降低和透析有關。潛在并發(fā)癥出血；心力衰竭；腎性骨?。荒蚨景Y性肺炎。絕望與疾病預后不良有關護理程序第21頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施常規(guī)護理２４小時出入量每日測量體重限制液體入量注意有無高血鉀表現(xiàn)是否有骨痛、低鈣血癥觀察呼吸深度頻率觀察各系統(tǒng)病變先兆，報告醫(yī)生第22頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三飲食護理重視優(yōu)質低蛋白飲食量：限制蛋白飲食根據(jù)GFR適當調整質：50%優(yōu)質蛋白，應限制植物蛋白如豆類制品攝入，動物蛋白以奶、蛋、瘦肉為主；足夠總熱量的攝入量：30kcal/kg/d質：糖類：白糖、蜂蜜等；植物性油脂好于動物性油脂；微量元素的攝入鉀;限磷補鈣；維生素；適當補鐵硒、鋅;嚴格限制鋁、鉛及其它重金屬護理措施第23頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三

重視優(yōu)質低蛋白飲食量：限制蛋白飲食根據(jù)GFR適當調整質：50%優(yōu)質蛋白護理措施Ccr<50ml/min開始限制蛋白量0.6－0.8g/kg/dCcr<5ml/min20克／d或0.3g/kg/d,同時補充必需氨基酸

Ccr5-10ml/min25克／ｄ或0.4g/kg/d

Ccr10-20ml/min35克／ｄ或0.6g/kg/dCcr>20ml/min40克／ｄ或0.7g/kg/d第24頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三飲食護理低水、低鹽攝入

鈉鹽攝入應小于1g/d，最多不能超過3g/d，食物中的食鹽、醬油、味精、番茄醬、沙茶醬、醋，蔬菜中的紫菜、油菜、菠菜、茴香等都含有大量的鈉，注意不要過多食用。尿毒癥患者有水鈉潴留，應限制水分攝入，當患者尿量<1000ml時，攝水量應當限制在600—900ml/d。第25頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三飲食護理低鉀、低磷攝入含鉀高的蔬菜、水果有竹筍、香菇、空心菜、芥菜、番茄、花菜、南瓜、菠菜、番石榴、桃子、橘子、硬柿子等。日常食用的如肉松、咖啡、雞精、濃茶、牛精、醬油、濃肉湯等鉀的含量亦高，也應盡量少吃?？梢浴俺匀獠缓葴薄：纵^高的食物有奶制品、可樂、汽水、動物內臟類、酵(健素糖)、全谷類(糙米、全麥面包)、干豆類等，也應謹慎食用。第26頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施心理護理尿毒癥患者心路里程：懷疑、否定----抑郁、焦慮、緊張、恐懼----悲觀憤怒----對生活失去信心，脆弱、敏感，拒絕治療。護理要點：a.人文關懷b.加強尿毒癥知識宣教加強對患者有關尿毒癥的飲食、治療、檢測及自我護理等知識的教育對于某些有敵對情緒，不合作的患者，護士應耐心，仔細聆聽患者的傾訴，了解患者的想法，通過了解患者的家庭，社會關系及工作情況，努力尋找原因，凋動一切積極岡素，解除患者顧慮，用自己的行為、語言去感染患者，增進信任感，消除患者的敵對心理。C.增加護患溝通，建立良好的護患關系。鼓勵患者做力所能及的事情，爭取回歸社會，讓患者注意保持整潔形象，積極融入社會。第27頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施中醫(yī)疏肝解郁調理方用柴胡疏肝散合沉香散加減。配合平心靜氣功、保持恬淡心境，“精神內守，病安從來”；食物宜清淡，可與疏肝理氣之品，如佛手湯橘葉煎等；聽音樂、看報紙等方法移情易性。第28頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施皮膚護理a.合理用藥：根據(jù)鈣磷情況，用碳酸氫鈉或其他鈣磷制劑降磷升鈣，可以加用活性維生素D3，調整PTH值到目標值，減少鈣磷在異位沉積?？捎脿t甘石洗劑止癢潤膚，保持皮膚干爽，可用中藥艾葉、防風各30g，雄黃、花椒各60g煎湯外洗；針灸可選用血海、合谷、足三里、曲池等穴位活血祛風止癢。b.慎用藥物：慎用派瑞松、皮炎平等激素藥，如要用，需在醫(yī)生指導下運用，且不可突然停藥。第29頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施c.外部環(huán)境：慎起居，避風寒，保持通風，避免過多紫外線照射；d.生活起居：勤洗手，剪指甲，避免抓破引起皮膚感染，可使用聚維酮碘液外用消毒，聽音樂轉移注意力，穿寬松棉質衣服，保證充足睡眠，保持精神弛緩。e.

為改善皮膚血液循環(huán)進行短時間、多次、定量、階段性增加的活動，活動后充分休息。第30頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施口腔護理脾陽不振，濕濁內生，胃氣上逆，濁邪上流口有尿味，舌苔厚膩，影響食欲增強口腔護理可用增加患者食欲，并減少感染機會第31頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施結腸透析護理常用灌腸藥物：大黃60g生龍牡各30g蒲公英30g合煎200ml。護理操作：囑患者排好大小便，選擇合適肛管，將溫度適宜灌腸液緩慢推入，如患者不配合，囑患者1-2h后重新排便，并記錄排便次數(shù)。第32頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施中醫(yī)辨證護理a.尿毒癥屬中醫(yī)癃閉、關格范疇，可根據(jù)中醫(yī)辨證分型進行個體化護理；b.癃閉：膀胱濕熱證：飲食宜偏涼滑利滲之品，忌辛辣肥甘助火之品，可用黃酒100ml足??；肺熱壅盛證：飲食清淡，如西瓜汁綠豆湯、秋梨白藕汁頻服；腎陽衰敗證：注意防寒保暖，注意季節(jié)變化，飲食宜溫補之品，溫腎健脾，扶陽益精，亦可用蔥白煎湯洗腳；腎陰虧虛證：多有少寐多汗，要勤換內衣，注意休息，節(jié)制房事，多吃黑豆粥之類養(yǎng)陰清熱。第33頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施c.關格急癥神昏譫語，四肢抽搐者，可灌服安宮牛黃丸、紫雪丹、蘇合香丸等；濁邪壅盛者：可用10%GS500ml+清開靈40mlivgtt陽氣虛脫者：25%GS+參附針6mliv可配合針刺關元、三陰交強刺激，不留針。第34頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施維持性血透患者護理a.保護動靜脈內瘺

瘺管側不要提重物，不要測血壓，不要抓撓內瘺，不要把造瘺的手壓在身體下面，衣袖寬松，注意季節(jié)變化，透析完穿刺點膠布松緊適中，禁止在內瘺處推高滲液、抽血、輸液，要經常用聽診器聽內瘺處雜音及震顫音強弱，及時發(fā)現(xiàn)，報告醫(yī)生。b.指導日常生活，保持干體重：干體重是指透析患者達到正常體液平衡狀態(tài)下的理想體質質量。既不存在水潴留，也沒有脫水現(xiàn)象。第35頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施