實施護理分級

關于實施護理分級第1頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三前言

我國分級護理的現(xiàn)狀一、分級護理的產(chǎn)生背景分級護理始于1956年，由北京協(xié)和醫(yī)院兩位護理前輩：張開秀和黎秀芳所倡導，一直沿用至今。國內各醫(yī)院的分級護理制度也由此發(fā)展而來。二、分級護理存在主要問題和弊端

1、醫(yī)護間對護理級別的界定認識不一致，導致醫(yī)囑下達不規(guī)范。臨床醫(yī)生沒有進行系統(tǒng)的護理專業(yè)知識的培訓；第2頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三前言

我國分級護理的現(xiàn)狀二、分級護理存在主要問題和弊端

2、分級護理本身沒有具體分級依據(jù)，往往憑主觀感覺或經(jīng)驗確定護理級別；

3、患者病情突發(fā)變化時，值班醫(yī)生意識不到及時修改護理級別；第3頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三前言

我國分級護理的現(xiàn)狀二、分級護理存在主要問題和弊端

4、護理級別與患者實際需求不符，導致護士機械地去執(zhí)行醫(yī)囑，造成醫(yī)護脫節(jié)；

5、分級護理實施不到位。

6、醫(yī)生對分級護理掌握尺度不一致，分級護理的不確定性，造成護士在執(zhí)行中帶有隨意性，敷衍了事；第4頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三前言

我國分級護理的現(xiàn)狀三、分級護理不合理帶來醫(yī)療糾紛。

1、護理分級不當，護理措施實施不到位，患者護理需求不能得到及時滿足；

2、不同護理級別有不同的收費標準；

3、造成人力資源浪費。

4、醫(yī)生對護理級別的內容及要求掌握不確切，不能隨病情變化做出及時調整均會影響護理排班；第5頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三前言

四、分級護理新標準的評價：（一）利于病人需求與護理級別的統(tǒng)一。

1、匹配式分級護理新標準中低級別護理可以匹配高度的生活輔助，高級別護理可以匹配低度的生活輔助。

2、全面、具體、易執(zhí)行。匹配式分級護理新標準繼續(xù)了傳統(tǒng)的特級、一級、二級、三級分級護理內涵，創(chuàng)新了病人活動分度及其匹配的生活輔助項目和護理基本要求。第6頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三前言

四、分級護理新標準的評價：（一）利于病人需求與護理級別的統(tǒng)一。

3、各級別護理病情監(jiān)測間隔時間不是一個時間點，而是一定范圍，適合病人的差異性特點；

4、0-4活動度，描述了病人住院期間的活動范圍及其活動能力；

5、生活輔助項目及其輔助程度涵蓋了病人的基本生活需求；

6、實施新標準增強了人文護理和護士自我防護意識。第7頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三前言

四、分級護理新標準的評價：（二）分級護理新標準中生活輔助程度使用了：

1、全部協(xié)助—使護士服務從過程被動、機械轉變?yōu)橹鲃?、個性化、感動服務；

2、部分協(xié)助、自理—告知護士與病人：護士在為病人護理過程中不能包辦一切，應該發(fā)揮病人的最大潛能，增加病人的自信心，消除病人的無用感（也是國際提倡的護理理念）；第8頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三前言

四、、分級護理新標準的評價：（二）分級護理新標準中生活輔助程度使用了：

3、健康教育、心理護理貫穿于整個護理過程，促使護理服務理念向以“人文精神”為指導，“人本管理”為根本的方向轉變。

4、緩解臨床護理與費用收取間的矛盾主要一級護理中要求護士15-30min巡視1次病人，這在實際工作中并不可能實現(xiàn)，認為護士沒有落實一級護理的措施不應該收費。第9頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

本標準根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《護士條例》制定。本標準按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標準主要起草人：么莉、尚少梅、張洪君、吳欣娟、孫紅、徐筱萍、李秀云、成守珍、陳湘玉、李慶印、強萬敏、鄧寶鳳、梁紅艷、金曉燕。前言第10頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

本標準起草單位：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、北京大學護理學院、北京大學第三醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院、北京協(xié)和醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院、南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院、天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院、北京老年病醫(yī)院、北京市海淀醫(yī)院。

前言第11頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

一、范圍本標準規(guī)定了醫(yī)院住院患者護理分級的方法、依據(jù)和實施要求。本標準適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機構可參照執(zhí)行。護理分級第12頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

二、術語和定義下列術語和定義適用于本文件．．（一）護理分級nursingclassification

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。（二）自理能力aoilityofself-care在生活中個體照料自己的行為能力。

護理分級第13頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

二、術語和定義（三）日常生活活動aclivitiesofdaslviiving;ADL

人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動。（四）Barthel指數(shù)Barthelindex；BI

對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在O～100。護理分級第14頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

三、護理分級（一）護理級別依據(jù)患者病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。

護理分級第15頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

三、護理分級（二）分級方法

1、患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。

2、根據(jù)患者Barthcl指數(shù)總分；確定自理能力的等級（見表1）。

3、依據(jù)病情等級和（或）自理，確定患者護理分級。

4、臨床醫(yī)護人員應：根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調整患者護理分級。護理分級第16頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

三、護理分級（三）分級依據(jù)

1、符合以下情況之一，可確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；（2）病情危重．隨時可能發(fā)生：病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；（3）各種復雜或大手術后。嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

護理分級第17頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

三、護理分級

2、符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；（3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。

護理分級第18頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

三、護理分級

3、符合以下情況之一，可確定為二級護理：（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復期．且自理能力中度依賴的患者；（4）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。護理分級第19頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

新舊標準依據(jù)對比舊標準新標準特級護理1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護患者；3.各種復雜或者大手術后的患者；4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。1、維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；2、病情危重．隨時可能發(fā)生：病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；3、各種復雜或大手術后．產(chǎn)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。一級護理1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；3、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；4、自理能力重度依賴的患者：二級護理1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。1、病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3、病情穩(wěn)定或處于康復期．且自理能力中度依賴的患者。三級護理1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復期的患者。病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。第20頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

四、自理能力分級

1、分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表（見附錄A）對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。

護理分級第21頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

四、自理能力分級

2、分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。護理分級第22頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

A

.

l

Barthel

指數(shù)評定量表

護理分級第23頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三護理分級第24頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三護理分級

五、實施要求（1）臨床護士應根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供護理服務。（2）應根據(jù)患者的護理分級安排具備相應能力的護士。第25頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評定細則

A.2.1

進食

用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。

l0分：食物放在盤子里或桌上病人能拿到的地方，正常時間內可以獨立完成進餐；如果需要幫助，可以用刀來切食物，使用鹽等調味品—可獨立進食。

5分：需要較多幫助或在較長時間內才能完成進餐—需部分幫助。

0

分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。

第26頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評定細則

A.2.2

洗澡(可以用浴池、盆池或淋浴)

5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程—可自己獨立完成。

0分：在洗澡過程中需他人幫助。

A.2.3

修飾

包括洗臉，刷牙、梳頭、刮臉等

5分：獨立完成洗臉、梳頭、刷牙、刮臉或化妝(女病人)—可自己獨立完成。

0分：需他人幫助。

第27頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評定細則A.2.4

穿衣

包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。

10分：獨自穿脫所有衣服、系鞋帶。當戴支具或圍腰時，能自己穿脫—可獨立完成。

5分：穿脫衣服時需要幫助，但能在正常時間內獨自完成至少一半的過程—需部分幫助。

0分：需極大幫助或完全依賴他人。第28頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評定細則

A.2.5

控制大便

10分：能控制，沒有失禁—可控制大便。

5分：需要在幫助下用栓劑或灌腸，偶爾有大便失禁—偶爾失控，或需要他人提示。

0分：完全失控，需要他人幫助。

第29頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評定細則

A.2.6

控制小便

10分：能控制小便，脊髓損傷病人用尿袋或其他用具時應能自己使用、排空用具并清洗—可控制小便。

5分：偶爾有尿失禁—偶爾失控，或需要他人提示。

0分：完全失控，或留置導尿管。

第30頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評定細則A.2.7

如廁

去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。

10分：獨立進出廁所，穿、脫褲子，使用衛(wèi)生紙。必要時可借助于墻上扶手或其他物體支撐身體。如用便盆，用后應能自己倒掉并清洗—可獨立完成。

5分：在下列情況下需要幫助：脫、穿褲子，保持便后用衛(wèi)生紙—需部分幫助。

0分：需極大幫助或完全依賴他人。

第31頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評定細則

A.2.8

床—輪椅轉移

15分：獨立完成整個過程。如安全到達床邊，剎住輪椅，抬起腳踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移動到床邊，必要時改變輪椅位置，再由床轉移到輪椅上—可獨立完成。

10分：在完成上述過程中，某些步驟需要給予一定幫助、提醒或監(jiān)督，以保證安成—需部分幫助。

5分：能自己在床上坐起，但要幫助才能轉移到輪椅，或在用輪椅時要較多地幫助—需極大幫助。

0分：完全依賴他人。

第32頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評定細則

A.2.9

平地行走

15分：獨立行走至少50米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用帶輪的助行具。如用支具時，應能在站立或坐下時將其鎖住或打開，但不包括穿脫支具(屬于穿衣項目)—可獨立在平地上行走45m

。

10分：在較少幫助下行走50米，在監(jiān)督或幫助下完成上述活動—需部分幫助。

5分：能操縱輪椅前進、后退、轉彎、到桌邊、床上、入廁等，并能操縱輪椅行走至少50米。如病人能行走則不作此項評定，按平地行走標準評分—需極大幫助。

0分：完全依賴他人。

第33頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評定細則

A.2.10

上下樓梯

10分：獨自上、下一層樓，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但應能攜帶手杖或腋杖一同上、下樓—可獨立上下樓梯。

5分：在幫助或監(jiān)督下上、下一層樓—需部分幫助。

0分：需極大幫助或完全依賴他人。

第34頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三級別分度生活輔助項目及輔助程度基本要求護理分級病情監(jiān)測間隔時間活動度活動能力飲食禁食者除外排泄全身清潔特級一級二級三級持續(xù)監(jiān)測或15-30min1-2h3-6h>6h01234絕對臥床休息床上活動圍床自行活動借助輪椅進行病室外活動院內活動全部協(xié)助全部協(xié)助或部分協(xié)助部分協(xié)助自理自理全部協(xié)助全部協(xié)助或部分協(xié)助全部協(xié)助或部分協(xié)助自理自理全部協(xié)助全部協(xié)助或部分協(xié)助部分協(xié)助部分協(xié)助或自理自理1.保證急救（或護理）物品齊全2.作好健康宣教3.作好病人的心理護理4.保持環(huán)境衛(wèi)生5.作好護理文書記錄分級護理的新標準

第35頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三護理分級

六、護理要點：

（一）特級護理病人

1、嚴密觀察病人病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

第36頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三護理分級

六、護理要點：

（一）特級護理病人

4、根據(jù)病人病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施，防止護理并發(fā)癥；

5、保持病人的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。第37頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三護理分級

特級護理病人的護理措施:1、一覽表、床頭牌、患者腕帶標記齊全、清楚。

2、正確；制訂出切實可行的護理計劃。

3、嚴密觀察和記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、尿量變化，做好床頭交接班。

4、準確完成各項治療和給藥，觀察治療后反應及效果，及時與醫(yī)生聯(lián)系。及時評估潛在并發(fā)癥的風險，做好預防性護理。

第38頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三護理分級

特級護理病人的護理措施:5、保持各種引流管通暢，標識清晰，固定牢固，觀察并記錄引流液的色、量和性質，按要求定期更換引流裝置。用三腔管止血者，定時進行氣囊減壓。

第39頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

特級護理病人的護理措施:6、按醫(yī)囑準確測量記錄24小時出入量。

7、做好晨、晚間及基礎護理，每日兩次口腔、眼部護理。保持床鋪清潔、干燥和舒適，做好病人皮膚護理（每1～2小時為病人翻身一次及按摩受壓部位），及時清理嘔吐物、排泄物及受潮的衣被；保證病人“三短八潔”，預防壓瘡。護理分級第40頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

特級護理病人的護理措施:8、根據(jù)病情給氧。（1）昏迷病人每5-10分鐘吸痰一次；（2）用電動呼吸者，嚴密觀察機器效能，每日4-6次濕化痰液，定期消毒螺旋管；（3）定期檢測氧分壓和二氧化碳分壓；（4）保持呼吸道通暢，定時叩背，及時清理呼吸道分泌物，預防呼吸道并發(fā)癥。

護理分級第41頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

特級護理病人的護理措施:9、加強對癥護理。高熱、昏迷、休克病人按高熱、昏迷、休克病人護理常規(guī)做好護理。

10、根據(jù)病情及時留取各種標本并送檢，及時完成各項輔助檢查。護理分級第42頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

特級護理病人的護理措施:11、做好營養(yǎng)護理。對非禁食者給予喂飯，原則少吃多餐。隨時喂水。昏迷病人行鼻飼供給營養(yǎng)，根據(jù)病情需要配制營養(yǎng)飲食，每日六次由胃管注入，做好胃管護理。

12、安全措施到位，嚴防誤傷、燙傷、咬傷、抓傷、墜床等情況發(fā)生。對意識喪失、譫妄、躁動的病人必要時使用保護性約束帶，且告知病人家屬并簽名，認真做好記錄。護理分級第43頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

特級護理病人的護理措施:13、各項操作應合理安排時間，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，做到熟練、準確、安全，并告知病人或家屬操作目的、操作的相關注意事項，必要時兩人配合進行。

14、做好患者及家屬疾病宣教和心理護理。護理分級第44頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三護理分級

特級護理病人的護理措施:15、危重病人初診或病情變化時，如醫(yī)生未到場，接診護士應做初步搶救處理，如吸氧、心電監(jiān)護、開通靜脈通道等，待醫(yī)師趕到后密切配合搶救，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復述無誤后方可執(zhí)行，并保留所有安瓿，經(jīng)兩人核對后方可棄之，事后督促醫(yī)生及時、據(jù)實補記醫(yī)囑，并簽署全名。

16、做好給病人電除顫、氣管插管、心肺復蘇、三腔管止血等準備工作，各種儀器完好待用。并能熟練掌握操作技能。第45頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

（二）一級護理病人的護理要點：

1、每小時巡視病人，觀察病人病情變化；

2、根據(jù)病人病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)病人病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施，防止護理并發(fā)癥；

5、提供護理相關的健康指導，促進康復。護理分級第46頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

一級護理病人的護理措施：

1、根據(jù)病情制訂出護理計劃，各班按護理計劃護理。每小時巡視病人1次，密切觀察病情變化，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，并按要求記錄。

2、保持各種管道的暢通，注意引流物的色、量、性質，按要求更換引流裝置。

3、備好各種搶救藥品、儀器、用物等，準確實施各種治療護理。護理分級第47頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三

一級護理病人的護理措施：

4、認真做好基礎護理，根據(jù)需要提供口腔、皮膚（臥床病人每2h翻身1