婦產(chǎn)科學(xué)：宮頸癌

<宮頸癌>（cervicalcamcer）

最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤可發(fā)生于任何年齡，統(tǒng)計(jì)35-39和60-64歲發(fā)癌率較高.

宮頸癌有較長(zhǎng)的癌前病變階段，細(xì)胞檢查方便取材，由于近40-50年國(guó)內(nèi)外，廣泛開(kāi)展宮頸細(xì)胞防癌普查，癌前和癌均得到了早期診斷和早期治療，癌前發(fā)病率和死亡率均明顯下降。一、病因尚未完全明了，多種因素綜合引起。

1、病毒感染（單純皰疹病毒II型），人乳頭瘤病毒，人巨細(xì)胞病毒等。

2、早婚、早產(chǎn)、多產(chǎn)。

3、性亂、修女發(fā)病率低、妓女發(fā)病率高。

4、高危男子性接觸（陽(yáng)莖癌、前列腺癌、包皮過(guò)長(zhǎng)——包皮垢。

5、種族、地理環(huán)境二、組織發(fā)生和發(fā)展（病理）

1、正常宮頸上皮：宮頸上皮是由宮頸陰道部的鱗狀上皮與宮頸癌的柱狀上皮組成，二者的交結(jié)處在宮頸外口，稱(chēng)為原始鱗——柱交接部，此交接部并非恒定。隨體內(nèi)雌激素變化而移位，例青春期、生育期、妊娠期，雌激素高，該交接部外移，至宮頸陰道部。絕經(jīng)后雌激素下降，則移至宮頸陰道管內(nèi)。此隨雌H水平高低而移位的鱗——柱交接部稱(chēng)生理性鱗柱交接部。原始——和生理——之間所形成的區(qū)域稱(chēng)移行帶區(qū)。在移行帶區(qū)形成的過(guò)程中，表面被覆的柱狀上皮，逐漸被鱗狀上皮所取代，取代的機(jī)制有：①鱗狀上皮化生：由移行帶柱狀上皮的未分化的儲(chǔ)備細(xì)胞增生轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮細(xì)胞——。②鱗狀上皮化：宮頸陰道部的鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮取代。（病理仔細(xì)講過(guò)二者均屬良性改變）2、宮頸癌的癌前病變?nèi)庋鄄幻黠@或局部發(fā)紅，取病理鏡下可見(jiàn)，宮頸上皮細(xì)胞分化不良，排列紊亂、細(xì)胞核異常（大、深染等）有絲分裂增加，形成宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervicalintraepithelialneoplasia）CIN根據(jù)異型細(xì)胞占據(jù)上皮層內(nèi)的范圍CIN分為：CINI級(jí)：異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3；CINII型：異級(jí)細(xì)胞局限在上皮層的下1/3-2/3；CINIII型：異型細(xì)胞幾乎累及或全部累及上皮層。即宮頸重度不典型增生及原位癌。各級(jí)均有發(fā)展為浸潤(rùn)癌或逆轉(zhuǎn)的可能，但分級(jí)越高發(fā)展為浸潤(rùn)癌機(jī)會(huì)越多，反之越小。3、宮頸浸潤(rùn)癌的形成：異型細(xì)胞突破上皮下的基底膜，累及間質(zhì)、則形成宮頸浸潤(rùn)癌三、病理：宮頸浸潤(rùn)癌：（一）巨檢：P316圖32-21、外生型：最常見(jiàn)，病灶向外生長(zhǎng)等花型，組織脆，易出血。

2、內(nèi)生型：癌灶向?qū)m頸深部組織浸潤(rùn)，宮頸表面光滑或輕糜，使整個(gè)宮頸段增大變硬。

3、潰瘍型：上述兩型繼續(xù)發(fā)展癌組織壞死、脫落形成凹陷性潰瘍、空洞、形如火山口。

4、頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管、浸宮頸管子宮峽部以及盆腔淋巴結(jié)。（二）鏡下

1、鱗狀細(xì)胞癌占90-95%①鏡下早期浸潤(rùn)癌：在原位癌的基礎(chǔ)上，在鏡下發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞基底膜小范圍浸潤(rùn)，深＜3-5mm，寬＜7mm。

②宮頸浸潤(rùn)癌：癌細(xì)胞浸入間質(zhì)＞3-5mm，寬＞7mm。按細(xì)胞分化程度分III級(jí)。2、腺癌5-10%①粘液腺癌。②鱗腺癌。③宮頸惡性腺癌。四、轉(zhuǎn)移途徑主要為直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移極少見(jiàn)。

1、直接蔓延：最常見(jiàn)、癌組織局部浸潤(rùn)并向周?chē)慕M織器官擴(kuò)散。向下——陰道，向上官體、向前膀胱，向后直腸向兩側(cè)主韌帶、陰道旁甚至達(dá)骨盆壁。

2、淋巴轉(zhuǎn)移：浸潤(rùn)癌、浸及淋巴管形成瘤栓，隨淋巴液到達(dá)局部淋巴結(jié)，在淋巴系統(tǒng)內(nèi)擴(kuò)散：一級(jí)組：宮旁、宮頸旁、輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、骼外淋巴結(jié)。二級(jí)組（超越骨盆）骼總、腹主動(dòng)脈旁、腹股溝深成淋巴結(jié)。

3、血行轉(zhuǎn)移：很少見(jiàn)，晚期入血，轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎、骨等。五、宮頸癌的臨床分期：為便于評(píng)估予后和冶療效果臨床采用1995年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)。臨床分期：P319-圖32-3按照腫瘤侵犯的范圍分成四期。

I期：癌局限于宮頸

Ia：肉眼未見(jiàn)癌灶，履在鏡下可見(jiàn)浸潤(rùn)癌。

Ia1：間質(zhì)浸潤(rùn)深度＜3mm，寬＜7mmIa2：間質(zhì)浸潤(rùn)深度3-5mm，寬＜7mmIb：肉眼可見(jiàn)癌灶，但限于宮頸

Ib1：＜4cmIb2：＞4cmⅡ期：癌灶已超出宮頸，但未達(dá)骨盆壁。癌灶累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3。

Ⅱa累及陰道，無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)

Ⅱb累及宮旁，無(wú)明顯陰道浸潤(rùn)Ⅲ期：癌灶超越宮頸：陰道浸潤(rùn)三達(dá)下1/3，或?qū)m旁浸潤(rùn)已達(dá)骨盆壁。

Ⅲa：癌累及陰道為主，已達(dá)下1/3。

Ⅲb：癌累及宮旁已達(dá)盆壁或有腎盂積水無(wú)腎功能

Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或浸潤(rùn)達(dá)膀胱粘膜成直腸粘膜

Ⅳa：癌浸潤(rùn)膀光粘膜或直腸粘膜

Ⅳb：癌浸潤(rùn)超出真骨盆、有遠(yuǎn)入轉(zhuǎn)移（肺肝腎等）六、臨床表現(xiàn)

1、癥狀：早期常見(jiàn)明顯癥狀和體征，僅輕微糜爛，甚至宮頸光滑，一旦出現(xiàn)癥狀常常不是早期，癥狀主要為：（1）陰道流血:依病灶大小侵及間質(zhì)內(nèi)血管的情況而血量多少不同。多表現(xiàn)為接觸出血，發(fā)生在性生活后或婦科檢查后。早期出血少，晚期出血多。若侵及大血管可發(fā)生致命性大出血。老年婦女則為絕經(jīng)后出血，一般外生型出血較早多，內(nèi)生型出血較晚

（2）陰道排液；增多，白色成血性，水樣或米泔狀有腥臭。晚期癌組織破潰組織壞死，繼發(fā)感染呈膿性或米湯樣惡臭白帶。（3）晚期癌的癥狀：根據(jù)病變侵犯的范圍不同出現(xiàn)繼發(fā)癥狀，向兩側(cè)侵及盆腔結(jié)締組織，壓迫輸尿管成直腸、坐骨神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、便秘成黑色后重下肢腫痛等，也可導(dǎo)致輸尿管梗阻，腎盂積水，腎功衰竭、尿毒癥晚期會(huì)出現(xiàn)惡病質(zhì)。2、體征：早期（宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤(rùn)癌以及早期浸潤(rùn)癌，局部無(wú)明顯病灶或僅宮頸局部輕度糜爛如一般宮頸炎癥表現(xiàn)。繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)展，外生型見(jiàn)宮頸有贅生物向外生長(zhǎng)呈息肉狀，乳頭狀突起——等菜樣突起，組織疏脆，觸之易出血。內(nèi)生型則見(jiàn)宮頸肥大硬，宮頸管膨大呈桶狀。晚期癌組織壞死脫落呈潰瘍、空洞。惡臭。浸把宮旁，陰道壁亦出現(xiàn)該部位病變。七、燈診斷也：根據(jù)竭病史賓和臨川床表逢現(xiàn)，鵝對(duì)可材疑宮腔頸癌鴨時(shí)應(yīng)配做詳倍細(xì)的系全身緣瑞及婦洪科檢欺查。亂輔助退檢查漲：1、宮狐頸刮齡片細(xì)縣胞學(xué)四檢查面：普摸遍用品于宮況頸癌搜篩選瞎，必東須在朝宮頸腎移行嗽帶區(qū)岔刮片材染色依鏡檢運(yùn)。2、碘總試驗(yàn)壇；碘查液使夸含有糞豐富窄糖元維的正皮常鱗用狀上名皮細(xì)纖胞著畏色呈拿棕色樣若不稼著色勇為陽(yáng)多性，雙說(shuō)明拿鱗狀獻(xiàn)上皮盾不含走糖元晃，雖序本試木驗(yàn)對(duì)政癌無(wú)彈特異撤性，絮但對(duì)未宮頸邊的病屬變區(qū)荒域可刺識(shí)別殲提示驚活檢禿取材蜻的部哪位，酸提高竹診斷卻率。3、氮民激光潮腫瘤悅固有梅熒光強(qiáng)診斷逝法宮壺頸表少面呈堤紫色宜或紫童紅色營(yíng)為陽(yáng)劃性。峰宮頸今表面迫呈蘭摧白色供為陰輩性提攤示無(wú)體惡性陜病變世。4、陰趕道鏡認(rèn)檢查禁：宮惠頸刮宜片細(xì)呀胞學(xué)嶼檢查Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以休上或那腫瘤體固有合熒光蹲檢查丹，陰毒性的辰患者挪，在糕陰道柳鏡下采檢查憐，觀(guān)繞察宮歪頸表察面有善無(wú)異喚型上而皮或澡早期堆癌變爽，并正選擇隨病變旦部位撇活檢妻，以國(guó)提高披診斷月率。5、宮奶頸和慘宮頸街管活巾組織云檢查討：是劑確診諷宮頸唐癌和域癌前僑病變臉最可涂靠并驕不可飲缺少買(mǎi)的方拆法，折選擇貝宮頸云鱗——柱狀惠上皮覽交界瞇處取3、6、9、12點(diǎn)組付織或參可疑海的病除變部饑位所拾取組剛織既我要有冰上皮偽組織紋，又畏要包求括有常間質(zhì)簽組織躬，若絡(luò)刮片盤(pán)陽(yáng)性?；蚩蓱忠申?yáng)均性時(shí)旗應(yīng)搔吸刮宮愿頸管奇，做俱病理窩檢查焦。6、宮辭頸錐蟻切：僅當(dāng)宮影頸刮生片為浪陽(yáng)性賺（多鏈次）虜，而宮宮頸遲活檢見(jiàn)為陰閥性時(shí)塞，或涂活檢兔查為持原位集癌，寒但不望能排桃除浸染潤(rùn)癌摘時(shí)做壘宮頸爆錐形翻切除法，然職后連愚續(xù)切改片檢策查，犬以確始診但忽目前炕有多匆種輔司助檢拌查，拳以及除宮頸怒多點(diǎn)掌活檢辯，頸弟管刮手術(shù)的件應(yīng)用抽已很征少做腎診斷煮性錐象切術(shù)我。確診場(chǎng)為宮詢(xún)頸癌報(bào)以后滿(mǎn)，根普據(jù)情思況進(jìn)全行X胸片客淋巴特造形影等，品以確顛定臨葉床分還期。八、礙鑒別研診斷享：均做需活告檢鑒朵別.(1名)宮頸裁糜爛(2盜)宮頸膜息肉(3評(píng))宮頸課結(jié)檢(4訊)宮頸亡乳頭翠狀瘤(5哪)宮頸樸內(nèi)膜烤異位忍癥等九、跡預(yù)防戚：1、普哪及防些癌知聞識(shí)2、定攀期開(kāi)誦展宮個(gè)頸癌含的普蛛查普皇治3、積萄極治務(wù)療宮潤(rùn)頸糜陣爛、歡宮頸銹上皮擇肉瘤由樣病電變以爛阻斷宮。十、王處理聾：根具據(jù)臨睜床分怖期、努年齡頌、全動(dòng)身情壺況、鍛設(shè)備帖和技脹術(shù)條野件選紛擇治脖療。1、宮鑄頸上沾皮內(nèi)爛瘤樣撞病變CI牢NⅠ級(jí)：縫抗炎3—掠6月，盟刮片繁、活流檢CI輔NⅡ級(jí)：叛電烙雨、激附光、侄冷凝爆、錐脅切。巨術(shù)隸后3—夸6月隨訪(fǎng)CI奔NⅢ級(jí)：鮮全子災(zāi)宮切岸除術(shù)2、宮芝頸浸吩潤(rùn)癌眨：（1）手戴術(shù)治信療：Ia宇—I