傅健講述：運(yùn)動神經(jīng)元病的總論

運(yùn)動神經(jīng)元病的總論

傅健

定義：是一組病因未明，選擇性侵犯上、下運(yùn)動神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病。

上運(yùn)動神經(jīng)元是大型腦與延髓運(yùn)動神經(jīng)元（皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)腦干束），功能失常導(dǎo)致肌力減弱、痙攣狀態(tài)和反射亢進(jìn)。下運(yùn)動神經(jīng)元位于脊髓腹側(cè)，受累時肌力、緊張性和反射皆減低，并有肌纖維自發(fā)性收縮和萎縮。病變范圍：皮質(zhì)錐體細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動核、脊髓前角細(xì)胞、皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束。臨床表現(xiàn)特征：錐體束征、肌無力和肌萎縮、延髓麻痹、但無感覺障礙。病因和發(fā)病機(jī)制：一般認(rèn)為同基因遺傳、免疫反應(yīng)、環(huán)境毒素及外傷等有關(guān)。Siddique發(fā)現(xiàn)家族性肌萎縮側(cè)索硬化患者多有第21對染色體編碼過氧化物岐化酶（SOD）I型的基因突變，SOD的缺乏導(dǎo)致對超氧化反應(yīng)的解毒作用減弱或喪失，通過H2O2介導(dǎo)細(xì)胞凋亡。該理論為抗氧化劑治療MND提供了依據(jù)。Rosthstein發(fā)現(xiàn)了肌萎縮側(cè)索硬化患者腦組織神經(jīng)突觸內(nèi)谷氨酸的轉(zhuǎn)運(yùn)異常，研究表明肌萎縮側(cè)索硬化患者腦脊液及血清中谷氨酸水平增高。谷氨酸鹽為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，可激活鈣通道，通過細(xì)胞鈣超載途徑損傷神經(jīng)細(xì)胞。Appel認(rèn)為非家族性運(yùn)動神經(jīng)元病是自身免疫性疾病，其依據(jù)為：運(yùn)動神經(jīng)元上有免疫球蛋白沉積和激活的淋巴細(xì)胞；用免疫方法可制造出有關(guān)的動物模型；血液中存在Ca離子通道抗體。臨床分類及表現(xiàn)：

肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）

約5%~10%患者有家族遺傳史，多為常染色體顯性遺傳。世界流行率為10萬人中4~6例，年發(fā)生率為每10萬人中4~6例。病理改變：脊髓前角細(xì)胞和大腦皮質(zhì)貝茨細(xì)胞（Betz’scell）數(shù)量減少，殘存的細(xì)胞也多有萎縮，星型膠質(zhì)細(xì)胞增生明顯。髓鞘染色可以看到錐體束有脫髓鞘現(xiàn)象。臨床癥狀：多從一側(cè)上肢開始，緩慢發(fā)展為雙側(cè)。

首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為手指的精細(xì)操作障礙，握力減退，此后漸出現(xiàn)手部小肌肉萎縮，逐漸向上發(fā)展至前臂、上臂、肩胛帶肌群。

下肢癥狀出現(xiàn)較晚，多表現(xiàn)為無力、動作不協(xié)調(diào)，行走困難，但肌萎縮不明顯。

肌無力癥狀進(jìn)展緩慢，可波及軀干、頸部，最后累及面肌及延髓支配的肌肉，導(dǎo)致出現(xiàn)球麻痹的癥狀體征。呼吸肌受累時，可有呼吸困難、胸悶、咳嗽無力，許多患者多因肺部感染死于此階段。如至疾病晚期，可出現(xiàn)雙側(cè)胸鎖乳突肌萎縮、無力，轉(zhuǎn)頸或抬頭困難，患者被迫臥床，飲食由鼻飼維持。體征唐表現(xiàn)而：雙偶上肢袍肌肉避萎縮行，肌閑力減抱退，曉遠(yuǎn)端起重于體近端焰，嚴(yán)疼重時會手部饑肌肉鵲萎縮拿成“性鷹爪簡手”米。肌芳張力笑通常腔不高描，甚棗至減輛退，逗但腱制反射獅?；钣溶S，蒙霍夫秩曼征膜陽性李。江雙下某肢肌魄力減稅退可宴不明薦顯，浮但肌堡張力翻顯著待增高粘，行服走呈搬痙攣完步態(tài)擔(dān)，腱設(shè)反射鞏亢進(jìn)蒜，甚刑至出代現(xiàn)髕念、踝支陣攣紗，巴長賓斯坡基征忘陽性恐。蔑此外等上下埋肢萎蛇縮的畜肌肉濱常常沾看到糖有肌酒肉跳貌動，筑病人惕常述持麻木炸、發(fā)瀉涼感臭，但擁客觀演檢查飄無任屬何類層型的氏感覺擔(dān)障礙福。家族忠性肌困萎縮走側(cè)索姐硬化臨床堂表現(xiàn)獄與上妨述基怒本相夢同，恢但病運(yùn)程相塞對較妖短，念且以功下肢職無力應(yīng)起因借較多剖。帕金蛇森-癡呆紹和肌塌萎縮緩側(cè)索魂硬化絕綜合窄征美國有關(guān)島鄰的Ch電am柿or縣ro族及唱日本繁紀(jì)伊潔半島悟當(dāng)?shù)刂烊巳壕W(wǎng)的肌潑萎縮憑側(cè)索亮硬化灑多合牢并帕屯金森威病和喬癡呆忌，稱根為帕仗金森-癡呆雁和肌駕萎縮葵側(cè)索繞硬化閣符合傘征。進(jìn)行佳性脊希肌萎侄縮癥凳（pr紗og歪re妻ss里iv葛e灑sp過in饑al譜m盆us有cu補(bǔ)la慰r妨at析ro犧ph醒y）好發(fā)燭年齡街多為20端~5頌0歲之掘間，沃男性妄較多犬，隱鮮襲起碎病，咸進(jìn)展浩緩慢藍(lán)。病理模改變饅：多吃數(shù)病喝例首械先侵雙犯頸漁膨大箱，大溪體上凱可見射脊髓像及前穩(wěn)根變奸細(xì)，輸鏡下竄可見羨脊髓數(shù)前角新細(xì)胞越減少宰，同殲時伴貫有星欲形膠拔質(zhì)細(xì)擔(dān)胞的墾增生受，但植沒有歪錐體騾束脫飛髓鞘字的變兔化。臨床王癥狀盼：首盒發(fā)癥就狀多柴為一貞側(cè)或偷雙側(cè)殃手肌錢無力滾、大抄小魚撿際肌想、骨聲間肌窮及蚓斷狀肌磁萎縮闊，嚴(yán)辦重時釋表現(xiàn)港為爪壤形手煩。逐腥漸發(fā)櫻展至診前臂乎、上遮臂和飾肩胛著帶肌駱，出臟現(xiàn)相遷應(yīng)肌笛群萎思縮及增無力績。肌退萎縮暮區(qū)可聲見肌樹震顫默。體征債表現(xiàn)沖：肌陵張力溪、腱凳反射巖均減粱弱或室消失閱，霍問夫曼復(fù)征陰罩性，勁感覺毯正常帶。錐顯體束條征陰愧性。進(jìn)行燭性延密髓麻尤痹（pr評og戴re咐ss邁iv蒜e諸bu型lb叼ar腰p療al蠻sy）病變慮單獨(dú)蘭影響領(lǐng)腦干游運(yùn)動亡神經(jīng)期元，令發(fā)病拉迅速御，可嶼在1~慶2年內(nèi)刷，多卡因呼偶吸肌促麻痹珠或繼白發(fā)肺孤部感傷染而帽死亡繩。病理路改變亡：鏡誤下可棟見腦蟻干運(yùn)堆動神螺經(jīng)元床，特跡別是變疑核咬和舌蜻下神悉經(jīng)核烈細(xì)胞灰減少飾，大米腦皮屆質(zhì)的史錐體磨細(xì)胞哥及脊架髓前阻角運(yùn)初動神共經(jīng)細(xì)拼胞無榮改變余，錐哥體束炭脫髓護(hù)鞘變哲化不栗明顯抖。臨床掘癥狀噴：疾哈病一莫開始占就表礎(chǔ)現(xiàn)為強(qiáng)延髓浩麻痹尾，在貞整個館病程雷中均唉以此幣為主迎要表母現(xiàn)，繭其癥拉狀為卸：引間水嗆永咳、挑吞咽辱困難納、構(gòu)帖音不累清、宋聲音暖嘶啞甩。體征梢表現(xiàn)開：可堡見軟鄰腭運(yùn)籍動無爺力、昂咽反垮射消脫失、捎舌肌循萎縮眼、舌領(lǐng)束纖料顫似趣蚯蚓悶蠕動昨。當(dāng)雙陶側(cè)皮肢質(zhì)延臨髓束適病變偶時，果出現(xiàn)著假性叼球麻番痹的剃征象游：除猜上述白球麻圍痹的振表現(xiàn)烈外尚綢有強(qiáng)舍哭、前強(qiáng)笑撈、出群現(xiàn)下已頜反泛射、淘掌頜卻反射應(yīng)、唇徐反射脈。原發(fā)醋性側(cè)坑索硬書化（PL判S）臨床趴上不頌多見淘，病士程較聯(lián)長，截進(jìn)展曲緩慢傘可達(dá)10余年穿。病理肺改變備：大佳體可成見大標(biāo)腦皮煤質(zhì)中棉央前鉛回萎賠縮，翻鏡下埋示前展回內(nèi)此貝茨里細(xì)胞塘數(shù)目本減少撞甚至腫消失害，椎守體細(xì)駱胞也場大量閉減少侍，錐層體束虛則呈哀脫髓饒鞘改堅變。多數(shù)處以雙探下肢淡無力打?yàn)槭奏彴l(fā)癥斷狀，獸查體活可見藏肌張六力增耽高，閘腱反場射亢佩進(jìn)及偏霍夫祥曼征敵陽性栽。隨飄著病島情緩向慢發(fā)遲展，初漸出源現(xiàn)雙小上肢窗無力腥，病洽理征采陽性戒等。饞晚期葉則表綁現(xiàn)為伙假性杠球麻訓(xùn)痹的包征象艷。無論則臨床胖檢查該還是現(xiàn)輔助駝檢查梨，下財運(yùn)動劍神經(jīng)即元皆蠅無受瘦累跡剩象。兩種苦明確東的遺翼傳性屆運(yùn)動益神經(jīng)圈元病濾：脊攏髓性突肌萎誤縮（SM冤A）和曉延髓型脊髓遞性肌縫萎縮師（BS蘿MA）。槳診斷辱標(biāo)準(zhǔn)——臨床境征候+基因怪測試鐘。輔助亞檢查血清挖肌酶救一般粉正常初，個饞別病筆例可馬稍增盒高。腰穿友壓頸慢試驗(yàn)叢示椎牢管腔劍通暢往，腦邊脊液略外觀諷、細(xì)棚胞數(shù)吸及蛋毒白均殲正常徹。脊髓經(jīng)造影變可見升病變茶區(qū)域臥脊髓冬萎縮艦。肌電請圖為艘失神棵經(jīng)支殼配表丙現(xiàn)：奏插入精電位悠延長殃，動饒作電圣位時蹲限增醒寬，督波幅遼增高監(jiān)且多余為混反合相豪或單亂純相挺，可星見纖米顫電加位和典巨大虜電位座。排摔除神域經(jīng)肌匠肉接卷頭處殃病變刷（如花重癥佩肌無鈔力）怒和末照梢神姻經(jīng)肌徹肉病仗。肌活錘檢可廣見肌渴活檢皆可見扒神經(jīng)此性肌括萎縮臥的病欠理改公變。腦和唯脊髓殿影像吵檢查紡證實(shí)酸，并傷排除欣結(jié)構(gòu)涂性病歡理改主變。臨床半常規(guī)炭實(shí)驗(yàn)竊室檢謝查，育包括喪血常此規(guī)、底常規(guī)郊生化魄、甲升狀腺皺檢查四、血漲清蛋適白電松泳、李血涌清免騰疫電紹泳及政免疫涼固定鞭、血味清VD南RL、血啄沉、勁抗核守抗體落、類請風(fēng)濕待因子當(dāng)?shù)?，狹必要勇時可歇測定密己糖儲胺酶A和癌拍胚抗郵原。癢用來誤鑒別嚼多神輔經(jīng)根撞病及渡脊髓酬病、晚脊髓增灰質(zhì)旁炎后茅綜合碑癥、損多灶扛性運(yùn)吃動神華經(jīng)病什、運(yùn)宅動神腳經(jīng)元俗病及認(rèn)異常掀蛋白愛血癥廟、重襲金屬禮中毒載、己模糖胺懼酶A缺乏蠻、癌夏旁運(yùn)味動神券經(jīng)元伍病以狠及脊再髓/延髓允空洞變癥等逗。診斷依據(jù)荷中年劣期隱根匿起慮病，竿緩慢眠進(jìn)行潔性發(fā)外展，吐上和幟（或雨）下綢運(yùn)動蜻神經(jīng)伙元損鄙傷征訴象，豈常有寺肌跳你而無納感覺酒障礙噸，一卻般不技難作勸出診替斷。AL炭S診斷揉國際插標(biāo)準(zhǔn)做：將存人體儀分為偵四區(qū)斜：（1）延嘩髓區(qū)遲（頜匯、面立、腭爛、喉接、舌顏）；渣（2）頸鋒髓區(qū)搞（頸亮、臂足、手晌、膈得）；樣（3）胸伐髓區(qū)干（背奮、腹題）；券腰骶寫區(qū)（晉背、偵腹、鹿腿、緒足）路。如出延髓擔(dān)區(qū)和隨另二遞脊髓傭區(qū)或鹽三個秤脊髓陳區(qū)有她上、秘下運(yùn)雷動神集經(jīng)元提征，獅即可隊確診AL逝S。只賊是二來脊髓鏡區(qū)有她上、剝下運(yùn)風(fēng)動神錫經(jīng)元漫征，便列為敢可能AL景S；如閉只一姻區(qū)功第能障番礙，戀或二卻區(qū)只脫限上允運(yùn)動膊神經(jīng)蕩元征敘，或司下運(yùn)測動神甘經(jīng)元驅(qū)征在掠上運(yùn)碑動神神經(jīng)元啄征的世同側(cè)博，則督為疑抵似AL效S。鑒別厭診斷濁在置疾病障早期激或不這典型君病例籃，有磨時應(yīng)影注意維與下遺列疾蛙病鑒溝別：脊髓猾型頸霉椎病呢可有堤手肌秩萎縮愧、四具肢腱豎發(fā)射鴉亢進(jìn)柔、雙激側(cè)病逮理反昨射陽活性等MN博D的表睡現(xiàn)。欲無下今肢肉潛跳、已舌肌診束顫頸及延裝髓麻肯痹表況現(xiàn)。章常有剛上肢券或肩始部疼舞痛，組客觀儉查體旦有感叛覺障齡礙，殼頸椎X片、CT或MR緊I顯示愈頸椎織骨質(zhì)誓增生寨、椎槍間孔憐變窄睜、椎薦間盤蓄變性番或脫憤出等遷頸椎愁病的根表現(xiàn)序。胸馬鎖乳蛙突肌慌及舌魄肌電痰生理宮檢查鍬異常妹常出?，F(xiàn)于交運(yùn)動眼神經(jīng)棟元病刺，而掙頸椎跪病不繪會有能這種樓改變森。頸段稠脊髓庸腫瘤愁因脊包髓受鬼壓，專也可豎出現(xiàn)崖上肢拖肌萎顧縮和撞四肢梁腱發(fā)合射亢生進(jìn)，駁雙側(cè)南病理襖反射忙陽性附。常霉有神拒經(jīng)根療痛和釋感覺丈障礙很；無皇下肢再肌跳柱、舌桂肌束耽顫及即延髓勒麻痹蕩；腰豆穿可扣有椎相管阻跟塞，濁椎管查造影雨、CT或MR差I(lǐng)顯示死椎管昌內(nèi)占姥位性穴病變碑。脊髓?？斩窗绨Y故以納不對莫稱性業(yè)、節(jié)飯段性餅分離糧性感掌覺障頁礙為激特征荷，常乎常出藍(lán)現(xiàn)皮腰膚關(guān)醬節(jié)的滿營養(yǎng)明障礙渣，MR娛I檢查蠟可見績空洞教影像攜，有號助確擾診。頸段其脊髓時蛛網(wǎng)岸膜炎妙臨床齒表現(xiàn)寧常不址對稱畢，有此節(jié)段粒性感鉗覺障醬礙，菠病程嚷中可模有反福復(fù)發(fā)貓作，尺椎管哄造影航有梗旨阻或挑粘連螺表現(xiàn)蝕。治療支持睬和對裕癥治炒療是本鏟病的避主要素手段丙，保室證營切養(yǎng)供跑給，犯改善嶄全身坐情況虹?？沙信浜细Z理療貌、針知灸、多按摩肉等。取對晚鈔期有乖延髓廚麻痹稍的病糠人，俊可予致鼻飼事飲食佳，預(yù)帽防吸呀入性稠肺炎協(xié)。呼害吸肌諷無力予者，?？蓺怡o管切蠟開，聲人工蹲輔助鍋呼吸滅。利魯蓬唑（ri警lu溝zo美le，力虧路太敬）是一繩種興溜奮性涼氨基昏酸受產(chǎn)體阻宣滯劑測。其扮干擾團(tuán)谷氨體酸鹽賴的釋遼放和攏活動舌，穩(wěn)僵定未違激活臘的鈣母離子睡通道瘦。臨叔床試習(xí)驗(yàn)發(fā)森現(xiàn)該館藥物異延緩AL渠S患者受進(jìn)行諷性病并程，娛尤其堆是球券部AL唐S型。用法質(zhì)：50雕mg碌b豬id口服娃，有龜時病滑人會咸感到桐惡心明和全朝身無憐力。神經(jīng)本營養(yǎng)謠因子此外瓜很多驅(qū)神經(jīng)絨營養(yǎng)充因子蘿用于各試驗(yàn)靠性治蜻療，誕它們垂除了頓一定塌