如何提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量

關(guān)于如何提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量第1頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三概述

護(hù)理文書(shū)是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱(chēng)。是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。為可能出現(xiàn)的醫(yī)療護(hù)理糾紛提供直接充分地證據(jù)。第2頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理文書(shū)的重要性及法律意義1、反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；2、反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程，在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)各個(gè)成員之間傳達(dá)、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)；3、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種病人安全管理的護(hù)理行為；4、評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力的依據(jù)；第3頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、護(hù)理文書(shū)是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料；6、護(hù)理文書(shū)是提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者要求可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料。因此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的情況，嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷(xiāo)毀護(hù)理文書(shū)等資料。并要求護(hù)理記錄并應(yīng)提升到一個(gè)法律的高度來(lái)認(rèn)識(shí)第4頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題1、缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性

要求：護(hù)理記錄可以向其他護(hù)理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進(jìn)一步解決的護(hù)理問(wèn)題，以及采取了哪些護(hù)理措施，它是提供連續(xù)性護(hù)理的依據(jù)。部分護(hù)理文書(shū)中缺陷：例如患者突然血壓高或心前區(qū)不適，遵醫(yī)囑給予降壓、改善心肌供血藥物，護(hù)理記錄中始終未描述用藥后血壓及胸悶、心前區(qū)疼痛不適是否緩解；又如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護(hù)理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。第5頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、護(hù)理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性

要求：護(hù)理記錄能準(zhǔn)確反映患者的客觀狀況及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過(guò)程。部分護(hù)理文書(shū)中缺陷：沒(méi)有認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史和測(cè)量生命體征后再書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，而是轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實(shí)的再記錄，護(hù)理記錄缺乏實(shí)施護(hù)理措施和落實(shí)醫(yī)囑過(guò)程的全面記載。如患者的基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等未記錄。住院患者護(hù)理記錄（首頁(yè)）病情信息存在不同程度的信息漏寫(xiě)問(wèn)題。第6頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、記錄缺乏個(gè)性化

要求：臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員要根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)及患者的客觀情況書(shū)寫(xiě)，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。

部分護(hù)理文書(shū)中缺陷：不同疾病、不同患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個(gè)性化專(zhuān)科護(hù)理。第7頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、語(yǔ)言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護(hù)理記錄的真實(shí)性

要求：護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的生命體征、病情變化及所采取的護(hù)理措施的記錄，書(shū)寫(xiě)要符合規(guī)范要求，用語(yǔ)準(zhǔn)確。部分護(hù)理文書(shū)中缺陷：護(hù)理記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。

第8頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、記錄不及時(shí)降低護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性

要求：護(hù)理記錄是反映護(hù)士在觀察、診療、護(hù)理患者過(guò)程中的行為，是護(hù)理工作質(zhì)量具體化的記載，衡量工作好壞、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)。客觀護(hù)理記錄的實(shí)質(zhì)就是按照患者實(shí)際發(fā)生的情況如實(shí)的記載，不允許有任何的加工和修飾。部分護(hù)理文書(shū)中缺陷：護(hù)理記錄不及時(shí)、不全面，漏記、錯(cuò)記、補(bǔ)記情況；使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及含糊詞語(yǔ)，如一般情況好、生命體征平穩(wěn)、體溫不高、尿量正常、出血少等。第9頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三規(guī)范護(hù)理文書(shū)的方法1、強(qiáng)化護(hù)理人員的法律知識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)

法律法規(guī)是醫(yī)療工作的生命線，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律要求，醫(yī)療護(hù)理記錄在記錄患者診治過(guò)程的同時(shí)，也是法律證據(jù)和線索。護(hù)士嚴(yán)格從法律的角度審視護(hù)理記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，自覺(jué)認(rèn)真地書(shū)寫(xiě)各種護(hù)理記錄，真正理解護(hù)理記錄的舉證作用和維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益的意義。2、加強(qiáng)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)科室每月都進(jìn)行有計(jì)劃、分步驟地進(jìn)行護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，尤其是加強(qiáng)對(duì)常見(jiàn)疾病護(hù)理評(píng)估、病情觀察、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施以及護(hù)理體格檢查技能的培訓(xùn)。臨床工作中，可通過(guò)開(kāi)展護(hù)理查房、組織疑難或死亡病例的討論、隨醫(yī)生查房等形式，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)。第10頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)能力的培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理記錄。4、加強(qiáng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的監(jiān)控，保證全程記錄質(zhì)量

。

護(hù)士每日自查護(hù)理記錄，避免漏記、錯(cuò)記;N3組長(zhǎng)要隨時(shí)檢查及加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的基礎(chǔ)教育、形成過(guò)程、終末質(zhì)量三個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制、指導(dǎo)，并經(jīng)常進(jìn)行考核;護(hù)士長(zhǎng)每月定期檢查護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，對(duì)存在的問(wèn)題匯總分類(lèi)，并加以反饋，進(jìn)行檢查、改正，將不安全因素消滅于萌芽中。

第11頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三

護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)問(wèn)題分析（一）體溫單常見(jiàn)問(wèn)題第12頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三第13頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當(dāng)，或格式不妥。（如不能超過(guò)40℃以下）2、大小便次數(shù)與護(hù)理記錄或?qū)嶋H不符，24h出入量不準(zhǔn)確，與實(shí)際不符。3、大小便、體重、血壓、降溫標(biāo)識(shí)等漏畫(huà)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。4、未按規(guī)定時(shí)間測(cè)量，憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，以致數(shù)據(jù)誤差較大。臨床醫(yī)生也有對(duì)體溫提出疑問(wèn),房顫時(shí)心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護(hù)時(shí)常把心率當(dāng)脈搏畫(huà)在體溫單上。第14頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間與實(shí)際不符，護(hù)士未予指出而是錯(cuò)誤地執(zhí)行，導(dǎo)致執(zhí)行時(shí)間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；“取消醫(yī)囑”時(shí)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)標(biāo)注“取消”字樣，并由下達(dá)或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護(hù)士無(wú)需簽名。護(hù)士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時(shí)，或未親自簽名。第15頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）護(hù)理記錄常見(jiàn)問(wèn)題易糾紛的語(yǔ)言：如“患者夜間病情穩(wěn)定無(wú)特殊變化”，“患者生命體征正常等。實(shí)際病人的生命體征有很大個(gè)體差異，病人有時(shí)的病情變化是我們無(wú)法預(yù)見(jiàn)的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來(lái)很大壓力和麻煩?；颊咭笸獬?，囑多穿衣（住院患者外出應(yīng)勸解為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準(zhǔn)假。）患者額部有6×0.5cm刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適”可以寫(xiě)嗎？最好寫(xiě)“患者訴無(wú)不適”，意思就是護(hù)士主動(dòng)觀察病人的結(jié)果。第16頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三如每隔2小時(shí)記一次：“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡。”“一般情況可，無(wú)不適主訴?！薄把鯕馔〞?，液體在續(xù)”等等。我們的記錄應(yīng)該力求最新，最有意義。體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，記錄評(píng)估中“活動(dòng)自如”記錄中患者吸氧，無(wú)此醫(yī)囑護(hù)理計(jì)劃上有口腔護(hù)理，而護(hù)理記錄卻絲毫未提。還有象醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計(jì)劃卻遲遲不停，護(hù)理記錄也未體現(xiàn)。分析第17頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三患者于18:50突然出現(xiàn)呼吸驟停，（測(cè)BP:50/20mmHg、血氧飽和度：20%，）立即通知醫(yī)生，行心臟胸外按壓，遵醫(yī)囑給予尼可剎米注射液1.125克、洛貝林注射液9毫克一次靜推，腎上腺素注射液1毫克靜推。于19:00遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500毫克加洛貝林注射液12毫克、尼可剎米注射液15毫克靜滴，腎上腺素1毫克靜推，請(qǐng)ICU急會(huì)診，給予氣管插管，（接呼吸氣囊面罩。測(cè)BP：0mmHg,呼吸心跳停止，）于19:20行急診心電圖，示心室靜止。于19:23遵醫(yī)囑報(bào)死亡。并給予尸體料理。分析第18頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三

護(hù)記真實(shí)客觀、排除主觀?？陀^資料：護(hù)士看、聽(tīng)、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實(shí)際測(cè)量的直接資料，或閱讀病歷上其他專(zhuān)業(yè)小組書(shū)寫(xiě)的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。如體溫39℃（測(cè)），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽(tīng)），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。第19頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異?！保@是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。“病人血壓偏高”，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測(cè)量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無(wú)紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說(shuō)明）第20頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三客觀資料

主觀資料

患者提出不想輸液

“患者不合作拒絕輸液”可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對(duì)治療的重要性，仍拒絕，報(bào)告××醫(yī)生，請(qǐng)病人簽字。第21頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問(wèn)題:（1）患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無(wú)醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問(wèn)題，而不可以寫(xiě)“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣。如：（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。第22頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三告知患者或家屬自己做的操作如何記？如：(1)（×）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生；（√）指導(dǎo)（協(xié)助）患者2小時(shí)翻身1次；

(2)（×）囑患者家屬24小時(shí)留陪護(hù)；

（√）告知家屬需留陪護(hù)人員；當(dāng)搶救記錄未記完，患者家屬要求封存所有記錄應(yīng)怎么辦?

立即另建一病歷，取一記錄單寫(xiě)明“搶救記錄因病歷被封存，按規(guī)定，6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，現(xiàn)補(bǔ)記如下：”的字樣，應(yīng)詳細(xì)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確反應(yīng)搶救過(guò)程。第23頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三哪些是護(hù)理記錄必須記錄的內(nèi)容？1、使用護(hù)理治療后，仍不能解除的癥狀2、各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆3、各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象4、經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥狀與征象5、情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過(guò)度沮喪者6、意外事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)，如墜床、自殺等7、病人請(qǐng)假外出的時(shí)間，返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情與情境第24頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理記錄中應(yīng)反映哪些問(wèn)題？1、能反映患者病情變化與治療護(hù)理過(guò)程2、能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對(duì)病情、患者狀況，采取并修正護(hù)理措施