神經(jīng)肌接頭及肌肉病變

神經(jīng)(shénjīng)肌肉接頭和肌肉疾病中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)一院神經(jīng)內(nèi)科王曉宏第一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件概述(ɡàishù)神經(jīng)-肌肉接頭疾病是指神經(jīng)肌肉接頭間傳遞障礙所引起的疾病，主要包括重癥肌無(wú)力和Lambert-Eaton綜合征等肌肉疾病是指骨骼肌本身病變(bìngbiàn)所引起的疾病，主要包括肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，周期性癱瘓，多發(fā)性肌炎，強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良和線粒體肌病等第二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件本章(běnzhānɡ)重點(diǎn)1.重癥肌無(wú)力(MG)的概念、臨床表現(xiàn)及治療2.MG有哪些臨床診斷試驗(yàn)(shìyàn)3.MG危象的概念、類型及臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及搶救原則第三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件概念(gàiniàn)神經(jīng)-肌肉(jīròu)接頭

電沖動(dòng)(chōngdòng)必須通過(guò)NMJ&突觸間化學(xué)傳遞中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢支配骨骼肌運(yùn)動(dòng)第四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件

→錐體外系

意志性指令→皮層錐體細(xì)胞興奮→皮質(zhì)脊髓束

→小腦系統(tǒng)→前角細(xì)胞(xìbāo)→周圍神經(jīng)→神經(jīng)肌接頭→肌纖維收縮或舒張主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(yùndòng)的完成第五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件NMJ傳遞是復(fù)雜(fùzá)的電化學(xué)過(guò)程突觸:突觸前膜:內(nèi)含(nèihán)神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(ACh)囊泡ACh釋放至突觸間隙ACh與突觸后膜(肌膜)皺摺內(nèi)乙酰膽堿受體(acytylcholinereceptor,AChR)結(jié)合運(yùn)動(dòng)單位(dānwèi):運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及支配的肌纖維概念第六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件神經(jīng)-肌肉(jīròu)接頭突觸結(jié)構(gòu)示意圖第七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件→1/3突觸前膜再吸收利用神經(jīng)遞質(zhì)Ach的去向→1/3膽堿脂酶水解滅活→1/3與突觸后膜Ach-R結(jié) 合→肌興奮收縮—興奮傳遞通路的完整肌纖維活動(dòng)的條件—肌纖維結(jié)構(gòu)(jiégòu)的完整—能量的供給第八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件a.阻礙(zǔài)Ca++內(nèi)進(jìn)入神經(jīng)末稍：肉毒桿菌中毒、高M(jìn)g++血癥b.Ach合成與釋放減少：氨基糖甙類藥物、癌性類肌無(wú)力綜合征c.膽堿脂酶活性被抑制：有機(jī)磷中毒d.競(jìng)爭(zhēng)抑制Ach-R：美洲箭毒e.突觸后膜Ach-R破壞：重癥肌無(wú)力f.肌細(xì)胞膜電位異常：周期性癱瘓、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良和先天性肌強(qiáng)直癥g.某些酶或載體缺乏ATP合成↓：線粒體疾病h.肌細(xì)胞膜病變：肌炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良不同疾病可能(kěnéng)牽涉的環(huán)節(jié)第九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件重癥肌無(wú)力

(MyastheniaGravis,MG)

第十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscularjunction)—定位發(fā)生傳遞(chuándì)障礙的(transmissiondysfunction)獲得性(acquired)自身免疫病(autoimmunedisease)—定性神經(jīng)肌肉(jīròu)接頭概念(gàiniàn)第十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件部分&全身骨骼肌易疲勞,呈波動(dòng)性肌無(wú)力特點(diǎn):活動(dòng)(huódòng)后加重,休息后減輕,晨輕暮重臨床(línchuánɡ)特征概念(gàiniàn)第十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件人群發(fā)病率8~20/10萬(wàn)患病率約50/10萬(wàn)20~40歲常見(jiàn),<40歲女性(nǚxìng)患病率為男性2~3倍,中年以上發(fā)病者以男性居多胸腺瘤:50~60歲MG患者多見(jiàn),<10歲僅10%家族性病例少見(jiàn)流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)特點(diǎn)第十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件Patrick和Lindstrom(1973年)：電鰻魚與家兔(jiātù)實(shí)驗(yàn)MG動(dòng)物模型自身(zìshēn)免疫性重癥肌無(wú)力(EAMG)的Lewis大鼠可測(cè)到AChR-Ab,與突觸后膜結(jié)合病因(bìngyīn)&發(fā)病機(jī)制

免疫熒光法檢測(cè)AChR數(shù)目顯著減少免疫學(xué)說(shuō)第十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件AChRAbAChAChR正常(zhèngcháng)MG病因&發(fā)病(fābìng)機(jī)制

第十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件正常(zhèngcháng)MGAChAChRAChRAb抗膽堿酯酶藥病因(bìngyīn)&發(fā)病機(jī)制

第十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件80%~90%的MG患者外周血可檢出AChR-Ab,其他(qítā)肌無(wú)力患者通常(－),對(duì)MG有診斷意義許多AChR-Ab(－)患者可檢出抗肌肉特異性受體酪氨酸激酶抗體(kàngtǐ)(MuSK),也可能是免疫介導(dǎo)的病因(bìngyīn)&發(fā)病機(jī)制

第十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件推測(cè)某些特定的遺傳素質(zhì)個(gè)體,病毒&其他非特異性因子感染胸腺,導(dǎo)致“肌樣細(xì)胞”表面AChR構(gòu)型改變,刺激(cìjī)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-Ab15%的MG患者合并胸腺瘤,約70%的MG患者胸腺肥大(féidà),淋巴濾泡增生胸腺可檢出AChR亞單位mRNA,正常&增生的胸腺可發(fā)現(xiàn)“肌樣細(xì)胞(xìbāo)”(myoidcell),具有橫紋并載有AChR病因&發(fā)病機(jī)制

MG患者常合并其他自身免疫性疾病第十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件推測(cè)(tuīcè)：MG為自身免疫性疾病第十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件MG患者HLA(B8,DR3,DQB1)基因型頻率較高,提示可能與遺傳(yíchuán)因素有關(guān)2.遺傳學(xué)說(shuō)病因&發(fā)病(fābìng)機(jī)制

第二十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件約70%的成人型MG患者胸腺不退化,腺體淋巴細(xì)胞增殖(zēngzhí),重量較正常人重,約15%的MG患者有淋巴上皮細(xì)胞型胸腺瘤,淋巴細(xì)胞為T細(xì)胞NMJ突觸后膜皺摺喪失或減少,突觸間隙(jiànxì)加寬,AChR密度減少病理(bìnglǐ)

肌纖維腫脹，橫紋消失，吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，晚期失神經(jīng)性肌萎縮第二十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件1.首發(fā)(shǒufā)癥狀眼外肌無(wú)力上瞼下垂(ptosis)斜視&復(fù)視(diplopia)眼球運(yùn)動(dòng)受限瞳孔(tóngkǒng)括約肌不受累臨床表現(xiàn)

MG典型臨床(línchuánɡ)特點(diǎn):肌無(wú)力呈斑片狀分布第二十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件皺紋減少,表情(biǎoqíng)困難,閉眼&示齒無(wú)力連續(xù)咀嚼(jǔjué)困難,進(jìn)食經(jīng)常中斷頸肌受損時(shí)抬頭(táitóu)困難2.臨床特征>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞&鼻音臨床表現(xiàn)

第二十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件肢體無(wú)力,上肢重于下肢,近端重于遠(yuǎn)端呼吸(hūxī)肌、膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、呼吸(hūxī)困難偶心肌受累可突然死亡呼吸(hūxī)肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡嚴(yán)重(yánzhòng)時(shí)出現(xiàn)平滑肌&膀胱括約肌一般(yībān)不受累臨床表現(xiàn)

第二十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件奎寧(kuínínɡ),奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,鋰鹽,四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素可加重癥狀感染\妊娠\月經(jīng)(yuèjīng)前后,精神創(chuàng)傷,過(guò)度疲勞避免使用(shǐyòng)的藥物病情加重原因&誘因臨床表現(xiàn)

第二十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件受累肌易疲勞:持續(xù)活動(dòng)(huódòng)導(dǎo)致暫時(shí)性肌無(wú)力加重,短期休息后好轉(zhuǎn)是MG特征性表現(xiàn)3.臨床(línchuánɡ)檢查疲勞試驗(yàn):持續(xù)向上(xiàngshàng)凝視2min,上瞼下垂可加重,短暫休息后肌力改善受累肌無(wú)力不符合任一神經(jīng)\神經(jīng)根&中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變分布進(jìn)展性病例受累肌可輕度肌萎縮,感覺(jué)正常,通常無(wú)反射改變

臨床表現(xiàn)

第二十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力,以致不能維持(wéichí)換氣功能,稱為危象是MG常見(jiàn)的致死原因4.危象(wēixiànɡ)(Crisis)肺部感染&手術(shù)(胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象,情緒波動(dòng)&系統(tǒng)性疾病(jíbìng)可加重癥狀臨床表現(xiàn)

第二十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件膽堿能危象(wēixiànɡ)

(Cholinergiccrisis)肌無(wú)力危象(wēixiànɡ)

(Myastheniccrisis)反拗危象(wēixiànɡ)

(Brittlecrisis)4.危象(Crisis)臨床表現(xiàn)

第二十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件臨床(línchuánɡ)經(jīng)過(guò)a.少數(shù)輕病者可自愈b.多數(shù)病例遷延波動(dòng)期：5年內(nèi)，1～2年內(nèi)變化(biànhuà)大穩(wěn)定期：5～10年—預(yù)后較好，慢性期：>10年—預(yù)后較好，少危象c.個(gè)別病例暴發(fā)：死亡率高第二十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件1.Osserman分型被國(guó)內(nèi)外廣泛(guǎngfàn)采用2年內(nèi)從Ⅰ型發(fā)展(fāzhǎn)為ⅡA\ⅡB型Ⅰ型:眼肌型ⅡA型:輕度(qīnɡdù)全身型ⅡB型:中度全身型Ⅲ型:重癥急進(jìn)型Ⅳ型:遲發(fā)重癥型臨床分型

第三十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件Ⅰ型:占15%~20%,僅眼肌受累(shòulěi)ⅡA型:30%,進(jìn)展緩慢,無(wú)危象,眼肌，骨骼肌受累,對(duì)藥物(yàowù)敏感。ⅡB型:25%,骨骼肌&延髓(yánsuǐ)肌嚴(yán)重受累,無(wú)危象,藥物敏感性欠佳臨床分型

第三十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件Ⅳ型:約10%癥狀(zhèngzhuàng)同Ⅲ型Ⅲ型:15%,癥狀(zhèngzhuàng)危重,進(jìn)展迅速,數(shù)周至數(shù)月達(dá)高峰,胸腺瘤高發(fā),可發(fā)生危象,藥效差,常需氣管切開(kāi)&輔助呼吸,死亡率高第三十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件①具有HLA-A1\A8\B8\B12&DW3抗原的MG患者多為女性,20~30歲起病AChR-Ab檢出率較低合并胸腺增生(zēngshēng),早期胸腺摘除效果好2.根據(jù)發(fā)病年齡\性別\伴發(fā)胸腺瘤\AChR-Ab(+)\HLA相關(guān)性&治療反應(yīng)等綜合評(píng)定MG分為(fēnwéi)兩個(gè)亞型:臨床(línchuánɡ)分型

第三十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件②具有(jùyǒu)HLA-A2\A3抗原的MG多為男性,40~50歲發(fā)病AChR-Ab檢出率較高,多合并胸腺瘤皮質(zhì)類固醇療效好臨床(línchuánɡ)分型

第三十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件3.其他(qítā)類型約12%MG母親的新生兒出現(xiàn)吸吮困難,哭聲微弱,肢體無(wú)力,呼吸功能不全癥狀生后48h內(nèi)出現(xiàn)癥狀,持續(xù)數(shù)日至數(shù)周,逐步改善,直至完全消失母親&患兒都能檢出AChR-Ab,新生兒癥狀隨抗體滴度降低(jiàngdī)而消失嚴(yán)重呼吸功能不全患兒可血漿交換治療,呼吸機(jī)支持&營(yíng)養(yǎng)新生兒MG臨床(línchuánɡ)分型

第三十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件少見(jiàn),癥狀重,家族史.新生兒期通常無(wú)癥狀,嬰兒期表現(xiàn)眼肌麻痹&肢體(zhītǐ)無(wú)力(2)先天性MGAChR基因突變(jīyīntūbiàn)導(dǎo)致離子通道病,包括:慢通道(tōngdào)綜合征:離子通道開(kāi)放期異常延長(zhǎng)，對(duì)ACh反應(yīng)增強(qiáng)奎尼丁有效快通道綜合征:對(duì)ACh反應(yīng)減弱，抗膽堿酯酶藥可能有效臨床分型

3.其他類型第三十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤>40歲以上(yǐshàng)患者常見(jiàn)輔助(fǔzhù)檢查

1.胸部(xiōnɡbù)X線&CT平掃第三十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減反應(yīng)(fǎnyìng)(神經(jīng)肌肉傳遞障礙)眼肌型陽(yáng)性率低,故正常不能排除診斷2.電生理(shēnglǐ)檢查低頻波幅(bōfú)遞減(5HZ,右面神經(jīng))輔助檢查

第三十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件3.AChR-Ab測(cè)定(cèdìng)85%~90%的全身型,50%~60%單純眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗體水平可與臨床狀況(zhuàngkuàng)不平行輔助(fǔzhù)檢查

第三十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件1.診斷(zhěnduàn)

根據(jù)病變(bìngbiàn)主要侵犯骨骼肌癥狀的波動(dòng)性晨輕暮重特點(diǎn)服用抗膽堿酯酶藥物有效等通?？纱_診診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)

第四十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件可疑(kěyí)病例可通過(guò)下述檢查確診重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉(jīròu)肌無(wú)力明顯加重AChR-Ab滴度測(cè)定(cèdìng)診斷&鑒別診斷

1.診斷

AChR-Ab增高敏感性88%特異性99%但正常不能排除診斷疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))第四十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件疲勞(píláo)試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))重復(fù)活動(dòng)(huódòng)后受累肌肉肌無(wú)力明顯加重診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)

1.診斷

第四十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件新斯的明1~2mg肌注,20min肌力改善(gǎishàn),約持續(xù)2h為(+)①新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)(shìyàn)注射(zhùshè)前注射后診斷&鑒別診斷

阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多\腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應(yīng)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)1.診斷

第四十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml,i.v注射2mg,如可耐受30s內(nèi)i.v注射8mg30s內(nèi)肌力改善(gǎishàn),持續(xù)約5min為(+)抗膽堿酯酶藥物(yàowù)試驗(yàn)診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)

②騰喜龍(tensilon)試驗(yàn)1.診斷第四十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件用低頻(≤5Hz)&高頻(10Hz以上)重復(fù)刺激尺神經(jīng)、腋神經(jīng)&面神經(jīng)如動(dòng)作電位波幅(bōfú)遞減10%以上為(+),MG(+)率約80%應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥17h后檢查,否則可假陰性神經(jīng)(shénjīng)重復(fù)電刺激檢查診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)

1.診斷第四十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件2.鑒別(jiànbié)診斷(1)MG與Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征鑒別(jiànbié)要點(diǎn)MGLambert-Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病,突觸后膜AChR病變導(dǎo)致NMJ傳遞障礙自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜使Ach合成釋放減少患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌臨床特點(diǎn)眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波動(dòng)性肌無(wú)力,活動(dòng)后加重、休息后減輕,晨輕暮重四肢肌無(wú)力為主,下肢癥狀重,腦神經(jīng)支配肌不受累或輕疲勞試驗(yàn)(+)短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)Tensilon試驗(yàn)(+)可呈(+),但不明顯低頻\高頻重復(fù)電刺激波幅均降低,低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)

第四十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件明確(míngquè)的病史新斯的明&騰喜龍也可改善癥狀(2)肉毒桿菌&有機(jī)磷中毒\蛇咬傷引起NMJ傳遞(chuándì)障礙診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)

2.鑒別診斷第四十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件肌萎縮側(cè)索硬化進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良伴延髓(yánsuǐ)麻痹\甲亢&神經(jīng)癥等診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)

2.鑒別(jiànbié)診斷(3)其他肌無(wú)力第四十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件謝謝第四十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件神經(jīng)肌肉接頭(jiētóu)和肌肉疾病中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)一院神經(jīng)內(nèi)科王曉宏第五十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件1.抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg,4次/d(根據(jù)癥狀確定(quèdìng)個(gè)體化劑量)吞咽困難可餐前30min服藥晨起無(wú)力可起床前服長(zhǎng)效溴吡斯的明180mg少數(shù)(shǎoshù)患者可用新斯的明1~2mg,肌肉注射可改善癥狀(zhèngzhuàng),不能影響病程治療

第五十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件腹痛,腹瀉,惡心(ěxīn),嘔吐,流涎,支氣管分泌物增多,流淚,瞳孔縮小&出汗等毒蕈堿樣副作用預(yù)先(yùxiān)用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)&唾液過(guò)多治療(zhìliáo)

1.抗膽堿酯酶藥第五十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差,已行胸腺切除(qiēchú)患者適用用藥早期肌無(wú)力可能加劇(jiājù),應(yīng)住院治療,劑量&療程個(gè)體化Cushing綜合征,高血壓,糖尿病,胃潰瘍,白內(nèi)障,骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ),戒斷綜合征等副作用病因治療治療

2.皮質(zhì)類固醇第五十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件①大劑量潑尼松(開(kāi)始(kāishǐ)60~80mg/d)p.o,癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔日5~15mg/d)隔日用藥可減輕副作用,1個(gè)月癥狀改善(gǎishàn),數(shù)月療效達(dá)峰②甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,連用(liányòng)3~5d,1~3個(gè)療程用于反復(fù)發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解治療

2.皮質(zhì)類固醇第五十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)開(kāi)始(kāishǐ)嚴(yán)重或進(jìn)展型病例胸腺切除術(shù)后,用抗膽堿酯酶藥改善(gǎishàn)不明顯可試用小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者骨髓抑制,易感染(gǎnrǎn)應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能,白細(xì)胞<3109/L停用治療

3.免疫抑制劑病因治療第五十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件②驍悉(mycophenolatemofetil)1g,p.o,2次/d,通常(tōngcháng)遲至數(shù)月起效選擇性抑制(yìzhì)T&B淋巴細(xì)胞增生治療(zhìliáo)

3.免疫抑制劑副作用輕微(腹瀉\惡心\腹痛\發(fā)熱\白細(xì)胞減少&水腫等)第五十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月,安全,費(fèi)用(fèiyong)昂貴暫時(shí)改善病情(bìngqíng)急驟惡化&肌無(wú)力危象患者癥狀胸腺切除術(shù)前處理,避免&改善術(shù)后呼吸(hūxī)危象治療

4.血漿置換病因治療第五十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件劑量0.4g/(kg.d),i.v滴注,連用3~5d用于各種類型危象(wēixiànɡ),較血漿置換簡(jiǎn)單易行副作用:頭痛,感冒樣癥狀,1~2d可緩解治療(zhìliáo)

5.免疫(miǎnyì)球蛋白病因治療第五十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件胸部CT(縱隔窗)胸腺瘤治療(zhìliáo)

6.胸腺切除(qiēchú)第五十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件<60歲MG患者全身型MG(包括老年患者)眼肌型合并胸腺瘤眼肌型伴復(fù)視(fùshì)約80%無(wú)胸腺瘤患者術(shù)后癥狀可緩解治療(zhìliáo)

6.胸腺切除(qiēchú)病因治療癥狀嚴(yán)重患者一般不宜胸腺切除可改善&緩解癥狀,療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn)第六十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件抗膽堿酯酶藥量不足引起肺感染&大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后?？砂l(fā)生(fāshēng)呼吸肌無(wú)力、構(gòu)音障礙&吞咽困難患者易吸入口腔分泌物導(dǎo)致危象肌無(wú)力危象(wēixiànɡ)最常見(jiàn),約1%MG患者出現(xiàn)(chūxiàn)騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí)維持呼吸功能,預(yù)防感染,至患者從危象中恢復(fù)

治療

治療7.危象的處理第六十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件出現(xiàn)(chūxiàn)肌束震顫&毒蕈堿樣反應(yīng)可伴蒼白,多汗,惡心,嘔吐,流涎,腹絞痛&瞳孔縮小膽堿能危象(wēixiànɡ)應(yīng)立即停用抗膽堿酯酶藥,待藥物(yàowù)排出后重新調(diào)整劑量&改用其他療法治療

治療7.危象的處理抗膽堿酯酶藥過(guò)量所致騰喜龍無(wú)效&加重第六十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件騰喜龍?jiān)囼?yàn)(shìyàn)無(wú)反應(yīng)反拗危象(wēixiànɡ)停用抗膽堿酯酶藥,輸液維持(wéichí)&改用其他療法治療

治療7.危象的處理抗膽堿酯酶藥不敏感所致第六十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件三種危象(wēixiànɡ)的鑒別肌無(wú)力危象(myastheniccrisis)膽堿能危象(cholinergiccrisis)反拗危象(brittlecrisis)瞳孔大小大小正常或稍大出汗少多不定流涎無(wú)多少腹痛、腹瀉無(wú)明顯無(wú)肉跳或肌肉抽動(dòng)無(wú)常見(jiàn)無(wú)抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)良好加重不明顯第六十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件氣管切開(kāi)無(wú)菌操作護(hù)理霧化吸入,及時(shí)吸痰保持(bǎochí)呼吸道通暢呼吸(hūxī)肌麻痹立即氣管切開(kāi)人工呼吸器輔助(fǔzhù)呼吸防止并發(fā)癥(肺不張\肺感染等)是搶救成功的關(guān)鍵

治療

7.危象的處理第六十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件大多數(shù)MG患者(huànzhě)藥物治療有效重癥患者常死于吸入性肺炎等并發(fā)癥預(yù)后(yùhòu)第六十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件周期性麻痹(mábì)(periodicparalysis)周期性麻痹是一組與鉀離子代謝有關(guān)的代謝性疾病，以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為主要臨床表現(xiàn)。肌無(wú)力癥狀(zhèngzhuàng)持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，發(fā)作時(shí)大都伴有血清鉀離子濃度的改變，發(fā)作間期完全正常，有遺傳史者稱為家族性遺傳性周期性麻痹。第六十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件按發(fā)作時(shí)血清鉀的水平可將本病分為三種類型：低鉀型、高鉀型和正常鉀型周期性麻痹(mábì)。國(guó)內(nèi)以散發(fā)性、低鉀性周期性癱瘓最常見(jiàn)。分型第六十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件低血鉀性周期性麻痹(mábì)常染色體顯性遺傳，我國(guó)以散發(fā)病例多見(jiàn)發(fā)病(fābìng)機(jī)制尚不完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為葡萄糖進(jìn)入肝臟和肌細(xì)胞合成糖原，代謝需要帶入鉀離子，使血液中鉀離子濃度降低。另有學(xué)者認(rèn)為糖代謝的中間產(chǎn)物在肌細(xì)胞內(nèi)沉積過(guò)多，引起有機(jī)物與H+結(jié)合，并進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K+代替H+內(nèi)流，引起細(xì)胞內(nèi)滲透壓增高和細(xì)胞外鉀離子濃度降低。

第六十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件誘發(fā)因素：酗酒、飽餐后、受涼、精神刺激、疲勞、月經(jīng)前后、激烈活動(dòng)等發(fā)病年齡20～40歲多見(jiàn)男>女癥狀：四肢肌肉無(wú)力(wúlì)，近端重，下肢重于上肢，極少累及腦神經(jīng)支配的肌肉與呼吸肌。個(gè)別嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸肌麻痹、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、室性心律失常、血壓升高而危及生命第七十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件血清K＋：發(fā)作期<3.5mmol/LEKG：u波出現(xiàn)、T波低平或倒置(dàozhì)、P-R間期和Q-T間期延長(zhǎng)，S-T段下移、QRS波增肌電圖：運(yùn)動(dòng)電位時(shí)限短、波幅低，完全癱瘓時(shí)運(yùn)動(dòng)電位消失，電刺激無(wú)反應(yīng)。膜靜息電位低于正常第七十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件診斷(zhěnduàn)周期性發(fā)作的短時(shí)期的肢體近端弛緩性癱瘓，無(wú)意識(shí)障礙(zhàngài)和感覺(jué)障礙(zhàngài)血鉀低于3.5mmol/L補(bǔ)鉀或迅速好轉(zhuǎn)第七十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件鑒別(jiànbié)診斷格林-巴利綜合征：表現(xiàn)急性近端肌力減退，同時(shí)伴有四肢末梢型感覺(jué)障礙，腦脊液蛋白細(xì)胞分離，血清鉀正常，肌電圖呈神經(jīng)源性改變急性脊髓炎常表現(xiàn)截癱或四肢癱，傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙，大小便障礙，血清鉀正常，病程一般長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。癔病性癱瘓患者起病常有精神刺激因素，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，暗示治療(zhìliáo)有效，血清鉀正常。

第七十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件繼發(fā)性周期性麻痹(mábì)甲亢：最常見(jiàn)，甲亢病人常以低鉀性麻痹為首發(fā)(shǒufā)癥狀。T3T4增高原發(fā)性醛固酮增多癥:常伴有高血壓、高血鈉和堿中毒。腎小管酸中毒:多有高血氯、低血鈉和酸中毒。

第七十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)補(bǔ)鉀呼吸麻痹者：輔助呼吸心律失常(xīnlǜshīchánɡ)者：糾正心律失常(xīnlǜshīchánɡ)甲亢：積極治療原發(fā)病第七十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件高鉀型周期麻痹(mábì)(肌強(qiáng)直性周期性癱瘓)常染色體顯性遺傳北歐國(guó)家為主癥狀：肌肉無(wú)力由下肢開(kāi)始→軀干(qūgàn)→上肢可累及頸肌，眼外肌每次發(fā)作30～60分鐘可有肌強(qiáng)直發(fā)作(冷水中明顯)血清K＋：發(fā)作時(shí)可達(dá)7mmol/L治療：10%Glucose+胰島素10～20uivdrop第七十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件正常(zhèngcháng)血鉀型周期性癱瘓(罕見(jiàn))常染色體顯性遺傳(yíchuán)10歲前發(fā)病夜間或晨醒時(shí)發(fā)現(xiàn)四肢或部分肌肉癱瘓血清K＋正常大量生理鹽水靜脈滴入第七十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件多發(fā)性肌炎(polymyositis)是一組病因不清，臨床以對(duì)稱性四肢近端肌肉，頸肌，咽喉肌無(wú)力，肌肉壓痛，血清(xuèqīng)酶增高為主要表現(xiàn)的彌漫性肌肉炎癥性疾病，發(fā)病率2～5人/10萬(wàn)?年第七十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件臨床特點(diǎn)：病因及發(fā)病機(jī)制：與自身免疫有關(guān)的骨骼肌間質(zhì)性和肌纖維變性疾病，亞急性起病，年齡不限，常有前驅(qū)感染史首發(fā)癥狀：四肢近端無(wú)力(骨盆(gǔpén)帶肌和肩帶肌)有5%伴肌肉痛或壓痛眼外肌一般不受累，可累及頸肌，咽喉肌，呼吸肌數(shù)周數(shù)月后可出現(xiàn)肌萎縮。第七十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件輔檢：ESR快血清CK↑↑1/3病人類風(fēng)濕因子(+)、抗核抗體(+)、24小時(shí)(xiǎoshí)尿肌酸↑EMG：肌源性損害病理切片：纖維變性、壞死、再生、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、血管內(nèi)皮增生治療：激素，免疫抑制劑，血漿置換第八十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良第八十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良是一組遺傳性肌肉病變,遺傳方式包括常染色體顯性、隱性和X連鎖隱性遺傳，1/3患兒散發(fā)特點(diǎn):緩慢進(jìn)行性加重的對(duì)稱性肌無(wú)力&肌萎縮病變累及肢體\軀干&頭面肌，少數(shù)累及心肌根據(jù)遺傳方式\發(fā)病年齡(niánlíng)\受累肌肉分布\肌肉假肥大\病程&預(yù)后等分為不同的臨床類型主要包括假肥大型、面肩肱型、肢帶型，眼咽型、遠(yuǎn)端型肌營(yíng)養(yǎng)不良等第八十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件分為(fēnwéi)兩型:Duchenne型&Becker型臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)類型,X性連鎖隱性遺傳,主要(zhǔyào)影響男性Duchenne(1868)首先描述發(fā)病率約1/3500男嬰,無(wú)明顯地理或種族差異1.假肥大型(dàxíng)假肥大(Duchenne)型肌營(yíng)養(yǎng)不良(Duchennemusculardystrophy,DMD)假肥大第八十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件①男性患兒5歲開(kāi)始出現(xiàn)癥狀,早期踮腳\鴨步\跑步不穩(wěn)&易跌倒,肌無(wú)力自四肢近端緩慢(huǎnmàn)進(jìn)展,下肢重骨盆帶無(wú)力,走路向兩側(cè)搖擺(鴨步)髂腰肌&股四頭肌無(wú)力,登樓&蹲位站立困難,腰椎前凸

Gower征--本病特征性表現(xiàn),腹肌&髂腰肌無(wú)力→仰臥位站起須先→俯臥位→用雙手臂攀附身體直立

翼狀肩胛--前鋸肌&斜方肌無(wú)力,不能固定肩胛內(nèi)緣→肩胛游離,雙臂前推時(shí)尤明顯臨床表現(xiàn)翼狀肩胛(jiānjiǎ)步行困難(kùnnɑn),腰椎前凸第八十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件Gower征示意圖第八十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件②肢體近端肌萎縮明顯90%的患兒腓腸肌假肥大(肌肉脂肪浸潤(rùn))--體積增大\堅(jiān)硬&無(wú)力,也見(jiàn)于臂肌\三角肌\岡下肌約1/3的患兒精神發(fā)育(fāyù)遲滯臨床表現(xiàn)③女性(nǚxìng)為基因攜帶者,有些攜帶者可有肢體無(wú)力\腓腸肌假肥大&血清CK↑腓腸肌假肥大(féidà)第八十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件⑤EMG--典型肌源性損害(sǔnhài)血清CK\LDH\GOT\GPT\醛縮酶↑(CK↑50倍以上),尿肌酸↑,肌酐↓病程晚期心臟受累,ECG異常臨床表現(xiàn)④Duchenne型在PMD中病情最嚴(yán)重,與患兒家族遺傳代數(shù)成反比,受累代數(shù)愈多,病情愈輕,散發(fā)病例(bìnglì)最嚴(yán)重,預(yù)后不良第八十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件Becker(1957)首先報(bào)告,Becker型較少見(jiàn)肌肉Dys水平正常,但蛋白性質(zhì)改變(良性型)具有DMD基本特征:X連鎖隱性遺傳,腓腸肌假肥大,近端肌無(wú)力,血清CK水平↑,肌源性損害EMG不同點(diǎn):發(fā)病(11歲)&死亡年齡(42歲)較晚,進(jìn)展慢,病程>25年,40歲后仍能行走,通常不伴心肌受累&認(rèn)知功能(gōngnéng)缺損,血清CK↑不顯著,預(yù)后好臨床表現(xiàn)(2)Becker型肌營(yíng)養(yǎng)不良(Beckermusculardystrophy,BMD)1.假肥大型(dàxíng)第八十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件常見(jiàn)的常染色體顯性遺傳肌病遺傳缺陷:4q35染色體,同源框基因(jīyīn)(長(zhǎng)約180個(gè)堿基對(duì)的DNA序列)重組臨床表現(xiàn)2.面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌營(yíng)養(yǎng)不良(facioscapulohumeraldystrophy)

第八十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件①自兒童期至中年(zhōngnián),多在青春期發(fā)病肌無(wú)力典型局限于面\肩&臂肌,常見(jiàn)翼狀肩胛,心臟不受累,臨床嚴(yán)重程度差異頗大臨床表現(xiàn)第九十頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件②早期癥狀:表情肌無(wú)力,眼瞼閉合不全吹哨&鼓腮困難面肌萎縮,呈斧頭臉特殊肌病面容逐漸侵犯上肢帶肌如三角肌/岡上肌/岡下肌,以及肱二頭肌\肱三頭肌&胸大肌上半部三角肌&腓腸肌偶見(jiàn)假肥大肩胛肌受累出現(xiàn)翼狀肩胛口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘脛前肌/腓骨肌常受累,下肢遠(yuǎn)端可無(wú)力&足下垂一般不伴心肌損害,病變可向軀干肌&髖肌蔓延病情進(jìn)展緩慢,一般不影響正常(zhèngcháng)壽命臨床表現(xiàn)第九十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件③EMG顯示(xiǎnshì)肌源性損害肌肉活檢表現(xiàn)肌病征,但組織學(xué)改變較輕血清CK水平正?；蜉p度增高臨床表現(xiàn)第九十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件包含一組肌營(yíng)養(yǎng)不良變異型常染色體顯性或隱性遺傳,散發(fā)病例不少(bùshǎo)見(jiàn)病變主要累及肢體近端此型有Dys存在,無(wú)Xp21突變一般包括:不符合DMD\BMD或面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn),但表現(xiàn)肢帶肌無(wú)力患者臨床表現(xiàn)3.肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良(limb-girdledystrophy)--Erb型第九十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)。編輯課件①兒童晚期\青少年或成年(chéngnián)早期發(fā)病,男女均罹患與Duchenne型和Becker型相比,肩帶肌&骨盆帶肌幾乎同等程度受累首