外科病人的體液失調(diào)-(1)概要

外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)蚌醫(yī)附院陳德利第一頁，共四十三頁。編輯課件實驗室檢查：血pH7.29、血清(xuèqīng)Na+123mmol/L、血清Clˉ98mmol/L、血清K+3.5mmol/L、血漿滲透壓265mmol/L；SB16mmol/L；血清尿素氮9.0mmol/L、尿檢正常。

Casestudy患者：42歲，男性。2天前因食入不潔食物后出現(xiàn)腹痛、惡心、不能進(jìn)食。每天十多次水樣便。昨在本地醫(yī)院抗炎治療和、輸入1000ml5%葡萄糖，未見好轉(zhuǎn)。查體：口層發(fā)紫，皮膚彈性(tánxìng)降低，眼窩下陷，脈搏無力，血壓85/60mmHg，尿量400ml/日。問：（1）患者為什么會出現(xiàn)上述癥狀(zhèngzhuàng)與體癥？（2）其發(fā)生機制是什么？臨床診斷：急性胃腸炎第二頁，共四十三頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)概述體液代謝的失調(diào)酸堿平衡(pínghéng)的失調(diào)臨床處理的基本原則第三頁，共四十三頁。編輯課件一概述(ɡàishù)第四頁，共四十三頁。編輯課件體液(tǐyè)的組成主要成分：水和電解質(zhì)分類：細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)液和細(xì)胞(xìbāo)外液功能性細(xì)胞外液、無功能性細(xì)胞外液細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液離子分布第五頁，共四十三頁。編輯課件一、體液容量及其分布（Totalfluidvolumeanddistribution）Table1Approximatevolumeofbodyfluidcompartments

成人（男）婦女新生兒老年人TBW

6050-558052

*Totalbodywater,TBW;Intracellularfluid,ICF;Extracellularfluid,ECF水、電解質(zhì)紊亂Interstitialfluid1514

4020Plasma

5455ICF

40353527ECF20204525第六頁，共四十三頁。編輯課件（ICF）（ECF）（Interstitialfluid）（Plasma）水、電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)第七頁，共四十三頁。編輯課件第八頁，共四十三頁。編輯課件體液(tǐyè)平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)滲透壓：下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素血容量(róngliàng)：腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)第九頁，共四十三頁。編輯課件第十頁，共四十三頁。編輯課件第十一頁，共四十三頁。編輯課件酸堿平衡(pínghéng)的維持PH值：7.35—7.45HCO3-/H2CO3比值(bǐzhí)肺的呼吸調(diào)節(jié)作用腎的酸堿平衡調(diào)節(jié)作用第十二頁，共四十三頁。編輯課件二體液代謝(dàixiè)的失調(diào)容量失調(diào)(shītiáo)濃度失調(diào)成分失調(diào)第十三頁，共四十三頁。編輯課件水和鈉的代謝(dàixiè)紊亂缺水類型丟失成分典型病癥臨床表現(xiàn)實驗室檢查等滲性低滲性高滲性等比鈉水鈉多于水水多于鈉腸瘺慢性腸梗阻食管癌梗阻舌干，不渴神智差，不渴有口渴血濃縮，鈉正常鈉低鈉高第十四頁，共四十三頁。編輯課件等滲性缺水(quēshuǐ)容量失調(diào)，滲透壓不變：醛固酮系統(tǒng)的興奮(xīngfèn)病因臨床表現(xiàn)診斷治療第十五頁，共四十三頁。編輯課件水和鈉以等滲比例丟失，雖然容量有所減少，但血清鈉濃度維持(wéichí)在135~145mmol/L（或mEq/L），血漿滲透壓為280~310mmol/L。第十六頁，共四十三頁。編輯課件

1．原因和發(fā)生機制（Causesandmechanism）

嘔吐、腹瀉(fùxiè)、積液、大面積燒傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷使血漿丟失等。水、電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)

2．對機體的影響（Effectsonbody）

等滲性脫水常兼有低滲性及高滲性脫水的臨床表現(xiàn)。大量丟失等滲性體液細(xì)胞外液、血容量↓血壓↓、尿量↓體溫升高、明顯脫水外貌等滲性脫水如只補水而不注意補鈉，可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性缺水。第十七頁，共四十三頁。編輯課件臨床表現(xiàn) 脫水(tuōshuǐ)+休克第十八頁，共四十三頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)病史(bìnɡshǐ)實驗室檢查第十九頁，共四十三頁。編輯課件治療(zhìliáo)病因治療補液擴(kuò)容(kuòrónɡ)平衡鹽溶液第二十頁，共四十三頁。編輯課件低滲性缺水(quēshuǐ)滲透壓低：抗利尿激素減少，水重吸收減少—血容量低—醛固酮系統(tǒng)興奮(xīngfèn)病因臨床表現(xiàn)：分三度診斷治療：先快后慢，分次完成，含鹽或高滲鹽水第二十一頁，共四十三頁。編輯課件

■腎外失鈉（Extrarenalfactors）▲消化液大量丟失（WaterandsodiumlossthroughGItract）

▲大量出汗（而只補充水）

（Waterandsodiumlossthroughtheskin）▲體液大量在體腔內(nèi)積聚

（Collectionofthefluidinperitonealcavity）

1.病因和發(fā)生機制（Causesandmechanism）等滲性或低滲性體液丟失腎外失鈉Extrarenalfactors腎性失鈉Renalfactors低滲性缺水(quēshuǐ)第二十二頁，共四十三頁。編輯課件NormalInterstitialfluidIntracellularfluidPlasma2．對機體影響（Effectsonbody）■體液變動（WaterwillshiftfromECFtoICF）失鈉＞失水

細(xì)胞外液滲透壓↓

細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

細(xì)胞水腫細(xì)胞內(nèi)水分↑

細(xì)胞外液↓↓↓低滲性脫水第二十三頁，共四十三頁。編輯課件■尿液改變患者早期(zǎoqī)尿量不減少；尿鈉<10mmol/L或無?！鲂菘藘A向(Symptomofcirculatoryfailure)水從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞外液↓↓

血容量↓↓血壓↓↓休克低滲性脫水(tuōshuǐ)■其他的臨床表現(xiàn)（Othermanifestation）

▲口渴：早期可以沒有口渴；中、后期會有口渴。

▲CNS癥狀：重癥低滲性脫水有神志淡漠、嗜睡、昏迷等?！鋈彼?quēshuǐ)體癥明顯（Dehydratesymptom）第二十四頁，共四十三頁。編輯課件高滲性缺水(quēshuǐ)容量、濃度均異常病因臨床表現(xiàn)：輕、中、重三度診斷(zhěnduàn)治療：葡萄糖或低滲鹽水第二十五頁，共四十三頁。編輯課件高滲性脫水水源斷絕、不能或不會飲水單純失水喪失低滲液渴感喪失

■水?dāng)z入不足2．機體的影響（Effectsonbody）■口渴求飲（渴感障礙者除外）▲血漿滲透壓↑滲透壓感受器（+）▲血容量↓AGTII↑口渴中樞（+）▲高滲性脫水口腔咽喉部干燥口渴水、電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)第二十六頁，共四十三頁。編輯課件■缺水(quēshuǐ)熱（Dehydrantfever）(脫水熱)水、電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)NormalPlasmaInterstitialfluidIntracellularfluid■WaterwillshiftfromICFtoECFECF滲透壓有所回降■尿少而比重高（尿崩癥病人(bìngrén)除外）第二十七頁，共四十三頁。編輯課件水中毒病因臨床表現(xiàn)：急性(jíxìng)水中毒、慢性水中毒治療：停止水分?jǐn)z入，促進(jìn)水排出。第二十八頁，共四十三頁。編輯課件三鉀的異常(yìcháng)3.5—5.5mmol/L鉀的功能：維持(wéichí)細(xì)胞的正常代謝、維持(wéichí)細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡、維持(wéichí)神經(jīng)肌肉組織的興奮性、維持(wéichí)心肌正常功能低鉀血癥高鉀血癥第二十九頁，共四十三頁。編輯課件低鉀血癥病因臨床表現(xiàn)：運動系統(tǒng)、消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)、心血管系統(tǒng)：EKG特征性表現(xiàn)，代謝性堿中毒，反常性酸性尿治療：補鉀原則：3~6g/天，靜滴濃度：<0.3%見尿補鉀第三十頁，共四十三頁。編輯課件高鉀血癥病因臨床表現(xiàn)：無特異性，EKG表現(xiàn)治療：促使鉀進(jìn)入細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)：3種方法陽離子交換樹脂應(yīng)用透析療法第三十一頁，共四十三頁。編輯課件鈣的異常(yìcháng)正常值：2.25—2.75mmol/L功能：維持神經(jīng)(shénjīng)肌肉穩(wěn)定性的作用低鈣血癥高血癥鈣第三十二頁，共四十三頁。編輯課件鎂的異常(yìcháng)

正常值：0.70—1.10mmol/L功能：神經(jīng)(shénjīng)活動的控制、神經(jīng)(shénjīng)肌肉興奮性傳遞、肌收縮、心臟激動性鎂缺乏鎂過多第三十三頁，共四十三頁。編輯課件磷的異常(yìcháng)正常值：0.9—1.62mmol/L低磷血癥高磷血癥第三十四頁，共四十三頁。編輯課件酸堿平衡(pínghéng)的失調(diào)PH值：7.35~7.45代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、混合性酸堿紊亂pH、HCO3-、PaCO2是反映機體(jītǐ)酸堿平衡的三大基本要素第三十五頁，共四十三頁。編輯課件代謝性酸中毒病因：酸過多、堿丟失(diūsī)過多、腎功能不全代償機制：肺和腎臟臨床表現(xiàn)：呼吸深而快，有酮味診斷：病史+臨床表現(xiàn)+血氣分析治療：去除病因、HCO3-<15mmol/L輸液同時用酌量堿劑第三十六頁，共四十三頁。編輯課件代謝性堿中毒病因：酸丟失多、堿攝入多、缺鉀、利尿劑的作用代償機制：肺、腎臨床表現(xiàn)：呼吸(hūxī)淺慢、精神神經(jīng)異常血氣分析：代償期和失代償期治療：解除病因，輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，糾正低鉀、酌情使用鹽酸第三十七頁，共四十三頁。編輯課件呼吸(hūxī)性酸中毒病因：醫(yī)源性、肺損傷、慢性阻塞性肺部疾病抵償機制(jīzhì)：肺、腎臨床表現(xiàn)：呼吸系