危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)

危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)

廈門大學(xué)(shàméndàxué)附屬中山醫(yī)院GICU謝久東第一頁，共五十二頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的定議

通過口服或管飼等方式經(jīng)腸道提供代謝所需要的能量及營養(yǎng)物質(zhì)。EN改善和維持營養(yǎng)代謝最符合(fúhé)生理，最經(jīng)濟的方式，只胃腸道功能允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)第二頁，共五十二頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑的特性熱量密度：熱量密度決定熱量攝入，與其他營養(yǎng)素亦有關(guān)，與制劑水分含成反比。熱量來源主要為碳水化合物和脂肪。蛋白質(zhì)：來源包括(bāokuò)整蛋白、蛋白水解物和氨基酸，以整蛋白為氮源的制劑適用于胃腸道功能正常的病人。高氮制劑的蛋白質(zhì)熱量大于20%（22—24%），標(biāo)準(zhǔn)制劑的蛋白質(zhì)熱量低于20%第三頁，共五十二頁。編輯課件脂肪(zhīfáng)：來源包括長鏈脂肪(zhīfáng)酸（LCT）或中鏈脂肪(zhīfáng)酸（MCT）或LCT+MCT混合物。吸收不良或有LCT代謝異常的病人以MCT或LCT+MCT混合物供熱為宜。第四頁，共五十二頁。編輯課件碳水化合物：是主要的能量來源，通常(tōngcháng)采用低滲的淀粉、糊精，乳糖不耐受者應(yīng)避免選用含乳糖的制劑電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量應(yīng)每日供給。多數(shù)完全腸內(nèi)制劑每提供2000kcal熱量的溶液所含維生素可達到每日需要量。當(dāng)病人有維生素缺乏或需要量增加，或電解質(zhì)不平衡，或微量無素不足時，應(yīng)另行補充。第五頁，共五十二頁。編輯課件膳食纖維：膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑包括兩類：添加水果及蔬菜泥的勻漿制劑和含大豆(dàdòu)多糖纖維的非要素制劑，這對于長期接受腸內(nèi)營養(yǎng)而易便秘者是重要的。要素制劑為無渣制劑，長期使用要素制劑應(yīng)考慮補充膳食纖維。第六頁，共五十二頁。編輯課件滲透濃度及酸堿度（PH值）選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時，應(yīng)考慮其滲透濃度及酸堿度（PH值）。當(dāng)滲透濃度進入腸道時，胃腸道將分泌大量的水以稀釋溶液濃度，腸道蠕動加快，病人可以出現(xiàn)腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。腸內(nèi)營養(yǎng)液大多呈微酸性(suānxìnɡ)至中性，PH值范圍為4-7。若低于3.5，可延緩胃排空及降低胃蠕動。第七頁，共五十二頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)配方的種類及選擇配方種類：根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的組成，可將其分為要素制劑、非要素制劑、組件制劑和特殊治療(zhìliáo)用制劑四類第八頁，共五十二頁。編輯課件要素(yàosù)制劑要素制劑又稱要素飲食，由人工制成，包含自然食物中各種營養(yǎng)素，它是單體物質(zhì)（要素形式）--氨基酸（或蛋白質(zhì)水解物質(zhì)）葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物，并經(jīng)胃腸道供給。它既能為人體提供必需的熱量及營養(yǎng)素，又無需消化可直接或接近直接吸收和利用(lìyòng)。組成：氮源：氨基酸、蛋白質(zhì)完全水解物或蛋白質(zhì)部分水解物提供。第九頁，共五十二頁。編輯課件脂肪：由紅花油、葵花籽油、玉米油、大豆油和花生油提供。糖類：葡萄糖、雙糖(shuānɡtánɡ)、葡萄糖低聚糖或糊精維生素和礦物質(zhì)第十頁，共五十二頁。編輯課件要素制劑(zhìjì)的特點營養(yǎng)全面無需消化可直接或接近直接吸收和利用成分明確不含渣或殘渣極少不含乳糖(rǔtánɡ)可口性差第十一頁，共五十二頁。編輯課件非要素(yàosù)制劑非要素制劑：以整蛋白或蛋白質(zhì)游離(yóulí)物為氮源，滲透濃度接近等滲（300-450mOsm/L),口感好，適于口服，亦可管飼。具有使用方便、病人耐受性好的優(yōu)點。適用于胃腸功能較好的患者第十二頁，共五十二頁。編輯課件勻漿制劑：采用天然食物（肉、蛋、奶、油、淀粉、蔬菜、水果等），經(jīng)搗碎器搗碎并攪拌后制成。其分必需經(jīng)腸胃消化后才能被人體吸收和利用，且殘渣量較大，故適用于胃腸功能正常的病人。由于固體成分易于沉降及粘度較高，使用(shǐyòng)時宜采用口徑較大的輸注管第十三頁，共五十二頁。編輯課件整蛋白配方的非要素制劑：這類制劑按人體需要營養(yǎng)物質(zhì)的比例制成液體或粉劑，其中的蛋白質(zhì)并非經(jīng)預(yù)先水解消化，仍是完整的蛋白質(zhì)如大豆蛋白、酪蛋白。添加的營養(yǎng)要素較全面，使用方便，適合(shìhé)于胃腸功能完好的危重病人，或逐漸康復(fù)的病人，補充口服量不足。有不同的配方制劑，如含牛奶的配方、不含乳糖的配方，含膳食纖維配方等制劑，根不同情況酌情選用。第十四頁，共五十二頁。編輯課件組件(zǔjiàn)制劑營養(yǎng)素組件是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。它可以對其他腸內(nèi)制劑進行補充或強化，以補充其他腸內(nèi)制劑在適應(yīng)個體差異方面不足；亦可采用(cǎiyòng)兩種或兩種以上的組件制成組件配方，以適合病的特殊需要。組件制劑主要包括蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素、和礦物質(zhì)組件，以供選擇。第十五頁，共五十二頁。編輯課件特殊應(yīng)用(yìngyòng)制劑為特殊病人(bìngrén)專門提供的制劑，如嬰兒應(yīng)用制劑、肝功能衰竭用制劑、腎功能用制劑、肺疾病患者用制劑、創(chuàng)傷用制劑。第十六頁，共五十二頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)配方的選擇選擇因素：評定病人的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)需要量；根據(jù)病人的消化吸收能力和可能的吸收部位(bùwèi)，確定腸內(nèi)營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的組成考慮EN喂養(yǎng)途徑，直接輸入小腸的營養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲配方病人是否對某些食品過敏或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)配方種類第十七頁，共五十二頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入(shūrù)途徑鼻胃插管喂養(yǎng)途徑：適用于胃腸道完整、代謝需要量增加以及昏迷病人的短期應(yīng)用(yìngyòng)。缺點是有反流與吸入氣管的危險。鼻十二指腸/鼻空腸置管或空腸造口途徑。其優(yōu)點不易產(chǎn)生反流誤吸，適合于需較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的病人。第十八頁，共五十二頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的投給方法有口服和管飼管飼可分為：一次投給：將配制的或即用的腸內(nèi)營養(yǎng)液置于注射器中，于5-10min骨緩慢注入鼻胃喂養(yǎng)管內(nèi)，每次300ml左右，每日6-8次。有的病人初期不易耐受，常發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉和腹痛。但長期應(yīng)用(yìngyòng)后，可逐漸適應(yīng)。第十九頁，共五十二頁。編輯課件間歇重力滴注：將腸內(nèi)營養(yǎng)液置于塑料袋或其他容器中，經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管緩慢滴注，每次250-500ml，每日4-6次，速度約30ml/min。如感不適，可減低速率。多數(shù)病人可耐受這種喂養(yǎng)。這種方法較為常用，病人有較多的下床活動時間及類似(lèisì)于正常腸內(nèi)營養(yǎng)的餐次。第二十頁，共五十二頁。編輯課件連續(xù)輸注：與間歇重力滴注的裝置相同，通過重力滴注或輸注泵連續(xù)16-24輸注。適用(shìyòng)于危重癥十二指腸或空腸近端喂養(yǎng)的病人。注入的體積、速度和濃度應(yīng)隨病人的耐受情況調(diào)整，一般需要3-4天啟動期。在開始腸內(nèi)營養(yǎng)以前，如接受PN兩周以上，該啟動期更應(yīng)延長。在啟動期內(nèi)，不足的營養(yǎng)素由靜脈補足。第二十一頁，共五十二頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥主要包括(bāokuò)胃腸道、機械性、感染性及代謝性并發(fā)癥四個方面第二十二頁，共五十二頁。編輯課件胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等；這與營養(yǎng)制劑選擇不恰當(dāng)，或輸注濃度與速度不當(dāng)(bùdānɡ)有關(guān)。這在危重病人行腸內(nèi)營養(yǎng)開始階段時較易發(fā)生，特別是當(dāng)病人存在腹腔及全身感染時，腸吸收與運動功能往往較差，此外，在營養(yǎng)液滲透濃度較高、滴注速度過快、溫度較低或被細菌污染時均可發(fā)生第二十三頁，共五十二頁。編輯課件機械性并發(fā)癥包括導(dǎo)管(dǎoguǎn)過粗、材料過硬等造成鼻咽喉部及胃腸粘膜損傷、營養(yǎng)管堵塞及導(dǎo)管(dǎoguǎn)異位等第二十四頁，共五十二頁。編輯課件感染性并發(fā)癥有腸內(nèi)營養(yǎng)制劑封裝前的污染，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在稀釋(xīshì)、混合配制及放置時被細菌污染，或者因為反流誤吸引起吸入性肺炎第二十五頁，共五十二頁。編輯課件代謝性并發(fā)癥包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。這對于危重病人、老年病人、糖尿病病人、意識障礙病人或小兒則有可能發(fā)生，但發(fā)生率較腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥明顯(míngxiǎn)要低，且較易控制與治療。第二十六頁，共五十二頁。編輯課件代謝(dàixiè)特點高代謝由于創(chuàng)傷、感染、出血、缺氧等應(yīng)激反應(yīng)，致機體處于一種高代謝狀態(tài)（高代謝是指BEE在正常值的110％以上），增加對蛋白質(zhì)、脂肪、水等營養(yǎng)素的需求。高血糖現(xiàn)象血糖升高是應(yīng)激后的主要表現(xiàn)之一，傷后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，可持續(xù)(chíxù)數(shù)日。主要與機體腎上腺素、糖皮質(zhì)激素增加有關(guān)。第二十七頁，共五十二頁。編輯課件負氮平衡

在創(chuàng)傷、感染情況下，機體呈現(xiàn)負氮平衡狀態(tài)，一方面組織蛋白質(zhì)尤其是骨骼肌蛋白質(zhì)分解(fēnjiě)增加，另一方面蛋白質(zhì)由外周組織向重要內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)蛋白質(zhì)重新分布現(xiàn)象，主要供給肝臟合成急性期蛋白、糖異生等。氨基酸比例改變血漿氨基酸水平顯著降低，其中賴氨酸降低，可能是蛋白質(zhì)合成的一個限制性氨基酸。支鏈氨基酸（BCAA）降低，主要是創(chuàng)傷/感染后BCAA在肌肉組織中分解加速，在為肌肉提供能量的同時，其分解的氨基大量用于Gln的合成。第二十八頁，共五十二頁。編輯課件苯丙氨酸/酪氨酸（Phe/Tyr）比值增加,Phe在肝臟中轉(zhuǎn)化成Tyr，在應(yīng)激狀態(tài)下，肝Phe羥化酶活性降低，導(dǎo)致(dǎozhì)Tyr合成減少，可作為分解代謝的指標(biāo)。但3－甲基組氨酸（3－MHis）作為衡量肌肉蛋白質(zhì)分解率的指標(biāo)更準(zhǔn)確。因其是肌肉蛋白分解產(chǎn)物，在尿中排泄，不能被再利用。谷氨酰胺（Gln）降低（24小時后）。第二十九頁，共五十二頁。編輯課件脂肪分解機體的脂質(zhì)主要分為組織脂質(zhì)和貯存脂質(zhì)兩大部分，組織脂質(zhì)主要是類脂質(zhì)，包括膽固醇、磷脂，是組織細胞的組成成分，在饑餓等條件下不減少，不能成為能源。貯存脂質(zhì)主要是中性脂肪，是能量的主要來源之一。應(yīng)激狀態(tài)下，機體糖原數(shù)小時耗盡(hàojìn)，脂肪被動員功能，通常，約30％的熱量由脂肪提供，在創(chuàng)傷、感染下，即使供給足量的糖，仍有25％的二氧化碳來自脂肪的氧化。第三十頁，共五十二頁。編輯課件營養(yǎng)(yíngyǎng)需求能量（非蛋白熱能<30－35kcal/kg·d）能量需要=BEE×活動系數(shù)(xìshù)×體溫系數(shù)(xìshù)×應(yīng)激系數(shù)(xìshù)BEE多采用Harris-Benedict公式：男性BEE＝66.4730＋13.751W＋5.0033H－6.7550A女性BEE＝655.0955＋9.463W＋1.8496H－4.6756A第三十一頁，共五十二頁。編輯課件活動(huódòng)系數(shù)臥床1.2；輕度活動1.3；中度活動1.5；恢復(fù)期1.75以上；體溫系數(shù)38℃取1.1；39℃取1.2；40℃取1.3；應(yīng)激系數(shù)無并發(fā)癥1.0；術(shù)后1.1；腫瘤1.1；膿毒血癥1.3；腹膜炎1.4；第三十二頁，共五十二頁。編輯課件理論計算要高于實際需要量10－15％（代謝車）對于應(yīng)激期患者一般從20－25kcal/d開始給予，為“允許的攝入不足”（permissiveunderfeeding）,這是因為在熱量供給量（30－35kcal/kg）時，常常出現(xiàn)顯著的高葡萄糖血癥，這跟系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)中的中央型和周圍型胰島素拮抗有關(guān)。一方面糖異生增加(zēngjiā)，胰島素拮抗導(dǎo)致抑制肝產(chǎn)生葡萄糖的能力下降，而腎上腺素、皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素等增加(zēngjiā)糖異生；另一方面作為葡萄糖攝取代謝能源的主要場所——肌肉，由于周圍胰島素抵抗導(dǎo)致對葡萄糖攝取能力減低；第三十三頁，共五十二頁。編輯課件蛋白質(zhì)非蛋白熱能：氮＝100～150kcal︰1g大量研究表明，企圖增加體內(nèi)蛋白質(zhì)含量是極其困難的。Streat等研究表明，對膿毒血癥患者每日給予2716kcal和141g氨基酸，結(jié)果(jiēguǒ)10天后患者平均體重下降6.2kg，盡管脂肪增加了2.2kg。但機體蛋白質(zhì)喪失1.5kg。表明在分解代謝期強化營養(yǎng)支持并不能阻止機體蛋白質(zhì)的大量喪失。營養(yǎng)支持的目的是補充機體蛋白質(zhì)，減緩機體蛋白的喪失。第三十四頁，共五十二頁。編輯課件碳水化物和脂肪二者主要供給能量，糖脂比最好在6：4，也有建議(jiànyì)2：1或1：1，因人而異。第三十五頁，共五十二頁。編輯課件營養(yǎng)(yíngyǎng)支持方法當(dāng)你決定給予NS，主要看胃腸功能和支持時間。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）與腸外營養(yǎng)（PN）適應(yīng)癥腸外營養(yǎng)胃腸道梗阻重癥急性胰腺炎胃腸道吸收(xīshōu)障礙嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)第三十六頁，共五十二頁。編輯課件營養(yǎng)(yíngyǎng)支持途徑口服法胃內(nèi)管飼法（胃管、十二指腸管）一次投給間歇重力滴注連續(xù)滴注腸內(nèi)管飼法原則上適應(yīng)于一切(yīqiè)具備腸內(nèi)營養(yǎng)指征的病人，但在臨床上主要用于胃內(nèi)喂養(yǎng)有誤吸危險及胃排空不佳者，第三十七頁，共五十二頁。編輯課件胃腸耐受性的監(jiān)測(jiāncè)

注意患者胃腸情況監(jiān)測胃殘留量第三十八頁，共五十二頁。編輯課件EN并發(fā)癥機械性并發(fā)癥誤吸和吸入性肺炎是腸內(nèi)營養(yǎng)常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻報告吸入性肺炎發(fā)生率為2％－95％（誤吸診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)不一致）。誤吸一旦發(fā)生，死亡率很高。病人吸入營養(yǎng)液后，其反應(yīng)取決于吸入的營養(yǎng)液性質(zhì)和量。第三十九頁，共五十二頁。編輯課件大量誤吸：數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生急性肺水腫，6－8h后胸片可見肺下葉呈絨毛狀浸潤(jìnrùn)中量誤吸：24h后才可能有臨床表現(xiàn)，呼吸道損害進行性加重，少量誤吸：不易發(fā)現(xiàn)，有時可表現(xiàn)發(fā)熱、肺不張及支氣管炎。第四十頁，共五十二頁。編輯課件誤吸診斷1、突發(fā)肺水腫，經(jīng)喂養(yǎng)管抽吸，測胃殘留量較多或之前病人有惡心、嘔吐發(fā)生。2、行腸內(nèi)營養(yǎng)時，病人突然(tūrán)發(fā)熱，胸片提示肺內(nèi)有不明原因的浸潤病灶。3、向營養(yǎng)液加入美藍或向舌表面滴少量美藍，觀察病人痰中有無美藍存在。第四十一頁，共五十二頁。編輯課件膳食固化體外試驗發(fā)現(xiàn)含有酪蛋白的膳食在PH<5時均可發(fā)生固化。可引起消化道梗阻，可加胃蛋白酶和胰蛋白酶使之液化，可加用抑酸藥。喂養(yǎng)管堵塞膳食殘渣、粉碎(fěnsuì)不全的藥片、藥物和膳食不相容造成混合液凝固（酸性藥片和含整蛋白膳食）。喂養(yǎng)管周圍瘺或感染、脫出等第四十二頁，共五十二頁。編輯課件胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉（傾倒(qīngdǎo)綜合征）、腹脹、便秘腸粘膜萎縮、壞死代謝性并發(fā)癥高糖血癥：高熱卡糖、糖尿病、高代謝、皮質(zhì)激素治療期間高滲性高糖血癥非酮癥昏迷低糖血癥高碳酸血癥電解質(zhì)紊亂再進食綜合癥等第四十三頁，共五十二頁。編輯課件腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)靜脈炎氣胸、血胸、皮下血氣腫等高血糖肝膽系統(tǒng)異常腸屏障受損等第四十四頁，共五十二頁。編輯課件呼吸衰竭病人(bìngrén)營養(yǎng)目的減輕呼吸負荷，減少(jiǎnshǎo)蛋白組織分解。營養(yǎng)原則

低糖糖脂比可達1：1高蛋白1.2－1.5g/kg.d高維生素維生素A1500ug維生素C100mg礦物質(zhì)鈣1000mg、鐵、銅、硒第四十五頁，共五十二頁。編輯課件高脂肪靜脈滴注脂肪乳也可以對肺部氣體交換產(chǎn)生一定影響，正常人靜脈應(yīng)用脂肪乳后，在靜息(jìnɡxī)狀態(tài)和較大運動量的情況下，常伴有肺彌散容量的下降。這種效應(yīng)可能影響機體的氧合作用并加重病情，故在使用中許注意靜脈滴注的速度。靜脈滴注脂肪乳加重低氧血癥的機制，可能與肺前列腺素調(diào)節(jié)水平有關(guān)。但總體來說，脂肪乳靜脈輸注對氣體交換的影響相當(dāng)輕微，一般無明顯臨床意義，如果以緩慢的速度注入（4－8小時）則可消除這種影響?？诜蚪?jīng)胃腸道應(yīng)用脂肪溶劑對氣體交換無影響。第四十六頁，共五十二頁。編輯課件心力衰竭(xīnlìshuāijié)營養(yǎng)原則(yuánzé)

低能量、低脂、低膽固醇、限鹽飲食緩慢輸注第四十七頁，共五十二頁。編輯課件腎臟(shènzàng)衰竭營養(yǎng)原則(yuánzé)低蛋白高熱能飲食限鈉、鉀、磷，補鈣、鐵高維生素第四十八頁，共五十二頁。編輯課件能量：每日在35kcal/kg以上，氮熱比應(yīng)達到1g:(300-450)kcal。熱能來源為脂肪和糖，供熱比為1：1低蛋白加必需氨基酸療法