圍手術(shù)期的補液處理.x

圍手術(shù)(shǒushù)期的補液處理13碩張智勉第一頁，共四十七頁。編輯課件幾個(jǐɡè)基本概念膠體(jiāotǐ)滲透壓晶體滲透壓張力補液量的估計監(jiān)測的指標(biāo)（CVP/BP/HR/患者的臨床表現(xiàn)）檢驗指標(biāo)（HB/Na/Cl/K）第二頁，共四十七頁。編輯課件幾個(jǐɡè)基本原則先晶體(jīngtǐ)后膠體先鹽水后糖水第三頁，共四十七頁。編輯課件臨床案例(ànlì)的個人分析第四頁，共四十七頁。編輯課件細胞內(nèi)液和細胞外液細胞內(nèi)液是存在于細胞內(nèi)的液體，而細胞外液是存在于細胞之外的液體。細胞外液包括存在于血管內(nèi)的血液，及存在于血管外的組織細胞間的組織液，同時還包括一些特殊(tèshū)的分泌液,如腦脊液、關(guān)節(jié)液、及胃腸分泌液等。體液(tǐyè)類型第五頁，共四十七頁。編輯課件體液(tǐyè)轉(zhuǎn)移體內(nèi)(tǐnèi)vs體外血管內(nèi)vs血管外細胞內(nèi)vs細胞外第六頁，共四十七頁。編輯課件體液(tǐyè)轉(zhuǎn)運血管內(nèi)外之間的轉(zhuǎn)化是這樣的：晶體液可以自由進出血管的，而膠體是由大分子物質(zhì)組成(zǔchénɡ)的不能通過血管壁的，故只能留在血管內(nèi)，這樣血管內(nèi)比血管外多了一個膠體液，血管內(nèi)的膠體物質(zhì)主要是血管內(nèi)的白蛋白。組織液和血管內(nèi)的晶體滲透壓是相等的，所不同的是血管內(nèi)存在膠體滲透壓。這種膠體滲透壓的存在正是血壓高于組織液壓的原因。所以要想使液體在血管內(nèi)外之間發(fā)生流動及轉(zhuǎn)移，調(diào)節(jié)膠體滲透壓是一個重要的方式，第七頁，共四十七頁。編輯課件膠體(jiāotǐ)的作用----血壓當(dāng)然這也是提升血壓的一個重要方式。機制是這樣的：當(dāng)血管內(nèi)的膠體物質(zhì)增多時-------血管內(nèi)的膠體滲透壓升高---------組織間的晶體液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到達高滲區(qū)---------血管內(nèi)的總滲透壓下降-------最后血管內(nèi)外液體達到一個新的平衡(pínghéng)-------血管內(nèi)的液體增多-------在有限的空間內(nèi)血管壁壓力提升-------血壓升高。第八頁，共四十七頁。編輯課件從以上可以看出晶體與膠體的作用是不同的，晶體液的作用是調(diào)節(jié)組織細胞內(nèi)外的液體平衡的，而膠體液的作用是調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的液體平衡的。同時血管內(nèi)的液體攜帶營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣透過血管壁到達組織液，到達組織液的營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣等在通過各種方式傳遞到組織細胞。我們必須明白一切液體存在(cúnzài)及流動都是為組織細胞的存活而服務(wù)的，所以我們決不能把我們的目光僅僅聚焦在血管內(nèi)的液體上，而把維持血壓的正常作為我們臨床醫(yī)生的唯一目的。第九頁，共四十七頁。編輯課件（一）水的代謝(dàixiè)人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外。1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g，每15mL尿能排出1g固體廢物。2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱(fārè)，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的3—5倍。第十頁，共四十七頁。編輯課件以上通過各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗(chūhàn)除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000—2500mL。這些水份主要來自飲水1000—1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份(內(nèi)生水)約200—400mL。一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。第十一頁，共四十七頁。編輯課件有些器官是必須(bìxū)由葡萄糖提供能量的，如：神經(jīng)細胞和紅細胞，每天消耗的糖原約100—150g。第十二頁，共四十七頁。編輯課件補糖的原因(yuányīn)手術(shù)較大的情況下術(shù)前給點糖，進行適量的糖原儲備是必要的，還有在下午進行的手術(shù)也有必要進行糖原儲備的，因為在下午進行手術(shù)禁食的時間很長的，所以糖原消耗較多的，同時許多麻醉師又不愿意在術(shù)中進行補糖，這樣就加重了患者糖異生的程度，產(chǎn)生(chǎnshēng)了許多有害物質(zhì)增加了機體的負擔(dān)，對病情不利的。正常人體內(nèi)成人糖原儲備約300-----400克糖尿病的患者糖原儲備更低，所以不論是在上下午手術(shù)都應(yīng)該進行補糖的，補糖時一定要在糖液中加胰島素，至于補糖的量的問題，可適當(dāng)掌握，但重病患者進食不佳可使糖原消耗無幾了。加之手術(shù)時間較長，所以補糖就必要了。第十三頁，共四十七頁。編輯課件補糖的注意(zhùyì)4—5g糖可加1個單位的胰島素，這樣就既增加(zēngjiā)了糖原儲備，又不引起血糖過高。增加(zēngjiā)了手術(shù)的安全性。500ml10%的葡萄糖含50克的糖，必要時為增加補糖效率可適當(dāng)加入50%的葡萄糖，但不可使糖的濃度過高，應(yīng)控制在20%以下為好。第十四頁，共四十七頁。編輯課件.補液就是(jiùshì)輸鹽水或葡萄糖就行了？這是很普遍的問題。補液的液體包括(bāokuò)晶體和膠體液。而晶體液又分鹽和糖。第十五頁，共四十七頁。編輯課件適當(dāng)(shìdàng)的膠體？如果你全用晶體液，是不是（在術(shù)中出血膠體物質(zhì)(wùzhì)白蛋白減少）血管內(nèi)的膠體滲透壓減小，并和組織液的晶體滲透壓的壓差減小。液體在血管內(nèi)不能有效的長時間的被保留，血壓不能很好的維持，同時輸?shù)囊后w過多的話，大量的液體流向組織而不能保留于血管內(nèi)，可引起各種組織水腫。腦組織的水腫就很危險的。所以必須要補適當(dāng)?shù)哪z體。第十六頁，共四十七頁。編輯課件膠體(jiāotǐ)的用處作用就是把一部分的晶體從組織中吸引到血管內(nèi)，這樣就可以：維持血壓維持血管的張力維持血管內(nèi)外液體的平衡，組織就不會發(fā)生(fāshēng)水腫。第十七頁，共四十七頁。編輯課件什么(shénme)東西過了不好但過多的補膠體液也是不行的，因為這樣就把大量的水從組織內(nèi)吸引到血管內(nèi)，而組織中就缺水了，同時血壓(xuèyā)也可升高。但組織灌注必然發(fā)生了障礙的。故晶膠應(yīng)該是成比例的。第十八頁，共四十七頁。編輯課件合適(héshì)就好晶膠應(yīng)該是成比例的。比例是多少合適，要視情況而定。主要看組織內(nèi)缺水還是血管內(nèi)缺水，血管內(nèi)缺水就要提高膠體(jiāotǐ)的比例，組織內(nèi)缺水就要提高晶體比。一般晶膠比：2—4：1的。第十九頁，共四十七頁。編輯課件第二十頁，共四十七頁。編輯課件第二十一頁，共四十七頁。編輯課件組織(zǔzhī)之間水多了也不能說明組織(zǔzhī)細胞內(nèi)就不缺水了？細胞(xìbāo)內(nèi)外的水流動是取決于細胞(xìbāo)外液的晶體滲透壓的。晶體滲透壓高了，細胞內(nèi)液就向細胞外流動，即使是細胞內(nèi)也缺水。相反細胞外液的滲透低了，細胞外液就向細胞內(nèi)相對較高的滲透壓區(qū)流動的，即使細胞內(nèi)不缺水。第二十二頁，共四十七頁。編輯課件那么怎樣調(diào)節(jié)(tiáojié)細胞外液的晶體滲透壓呢？晶體滲透壓是金屬離子形成的，主要是鈉和鉀離子(細胞外主要是鈉，細胞內(nèi)主要是鉀)，故我們一般用氯化鈉液來進行輸液的。0.9%的氯化鈉是等滲，就是和細胞內(nèi)的滲透壓相等的。而葡萄糖的滲透壓開始(kāishǐ)是高滲的，但到達人體后很快葡萄糖就分解了，也就變成無滲的液體了，這樣就用葡萄糖來降低細胞外液的滲透壓的。第二十三頁，共四十七頁。編輯課件有差別(chābié)，水才有動力大家一定清楚這樣的一個事實，就是只有當(dāng)細胞內(nèi)外的滲透壓存在壓差時，組織細胞內(nèi)外才有水流動的，否則是不存在的，即使是細胞內(nèi)外等滲的情況也不存在水流動轉(zhuǎn)移的。這就解釋了輸注葡萄糖的重要性，只有輸注葡萄糖才能使細胞外也就是組織(zǔzhī)間液的滲透壓下降，只有細胞間液的滲透壓下降了才能使水從細胞外轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)的，也就才能補充細胞內(nèi)的缺水情況。第二十四頁，共四十七頁。編輯課件張力(zhānglì)等張溶液是指溶液中電解質(zhì)所造成的滲透壓與血漿相等，能使懸浮于其中的紅細胞保持正常體積和形狀.所謂“張力(zhānglì)”實際是指溶液中不能透過細胞膜的顆粒所造成的滲透壓。例如NaCI不能自由透過細胞膜，所以0.9%NaCI既是等滲溶液,也是等張溶液；但如尿素，因為它是能自由通過細胞膜的，1.9%尿素溶液雖然與血漿等滲，但紅細胞置入其中后立即溶血。所以不是等張溶液。另外，5%葡萄糖雖然也是等滲的，但是輸入體內(nèi)的葡萄糖被迅速氧化，并共給能量或者轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃瓋Υ妫芸熳優(yōu)闊o張力，不能維持滲透壓，因此在輸液時被視為無張溶液，用于補充水分和部分熱量。第二十五頁，共四十七頁。編輯課件補水是因為缺水，所以(suǒyǐ)一定要低張力液體如果是高滲性脫水就必須配置(pèizhì)低張力液（一般是1/3張力液）如果是低滲性脫水就必須配置高張力液(2/3張力液)如果是等滲性脫水就配置等張力液（一般是1/2張力液）第二十六頁，共四十七頁。編輯課件第二十七頁，共四十七頁。編輯課件補液量的估計(gūjì)第二十八頁，共四十七頁。編輯課件第二十九頁，共四十七頁。編輯課件第三十頁，共四十七頁。編輯課件為什么要“先鹽后糖”在不知是那種缺水的情況下原則就補充等滲的鹽水，機制(jīzhì)是這樣的：當(dāng)?shù)蜐B性脫水時細胞外的細胞間液體滲透壓減低細胞內(nèi)的水外移，輸?shù)葷B鹽水后就能和細胞外液低滲液發(fā)生中和，也就提高了細胞外液的滲透壓，即使是提高不到正常。當(dāng)細胞外液是高滲時，等滲鹽水就可降低細胞外的滲透壓，相反地事情就發(fā)生了。所以從這個角度上說，輸液原則先鹽后糖就是這個道理。因為你先輸糖可能降低細胞外液本已很低的晶體滲透壓，有進一步發(fā)生細胞外水內(nèi)移的可能，從而加重組織細胞水腫。而發(fā)生危險（這種急性的水異常轉(zhuǎn)移是很容易發(fā)生意外的）。第三十一頁，共四十七頁。編輯課件為什么“先晶后膠體(jiāotǐ)”其機制是這樣(zhèyàng)的：脫水時說的是組織細胞的，而不是血管，你如果先輸注膠體，膠體不能流出血管的，也就提高了血管內(nèi)的膠體滲透壓，------提高了血管內(nèi)的總滲透壓-------血管外組織之間的水就流向血管從而也就間接地提高了組之間的滲透壓，細胞內(nèi)的水發(fā)生了水外移，不但不能糾正脫水，相反還發(fā)生進一步的脫水。同時膠體液的粘滯系數(shù)很高的，在血液粘稠的情況下，先用膠體容易發(fā)生血管栓塞的情況的。第三十二頁，共四十七頁。編輯課件大量的補給液體，很容易出現(xiàn)(chūxiàn)低鉀。但骨科的病人一般術(shù)后第一天可不補鉀的，原因是創(chuàng)傷較大有大量的細胞破壞，可釋放血鉀。還有的輸入庫存血也可提升血鉀的。但到了第二天就得注意補鉀了，應(yīng)常規(guī)復(fù)查血離子的。補鉀的原則是見尿補鉀、濃度不能大于千分之三，速度不能過快。(當(dāng)然能吃飯的話盡量口服的有的時候還應(yīng)適量的補鈣的，相對鉀鈉來較次要。第三十三頁，共四十七頁。編輯課件生理性缺水(quēshuǐ)的特點在正常情況下皮膚出汗，尿液及肺部的不感蒸發(fā)等都是存在的，但這部分是計算在生理需要量里的，這也是生理需要量補液的來源（一般是2000ml）我們可以看出生理丟失量都是低滲液或者干脆(gāncuì)是純水。所以正常情況的每一天包括我們在內(nèi)的每一個個體都是在高滲性脫水的。只不過是我們每一天都在喝水，從而緩解了由于高滲性脫水而產(chǎn)生的口渴感。第三十四頁，共四十七頁。編輯課件骨科病人缺水(quēshuǐ)的特點骨科手術(shù)的患者一般存在這樣的丟失體液的問題，一是出血及組織液的滲出，這當(dāng)然是等滲的體液丟失；二是由于切口的長時間的暴露導(dǎo)致的水分的揮發(fā)，這種改變當(dāng)然就是導(dǎo)致體液出現(xiàn)高滲性改變，三是全麻下由于氣管通氣導(dǎo)致的肺部不感蒸發(fā)加速，水分的丟失，也是出現(xiàn)高滲性的改變的。而體液補給(bǔjǐ)的唯一來源就是麻醉師的術(shù)中輸液。總體來說術(shù)中的體液的丟失的性質(zhì)是高滲性的，這真是許多術(shù)后液體未補足的患者出現(xiàn)術(shù)后較明顯的口渴的原因所在。故術(shù)后總的補液原則應(yīng)該是補給低張力或等張力液。而且補給總量應(yīng)比可見的失液量要多很多，原因是有不感蒸發(fā)加速及切口內(nèi)的不感蒸發(fā)的存在。第三十五頁，共四十七頁。編輯課件口渴(kǒukě)是個好指標(biāo)這時你需問一下患者是否有口渴的存在如果(rúguǒ)存在口渴就表示患者體內(nèi)缺水的，不存在口渴就表示體內(nèi)缺水不明顯或不缺水或補水過多了。第三十六頁，共四十七頁。編輯課件有的醫(yī)師擔(dān)心老年人心功能等問題認為不可多補液，盡量少…….這是很錯誤的，因為老年人機體的緩沖能力弱，如果補液不足或不恰當(dāng)更容易出現(xiàn)問題了（如容量不足就血流緩慢，就易發(fā)生栓塞等，容量不足或水電失衡更易發(fā)生心臟的問題的，如容量不足心臟就得加強做功），我們強調(diào)更精確而不是越少越好，把任何人置于一個不正常的內(nèi)環(huán)境下，肯定是不利的，不論你出于什么目的。當(dāng)然心功能我們也不是一點不考略的，而且必須要考慮。一個患者既然已能承受了你的手術(shù)了，沒放到臺上，就說明還有一定的承受能力，一般不至于輸幾瓶液就心衰了，當(dāng)然我們還要采取必要(bìyào)的措施，首先就是精確計算補液量，二是輸液速度要適當(dāng)?shù)穆?，三是盡早進食及口服電解質(zhì)液等，第三十七頁，共四十七頁。編輯課件不要忽略(hūlüè)脈壓差精確計算輸液量必須從麻醉記錄單開始，麻醉記錄單上的記錄較全面的，包括出血量、尿量、輸液量及輸液成分，膠體(jiāotǐ)多少，鹽多少糖多少。你還要必須了解術(shù)后回房時的血壓是多少，血壓包括舒張壓及收縮壓，同時不要忽略了脈壓，血壓偏低往往表示容量不足，在這里要注意一種情況就是收縮壓及舒張壓都在正常范圍，但脈壓差偏大也是表示容量不足的，機制是在容量不足的早期血管收縮性良好在收縮期在良好血管張力的影響下而收縮壓正常，但在舒張期由于血容量的下降，在血管舒張下血壓就偏低了，故壓差就增大了。第三十八頁，共四十七頁。編輯課件輸血(shūxuè)的指標(biāo)大量失血貧血或低蛋白血證重癥感染凝血異常正常人的血液總量約相當(dāng)于體重的7%-8%，或相當(dāng)于每公斤體重70-80ML，其中(qízhōng)血漿量為40-50ML。每立方毫米血液中有400-500萬個紅血球，4000-11000個白血球，15-40萬個血小板。另外，同樣體重的人，瘦者比肥胖人的血量稍多一點，男人比女人的血量要多一些。第三十九頁，共四十七頁。編輯課件。。10%（500ml）：可代償。。10-20%（500-1000ml）：根據(jù)血容量的不足的臨床癥狀選擇，如果只是HR高，體位性低血壓，但HCT常務(wù)改變，科輸晶體，膠體，少量血漿(xuèjiāng)代用品。。。超過20%（1000ml）：處理輸注晶體，膠體，還應(yīng)該輸注RBC。。超過30%：輸全血與RBC各半。。超過50%：出去以上，還要補充血小板/凝血因子第四十頁，共四十七頁。編輯課件衛(wèi)生部2000年輸血(shūxuè)指南建議

Hb>100g/L：不必輸血

Hb<70g/L：應(yīng)考慮輸入濃縮紅細胞

Hb70～100g/L：根據(jù)病人(bìngrén)代償能力、一般情況和器質(zhì)性病變決定

急性大出血(出血量>30%)：可輸入全血

多數(shù)出血情況<1000mk時，只需人工代血漿，以保證充足的攜氧能力第四十一頁，共四十七頁。編輯課件CVP的定義(dìngyì)是指血液經(jīng)上、下腔進入(jìnrù)右心房處的的壓力組成成分：①右心室充盈壓②靜脈內(nèi)壁壓③作用于靜脈外壁的壓力④靜脈毛細血管壓主要反映的是右心室的前負荷和血容量，不反應(yīng)左心功能第四十二頁，共四十七頁。編輯課件

調(diào)零注入壓水管沖管測壓所需用物：CVP刻度尺（cmH2O）、CVP尺固定架、標(biāo)尺(biāochǐ)、三通一個、普通輸液器2副、100ml生理鹽水1瓶第四十三頁，共四十七頁。編輯課件